Soins & Santé «Un guichet unique»

Transcription

1 Soins & Santé «Un guichet unique» Domicile : lieu de soins, avec une offre diversifiée et transversale Juin 2016 Madame Z. CRETENET, Directrice Générale Adjointe Soins & Santé

2 Origine du projet de Guichet Unique 1. Constat Attente des patients (et aidants) qui souhaitent être soignés chez eux DMS trop longues et non justifiées qui perturbent l entrée de patients qui nécessitent le plateau technique hospitalier Forte attente des prescripteurs pour l externalisation des patients Indication des HAD dans les Plateforme Territoriales d appui (PTA) 2. Une solution : un guichet unique qui propose la totalité de l offre de soins à domicile 3. Les atouts de Soins & Santé Soins & Santé, de par son histoire, avait une réelle connaissance de la ville et de ses acteurs (libéraux, réseaux, équipes mobiles, ) Connaissance des parcours patients complexes qui nécessitent une coordination Un projet qui préfigure les plateformes territoriales d appui

3 Mise en œuvre du Guichet Unique L HAD gère des prises en charge de patients complexes et peut également coordonner des parcours plus simples Soins & Santé dispose d une équipe d IDEC de préadmission ( HAD, EMSS, prestation, ) qui est formée à l ensemble des possibilités que le guichet unique peut offrir. Ces IDEC sont en mesure d identifier, en fonction des besoins du patient, des aidants et des prescripteurs la ou les solutions qui vont permettre un retour ou un maintien à domicile veillant à la qualité et la sécurité des soins. Aujourd hui le guichet unique doit s adapter encore plus avec la mise en place de filières courtes qui complèteront les filières traditionnelles actuelles afin de répondre à toutes les situations (du traitement IV à la prise en charge de la fin de vie...). Le processus court permettra la gestion de la phase aigüe du retour à domicile et permettre ainsi d avoir la réactivité que les adresseurs attendent du guichet unique mais en anticipant la mise en place de solutions pérennes.

4 Mise en œuvre du Guichet Unique Les liens entre toutes les entités du guichet unique (HAD, EMSS, SSIAD, ESAD, MAD, AAD, ) permettent de garantir la continuité de prise en charge même en cas de modification de la situation (amélioration ou aggravation) Renforcement d un partenariat déjà existant avec la ville (SESCO, SAMSAH, Réseaux, ) ; permettre un partage d informations et une vison commune du parcours de soins de la personne (vision formalisée, suivi commun des situations avec des outils partagés qui se basent sur une réflexion collégiale et une communication réciproque. Cela devrait permettre, au-delà de l amélioration de la qualité des prises en charge, une meilleur lisibilité par le patient et par les professionnels mais aussi une diminution des coûts. Un important projet est en cours au sein de Soins et Santé concernant l Education thérapeutique avec notamment un projet d appartements de répits. Objectif commun de toutes les entités : ne pas morceler le parcours du patient et son accompagnement

5 Présentation de Soins & Santé Soins & Santé est une association ESPIC (Etablissement de Santé Privé d Intérêt Collectif) Une connaissance du domicile à travers 40 ans d expérience de l Hospitalisation A Domicile Un partenariat fort avec tous les types d établissements sanitaires, sociaux et médicosociaux sur 3 départements (Rhône, Ain et Isère) Une collaboration permanente et enrichissante avec les acteurs de la ville Des prises en charge complexes et techniques qui nécessitent une coordination spécifique jusqu aux soins de maintien à domicile pour s'adapter aux demandes des patients, des familles, des prescripteurs, des libéraux, Un réflexion constante sur la qualité, la gestion des risques, l amélioration continue,

6 La solution du Guichet Unique proposée par Soins & Santé o Accompagner l externalisation des patients des services hospitaliers même si les critères médicaux et de charge en soins ne sont pas réunis pour justifier d un retour à domicile en HAD. o Proposer et organiser des solutions intermédiaires, à travers un guichet unique offrant une EMSS, un SSIAD, une ESAD, une MAD et des liens très fort avec deux structures d auxiliaires de vie sociales. o Simplifier la tâche des soignants hospitaliers, des médecins traitants et de l ensemble des établissements sociaux et médico-sociaux grâce à une offre complète.

7 Soins & Santé Un seul appel pour l externalisation d un patient hospitalisé ou son maintien dans son environnement personnel (Domicile, EHPAD, ESMS)

8 Un processus simple et clair Un numéro unique Une évaluation exhaustive Une réponse rapide Une solution adaptée

9 L Hospitalisation A Domicile L Hospitalisation A Domicile (HAD) est une structure d hospitalisation sans hébergement, soumis aux mêmes obligations que les établissements privés ou publics : permanence, continuité (24h/24 et 7j/7), sécurité et qualité des soins, lutte contre les infections nosocomiales, traitement de la douleur, certification par la Haute Autorité de Santé, 3 ème HAD française par sa taille et son activité (+ de 300 patients/jour) Standard 7 jours/7, 24h/24 Passage IDE de nuit 7jrs/7 Astreinte déplacée de l IDEC Astreinte téléphonique médicale, CDS, IDEC, pharmaceutique et administrative Système d information novateur Pharmacie à Usage Intérieur

10 L équipe Mobile de Soins de Support Depuis 2012, financée par SOINS ET SANTE Aide et soutien aux prises en charge complexes Toutes pathologies graves et évolutives (cancers, insuffisances rénales et cardiaques, polypathologie de la personne âgée, maladies dégénératives ) Prise en charge en lien avec l équipe soignante (hospitalière et libérale), le patient et sa famille Depuis sept 2012 : 477 patients pris en charge 78 malades suivis en moyenne/mois

11 Le Service de Soins Infirmiers A Domicile Prise en charge des personnes âgées de plus de 60 ans dépendantes (76 places) et de moins de 60 ans en situation de handicap (9 places) Intervention à domicile 7j/7 (équipe pluridisciplinaire) Evaluation des besoins et de la dépendance par l ergothérapeute Garde Itinérante de Nuit (GIN) : Intervention 7j/7 d aides-soignantes entre 20h et 7h du matin Astreinte téléphonique infirmière pour les urgences

12 L Equipe Spécialisée Alzheimer à Domicile Depuis 2012 Accompagnement et réhabilitation des personnes atteintes de maladie d Alzheimer Evaluation cognitive comportementale et environnementale au domicile par l ergothérapeute ou la psychomotricienne Mise en place d activités de stimulation et de réhabilitation par les assistantes de soins en gérontologie pour favoriser le maintien à domicile Intervention sur prescription médicale pour une durée de 3 mois environ avec relais en concertation avec les aidants 10 places (pour une file active de 30 personnes) Personnes âgées domiciliées sur Caluire, Villeurbanne, Vaulx en Velin Café partage : soutien à destination des aidants animé par la psychologue de l ESAD

13 Prestation de Santé à Domicile Matériel médical Accompagnement médico-technique et réponse adaptée aux prescriptions Fourniture de matériel médical (location et vente) Evaluation des besoins à domicile

14 Aide A Domicile Une gamme complète de services adaptés aux besoins des usagers (toilette, transferts, déplacements et soins préventifs) 220 AVS en activité sur Lyon

15 Un tableau de suivi en temps réel DEMANDES ADMISSIONS Cliquer ici pour afficher le guide de remplissage Ajouter un patient Tri par NOM Tri par DATE Tri par ETABLISSEMENT Tri par SERVICE ETAT DEMANDE DATE NOM PRENOM PEC SOUHAITEE DEMANDE TRAJECTOIRE PATIENT CONNU ETABLISSEMENT ADRESSEUR SERVICE ADRESSEUR NIVEAU 1 NIVEAU 2 DATE PEC DATE AUTRE ORIENTATION MOTIF DE NON PEC ACTION MISE EN PLACE COMMENTAIRES PEC ok 06/01/2015 ABDELKADER TASSADIT Non Première demande HEH N REA 09/01/2015 Refus 02/01/2015 BEN AOUN RACHID Oui Retour > 1 mois LE_PONTET LE MODERN 06/01/2015 Transfert autre ets PEC ok 28/01/2015 ABDELMALEK ABDERRAHMANE Non Ancien refus CROIX_ROUSSE CHALIER 02/02/2015 PEC ok 17/02/2015 ABDELMALEK ABDERRAHMANE 20/02/2015 Oui Retour < 1 mois CROIX_ROUSSE INFECTIEUX 20/02/2015 PEC ok 06/02/2015 ACOURT ABEL Oui Première demande CHLS SERVE 1 CDC Refus 02/01/2015 GUERINEAU CHRISTIAN Non Retour > 1 mois HPEL CHIRURGIE 09/01/2015 Annulation du service, RAD sans HAD Refus 05/01/2015 CHAVANNE ANNIE 08/01/2015 Oui Première demande CROIX_ROUSSE 4A LM 06/01/2015 Pas de critère suffisant pour l'had Autre (précisions dans commentaires) PATIENT DESORIENTE ET SEUL A DOMICILE - EHPAD? PEC ok 05/05/2015 AILLET JACQUES Oui Première demande ST_JOSEPH_ST_LUC CHIRURGIE_REPARATRICE BF 07/05/2015 Refus 05/01/2015 COLLIN MONIQUE 07/01/2015 Oui Première demande DESGENETTES PNEUMO AM 09/01/2015 Transfert SSR Départ au Val Rosay En cours 06/05/2015 ALIOCHA GIDOGU 11/05/2015 Oui Ancien refus HEH N3 IDEC hors plateforme Refus 05/01/2015 QUAY GILBERTE Oui Première demande CH_VILLEFRANCHE MEDECINE INTERNE LM 06/01/2015 Pas de critère suffisant pour l'had Prestataire Sim Santé RELAI SIM SANTE Refus 06/01/2015 FENTROUCI FATMA 07/01/2015 Oui Première demande HEH D4 AM 16/01/2015 Aggravation PEC ok 13/04/2015 ALLOUCHE RAYMONDE 20/04/2015 Non Première demande MONTGELAS_GIVORS MEDECINE CDC 21/04/2015 VACTHERAPIE Refus 06/01/2015 GOUJAT HENRI 15/01/2015 Oui Première demande ALIX_VAL_D_AZERGUES SSR LM 13/01/2015 Refus de signature de la convention PEC ok 03/02/2015 ANNAD ABDELMAJID Non EMSS ST JOSEPH ST LUC REANIMATION BF 13/02/2015 Refus 06/01/2015 TISSOT EDMOND 07/01/2015 Oui Première demande TONKIN ORTHOPEDIE Plateforme 07/01/2015 Transfert SSR PEC ok 16/02/2015 APPRIN HELENE 20/02/2015 Oui Retour > 1 mois CHPO_BOURGOIN UNITE DE SEMAINE 20/02/2015 un séjour en 2013 PEC ok 23/01/2015 ARAR MOHAMED Non Première demande CLINIQ PORTES DU SUD PNEUMO MJ 29/01/2015 PEC ok 27/02/2015 ARBAN SABINE 09/03/2015 Oui Première demande CHLS SSR GERIATRIE CDC 20/03/2015 Données du tableau de suivi : - Etat de la demande - Service - Date de la demande - Niveau de la demande - Nom Prénom du patient - Date de PEC - Date d admission souhaitée - Date autre orientation - Demande trajectoire - Motif autre orientation - Patient connu - Action mise en place - Etablissement

16 Evaluation et retours d informations : un suivi annuel global

17 Evaluation et retours d informations : un suivi annuel global détaillé par établissement et par service

18 Des rencontres régulières pour un partenariat actif Participation au staffs, aux relèves, aux réunions de CDS, de pôles, Des projets ciblés (VIDAZA, filière insuffisance cardiaques, Sleeve gastrectomie, Urgences/UHCD, ) Des rencontres pluriannuelles avec la Direction de la Stratégie des Hospices Civils de Lyon Des rencontres annuels avec les Directeurs et/ou Directeurs des Soins de tous les établissements adresseurs Des rencontres pluriannuelles avec les cadres supérieurs de santé Des partenariats avec les professionnels hospitaliers (assistants sociaux, psychologues, diététiciens, kinésithérapeutes, ) Participation au CLIN des HCL, CLAN des HCL, à des groupes de travail,. ISFI, IFCS,.

19 Un dispositif apportant satisfaction aux acteurs Le fonctionnement de l EMSS correspond à celui décrit par le projet de développement de la structure. Impact de l EMSS : 92 % des patients estimaient que l EMSS «a joué un rôle» dont 44 % d entre eux «un rôle indispensable» dans leur maintien à domicile. 82 % des professionnels trouvaient que l EMSS les aidait «souvent» ou «parfois» en cas de difficultés. L EMSS permet d améliorer l accès des professionnels hospitaliers et libéraux à l information relative aux patients. Année 2015 Total HCL : 905 nouvelles demandes Taux de prise en charge en HAD Taux de prise en charge dans le cadre du Guichet Unique (EMSS, SSIAD, MAD, AAD, Libéraux, ) Taux de Prise en charge Soins & Santé 75 % 8 % 83 %

20 Acteurs de la ville : Libéraux, Conseil général, CCAS, SAMSAH, réseaux,,. Guichet Unique Etablissements hospitaliers, ESMS, Parcours de soins du patient

21 MERCI DE VOTRE ATTENTION