Anti-Inflammatoires CORTICOIDES AINS

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1 Anti-Inflammatoires CORTICOIDES AINS Michel BIOUR Mars

2 Anti-Inflammatoires CORTICOIDES = STEROIDIENS (AIS) 2

3 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens CORTICOIDES Minéralocorticoïdes (aldostérone) Glucocorticoïdes (cortisone) 3

4 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Glucocorticoïdes Anti-Inflammatoires Immunomodulateurs 4

5 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens INFLAMMATION réponse réflexe à un STRESS Infection Réaction Ag / Ac Irritation mécanique Maladie auto-immune (système) 5

6 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens INFLAMMATION manifestations multiples associant V/D (chaleur et rougeur) perméabilité vasculaire (œdème) stimulation nerveuse (douleur) migration des cellules immunocompétentes GB Macrophages Cytokines 6

7 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Réaction membranaire Phospholipides membranaires Phospholipase A2 Leucotriènes acide arachidonique Lipooxygénase COX Prostaglandines 7

8 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens INFLAMMATION Migration cellules immunocompétentes Libération des leucotriènes Libération des prostaglandines auto-activation de l inflammation 8

9 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Glucocorticoïdes Rôle physiologique et anti-stress «Limiter - réguler - résoudre l inflammation» et «répondre» au stress 9

10 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Mécanisme d action Physiologie ou Stress Corticotrophine ACTH Cortisol (hypothalamus) (hypophyse) (surrénales) Réponses (ACTH : Adreno CorticoTrophic Hormone, hormone corticotrope hypophysaire ou adrénocorticotrophine) 10

11 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Mécanisme d action Cortisol circulant o Fixation sur récepteurs cellulaires o Transcription des gènes sensibles (nucléaire) o Réponses dans tissus cibles 11

12 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Mécanisme membranaire Phospholipides membranaires Glucorticoïdes Phospholipase A2 Leucotriènes acide arachidonique Lipooxygénase COX Glucorticoïdes Prostaglandines 12

13 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Action Antiinflammatoire Par inhibition Migration cellules immunocompétentes Libération des leucotriènes Libération des prostaglandines Arrêt de l'auto-activation 13

14 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Glucocorticoïdes Anti-Inflammatoires Immunomodulateurs 14

15 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Mécanisme d action Immunomodulateur Redistribution cellulaire du sang vers les tissus des lymphocytes et des PN Diminution des cytokines 15

16 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens INDICATIONS PATHOLOGIES IMMUNO-ALLERGIQUES COLLAGENOSES - CONNECTIVITES DERMATOSES CROHN - RCH (MICI) HEPATITES AUTO-IMMUNES THYROIDITES PTI NEPHRITES UVEITES ASTHME PR & maladies rhumatismales 16

17 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens INDICATIONS INSUFFISANCE SURRENALE (minéralocorticoïdes) CANCEROLOGIE TRANSPLANTATION PATHOLOGIES ORL INFLAMMATIONS LOCALISEES 17

18 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens CONTRE-INDICATIONS Etats infectieux patents Viroses en évolution (hépatites, groupe herpès) Vaccins vivants Etats psychiatriques non contrôlés Hypersensibilité 18

19 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens EFFETS INDESIRABLES Dose-dépendant & Temps-dépendant

20 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens EFFETS INDESIRABLES Traitement court (< 10 jours) pas d effet indésirable Traitement prolongé beaucoup d effets indésirables 20

21 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens EFFETS INDESIRABLES Désordres hydroélectrolytiques o Hypokaliémie o Rétention hydrosodée (HTA, I.Cardiaque) 21

22 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Troubles endocriniens et métaboliques Cushing iatrogène (atrophie corticosurrénalienne) o Redistribution des graisses o Diabète o Retard arrêt de croissance o Irrégularités menstruelles 22

23 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Troubles musculosquelettiques o Atrophie musculaire o Ostéoporose o Ostéonécrose de la tête fémorale Troubles digestifs o Pancréatite aiguë o Ulcères gastroduodénaux 23

24 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Troubles cutanés o Acné, fragilité cutanée o Retard à la cicatrisation Troubles psychiatriques (DD) o Euphorie, insomnie, excitation o Accès maniaque, o Syndrome dépressif, o Etats confusionnels (DD : dose-dépdendant) 24

25 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Troubles oculaires o Glaucome o Cataracte 25

26 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Interactions médicamenteuses Déconseillées Vaccins vivants atténués Aspirine > 3000mg/j Précautions d emploi Anticoagulants oraux Inducteurs enzymatiques (antiépileptiques, ) Isoniazide ( C) 26

27 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens A prendre en compte o AINS (ulcère G-D) o Fluoroquinolones (tendinites) o Médicaments hypokaliémiants o Digitaliques (arythmie) o Médicaments torsadigènes (TdP) 27

28 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens PRODUITS Prednisolone Solupred Prednisone Cortancyl Equipotents 28

29 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens VOIES PO - IM - IV - Bolus Intra-articulaire Péri-articulaire Topique : cutané, bronches, TD, œil 29

30 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens FORMES A USAGE LOCAL Articulaire pulmonaire digestive oeil Passage systémique faible (budésonide) Moins d effets indésirables mais effets systémiques possibles 30

31 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens CORTICOTHERAPIE Motivée Respect du bon usage La plus petite dose efficace La plus courte durée possible 31

32 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens ARRET DU TRAITEMENT (+++). Si tt prolongé et à fortes doses et si arrêt brutal Risque d insuffisance surrénale aiguë arrêt progressif (-10% / 1-2S). Si tt < 10 jours, arrêt brutal possible 32

33 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Les glucocorticoïdes (prednisone, par exemple) ont des effets : A. anti-infectieux B. pro-inflammatoires C. immunomodulateurs D. antidiabètiques 33

34 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Les glucocorticoïdes (prednisone, par exemple) ont des effets : A. anti-infectieux B. pro-inflammatoires C. immunomodulateurs D. antidiabètiques 34

35 AINS AINS = ANTI-INFLAMMATOIRES NON-STEROIDIENS 35

36 AINS Inflammation Réaction membranaire Phospholipides membranaires Phospholipase A2 Leucotriènes acide arachidonique Lipooxygénase COX Prostaglandines 36

37 AINS COX-1 rôle physiologique Thromboxane A2 plaquettes Prostaglandines E2 rein Prostacyclines Protection gastrique Antithrombotique endothélial (COX : cyclooxygénase) 37

38 AINS MECANISMES D ACTION COX-2 inductibles en pathologie inflammatoire prostaglandines pro-inflammatoires Inflammation 38

39 AINS MECANISMES D ACTION Réaction membranaire Phospholipides membranaires Phospholipase A2 Leucotriènes acide arachidonique lipooxygénase COX AINS Prostaglandines 39

40 AINS INDICATIONS antalgique / antipyrétique (fd) dysménorrhée (fd) antiagrégant plaquettaire (fd) anti-inflammatoire (FD) 40

41 AINS PHARMACOCINETIQUE Grande variabilité t1/2 courte = antalgique/antipyrétique t1/2 longue = maladies chroniques 41

42 AINS CONTRE-INDICATIONS o asthme / allergie o ulcère gastro-duodénal évolutif o insuffisance rénale et/ou hépatique sévère o femme enceinte (à partir du début du 6 M) 42

43 AINS EFFETS INDESIRABLES Toxicité digestive gastro-duodénale intestinale rectale 43

44 AINS Toxicité digestive Facteurs favorisants antécédents sujet âgé fortes doses et mésusage sportif 44

45 AINS Toxicité digestive Prévention possible Antihistaminiques de type 2 (AntiH2) Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) 45

46 AINS EFFETS INDESIRABLES o hypersensibilité (cutanée et/ou bronchique) o néphrotoxicité (IRF/allergie) o hématotoxicité o hépatotoxicité 46

47 AINS Interactions Médicamenteuses Déconseillées AINS (aspirine) anticoagulants oraux / héparines lithium méthotrexate (FD) 47

48 AINS Interactions Médicamenteuses Précautions d emploi diurétiques IEC / sartans méthotréxate (fd) (IEC : inhibiteurs de l enzyme de conversion) 48

49 AINS AINS DCI & SPECIALITES COX-1 & COX2 diclofénac (Voltarène ) ibuprofène (Brufen ) kétoprofène (Profénid ) naproxène (Apranax ) piroxicam (Feldène ) sulindac (Arthrocine ) COX-2 sélectifs étoricoxib (Arcoxia ) célécoxib (Célébrex ) Faux spécifiques méloxicam (Mobic ) nimésulide (Nexen ) 49

50 AINS AINS type COX-2 sélectifs moins d effets indésirables digestifs moins d interactions médicamenteuses plus d effets indésirables cutanés augmentation du risque cardio/vasculaire 50

51 AINS Risque cardio/vasculaire Lié à une utilisation prolongée & FD IDM et AVC Prouvé pour les COX2- Existe aussi pour certains AINS mixtes plus courte durée & plus faible dose 51

52 AINS AINS (problème de dose) Ibuprofène AINS antalgique 400 mg 200 mg 1600 mg 1200 mg Liste II PMF remboursé non-remboursé Brufen Advil 52

53 AINS AINS (problème de dose) Kétoprofène AINS antalgique 100 mg 25 mg 300 mg 75 mg Liste II PMF remboursé remboursé Profénid Toprec 53

54 AINS AINS (problème de dose) Naproxène AINS antalgique 1000 mg 220 mg 1000 mg 660 mg Liste II Liste II remboursé remboursé Naprosyne Aleve 54

55 AINS Recommandations ANSM Rechercher des contre-indications Cure courte ( 5 jours) Prévenir les effets digestifs (patients à risque) Risque rénal en cas de déshydratation Risque foetotoxique (à partir 6 M) Rechercher un risque d interaction médicamenteuse 55

56 AINS Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, ibuprofène par exemple) ont des effets : A. algiques, B. gastrotoxiques à type d ulcère gastrique, C. sexuels, D. antidépresseurs. 56

57 AINS Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, ibuprofène par exemple) ont des effets : A. algiques B. gastrotoxiques à type d ulcère gastrique C. sexuels D. antidépresseurs 57

58 Autres Médicaments de l Inflammation Traitements de fond des maladies inflammatoires Hydroxychloroquine Sels d or D-pénicillamine Sulfasalazine Immunomodulateurs Anticorps monoclonaux 58

59 Autres Médicaments de l Inflammation Hydroxychloroquine (Plaquénil ) Indications o Polyarthrite rhumatoïde (PR) o Lupus 59

60 Autres Médicaments de l Inflammation Hydroxychloroquine (Plaquénil ) Effets indésirables Atteintes oculaires o Cornéennes (dépôts, halos) o Vision floue (pb accommodation) o Rétinopathie surveillance OPH 60

61 Autres Médicaments de l Inflammation Hydroxychloroquine (Plaquénil ) Posologie Initiale : 400 à 600 mg/j PO (2 à 3 prises) Entretien : 200 à 400 mg/j surveillance OPH régulière 61

62 Autres Médicaments de l Inflammation Sels d or (Allochrysine ) Indications Polyarthrite rhumatoïde (PR) Rhumatismes inflammatoires 62

63 Autres Médicaments de l Inflammation Sels d or (Allochrysine ) Effets indésirables Oculaires, dépôts auriques (cornée et cristallin) Hématotoxicité. atteinte d une lignée. pancytopénie Hépatotoxicité (cholestatique) 63

64 Autres Médicaments de l Inflammation Sels d or (Allochrysine ) Effets indésirables Rénaux, protéinurie, glomérulonéphrites Pulmonaires, pneumopathies Neurologiques, polyradiculonévrite, encéphalopathie, 64

65 Autres Médicaments de l Inflammation Sels d or (Allochrysine ) Posologie Chrysothérapie Initiale : 25 à 100 mg/semaine IM Entretien : 25 à 100 mg/mois IM Limitée par une dose totale comprise entre 1.2 et 1.5 g 65

66 Autres Médicaments de l Inflammation D-pénicillamine (Trolovol ) Indications Polyarthrite rhumatoïde (PR) (Maladie de Wilson) 66

67 Autres Médicaments de l Inflammation D-pénicillamine (Trolovol ) Effets indésirables Dysgueusie, agueusie Troubles digestifs Cutanés. éruption, prurit,. gingivite, stomatite, aphtose 67

68 Autres Médicaments de l Inflammation D-pénicillamine (Trolovol ) Effets indésirables Hématotoxicité. atteinte d une lignée. pancytopénie Rénaux : protéinurie, $. Néphrotique, glomérulonéphrites Pulmonaires, pneumopathies Maladies auto-immunes 68

69 Autres Médicaments de l Inflammation D-pénicillamine (Trolovol ) Posologie Initiale : 300 mg/j PO pendant 1 mois Entretien : 600 à 900 mg/j PO surveillance hématologique et rénale régulière 69

70 Autres Médicaments de l Inflammation Sulfasalazine (Salazopyrine ) Indications Polyarthrite rhumatoïde (PR) Maladies inflammatoires de l intestin (MICI) 70

71 Autres Médicaments de l Inflammation Sulfasalazine (Salazopyrine ) Effets indésirables $. hypersensibilité Hématotoxicité. macrocytose (folates). une lignée ou pancytopénie T. sensoreils (goût, odorat) 71

72 Autres Médicaments de l Inflammation Sulfasalazine (Salazopyrine ) Effets indésirables Rénaux : $. néphrotique, IRA, IRC T. digestifs et hépatiques Cutanés éruption, prurit, bullose et dermatoses exfoliatives T. psychiatriques 72

73 Autres Médicaments de l Inflammation Sulfasalazine (Salazopyrine ) Posologie MICI Initiale : 4 à 6 g/j PO Entretien : 2 g/j Posologie PR Initiale et entretien : 2 g/j surveillance hématologique, hépatique et rénale régulière 73

74 Autres Médicaments de l Inflammation Immunomodulateurs Azathioprine (Imurel ) Ciclosporine (Néoral ) Léflunomide (Arava ) Méthotrexate (Léderthrexate ) 74

75 Autres Médicaments de l Inflammation Anticorps monoclonaux Infliximab (Rémicade ) o Anticorps chimériques (homme/souris) o Dirigés contre le TNF- o Bloquent les effets du TNF- 75

76 Autres Médicaments de l Inflammation Infliximab (Rémicade ) Indications o Polyarthrite rhumatoïde (PR) o Maladies inflammatoires de l intestin (MICI) 76

77 Autres Médicaments de l Inflammation Infliximab (Rémicade ) Particularités o Administration en HDJ o Perfusion passée en 2 heures o Surveillance après perfusion pendant 2 heures o Moyens de réanimation disponibles o Prémédication (paracétamol, anti-h1, corticoïdes) o Poso d entretien de 3 à 5 mg/kg ttes les 6 à 8 semaines 77

78 Autres Médicaments de l Inflammation Réactions liées à la perfusion o En cours ou au décours ( 4 H de surveillance) o Possible dès de la première perfusion o Possible à n importe quelle perfusion o +/- vitesse de perfusion dépendantes o Touche 10% des patients, arrêt définitif pour 3% 78

79 Autres Médicaments de l Inflammation Réactions liées à la perfusion o Céphalées, angoisse, sensations vertigineuses o Prurit, érythème, œdème, o Frissons, fièvre, bouffées de chaleur, o Dyspnée, bronchospasme, o Douleurs abdominales o Tachycardie, palpitation, hypotension choc 79

80 Autres Médicaments de l Inflammation RESTER VIGILANT 80