Cet article, réalisé dans un but éducatif et

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1 Utilité des techniques électrophysiologiques dans l évaluation d un syndrome du tunnel tarsien suspecté : une revue fondée sur les documents publiés AANEM PRACTICE TOPIC American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine P. Bouche* Traduction de l article paru dans Muscle Nerve. Patel AT, Gaines K, Malamut R, Park TA, Del Toro DR, Holland N. Muscle Nerve 2005;32: Cet article, dans un but éducatif et sponsorisé par l association américaine de médecine neuromusculaire et d électrodiagnostic (AANEM), est fondé sur une revue systématique des articles de la littérature pour juger de l utilité des techniques électrophysiologiques dans le diagnostic de patients souffrant d une atteinte du nerf tibial postérieur au niveau de la malléole interne (syndrome du tunnel tarsien [STT]). La task force de l AANEM a été chargée d établir des paramètres pratiques pour des recommandations dans l étude EMG des STT et pour les recherches futures. Malheureusement, ces techniques varient considérablement et ne sont pas toujours clairement décrites dans la littérature. Pour déterminer l utilité de telles techniques, une revue et une analyse systématique de la littérature ont été entreprises pour répondre aux questions suivantes : chez les patients suspectés de présenter un STT, quelles sont les meilleures techniques EMG pour confirmer le diagnostic? quelles recherches cliniques futures doivent être entreprises pour évaluer l utilité des examens de laboratoire, incluant l EMG, dans la confirmation du diagnostic de STT? * Service des explorations fonctionnelles, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris. Justification La plus fréquente mononeuropathie du nerf tibial postérieur est située au niveau du tunnel tarsien. Une constellation de symptômes comprenant paresthésies, douleurs, sensations de serrement, de douleurs crampiformes et d aggravation des symptômes après une station debout prolongée ou après la marche est habituellement associée au STT. Ce terme a été utilisé pour la première fois par C. Keck et S.J.S. Lam dans des articles différents. Cependant, la première description des aspects cliniques est attribuée à E. von Malaisé en Le nerf tibial postérieur est comprimé dans le tunnel tarsien en arrière et en bas de la malléole interne. Il n existe aucune étude de population afin de déterminer l incidence ou la prévalence du STT. Les études électrophysiologiques (EMG) ont été utilisées afin d améliorer le diagnostic. Réalisation La task force s est mise d accord pour retenir un assemblage de six critères afin d évaluer la littérature dans le diagnostic EMG de STT. Les articles publiés qui ne comportent que cinq critères sont inclus pour une future analyse. L étude doit être prospective. Le diagnostic de STT doit être fondé sur des critères cliniques indépendants des techniques EMG en cours d évaluation. La technique EMG doit être définie ou la référence à une technique déjà publiée doit être donnée, de telle façon que cette procédure puisse être dupliquée. La température du membre examiné doit être monitorée. Les valeurs de référence doivent être données. Correspondances en Nerf & Muscle - Vol. I - n juillet-décembre

2 Utilités des techniques électrophysiologiques Les critères d anomalies des résultats EMG doivent être clairement établis et définis. Description du processus de revue Une recherche des travaux publiés entre janvier 1965 et avril 2002 a été effectuée sur Medline. Les descriptions et mots-clés utilisés sont les suivants : électrodiagnostic, électromyographie, neuropathie par enclavement, étude de la nerveuse, syndrome du tunnel tarsien et nerf tibial postérieur. La recherche ainsi conduite a pu identifier 319 articles, dont deux n ont pu être obtenus. Les articles et leur bibliographie ont été revus pour identifier de nouvelles références, mais aucune n a pu être retenue. Les articles qui comportent les critères d inclusion ont été inclus pour un deuxième processus de revue par tous les membres de la task force. Les caractéristiques méthodologiques suivantes ont été tirées de chaque article : type de l étude, de patients étudiés avec STT, informations démographiques (âge, sexe), méthodes de réunions des patients, critères cliniques de diagnostic de STT, report de la durée par rapport au début des symptômes, type de technique EMG utilisé. À partir des résultats de cette étude des données, les articles ont été classés selon une méthode déjà utilisée (strength of evidence) par l AANEM. Analyse des résultats Caractéristiques de l étude Quatre études font état de techniques EMG dans l évaluation de patients suspectés de présenter cliniquement un STT. Trois d entre elles réunissent les six critères d inclusion, la quatrième ne réunit que 5 critères (manque le sixième critère). Les caractéristiques méthodologiques de ces études sont données dans les tableaux I et II. Diagnostic clinique de STT Les 4 études décrivent les caractéristiques cliniques de STT de différentes façons. Le tableau I résume les symptômes cliniques donnés dans ces articles. Le plus fréquent des symptômes rapportés est la sensation de brûlure, de fourmillement ou même les deux, de la plante des pieds. Trois études rapportent aussi une exacerbation nocturne Tableau I. Syndrome du tunnel tarsien et données cliniques. Références Classe Critères Type d article Nombre de sujets contrôles Méthodes (8) III 6 P, CS 13/25 Admissions consécutives pour chirurgie du STT (20) III 6 R, CS 21 (25 pieds) (12) III 5 P, CC 21/45 (historique) (21) III 6 P, CS 17/20 (21 nerfs) données Patients référés de façon consécutive avec STT Patients avec diagnostic clinique de STT Durée des symptômes Âge moyen (range) 44,1 (17-74) (14-69) 2-18 mois 52 (28-78) 3 semaines à 4 ans Sexe masculin (%) Brûlure ou fourmillement. Aggravation par activité. Exacerbation nocturne 31 8/13 8/ /25 NG 21/21 16/ /21 21/21 5/21 Tinel Altération sensation à l examen Déficit moteur muscles plantaires 13/13 13/25 22/25 0 8/21 2/21 19/21 15/21 4/21 Abréviations : CC : cas contrôles ; CS : série de cas ; : non applicable ; NG : non donné ; P : prospectif ; R : rétrospectif ; STT : syndrome du tunnel tarsien. 18 Correspondances en Nerf & Muscle - Vol. I - n juillet-décembre 2006

3 Utilité des techniques électrophysiologiques Tableau II. Exposé des techniques électrophysiologiques et des résultats dans l évaluation du syndrome du tunnel tarsien. Références Conduction motrice Conduction sensitive Conduction de nerfs mixtes EMG aiguilles (8) Stimulation du nerf TP à la cheville, recueil sur AH (PI) Anormal : 3/14 nerfs (LDM) (20) Stimulation du nerf TP à la cheville. Recueil sur AH (PI) et ADQ (PE) Anormal dans 5/24 Anormal PI dans 2 (LDM = 1 ; AB = 1) Anormal PE dans 3/24 (LDM = 3) (12) Stimulation du nerf TP à la cheville avec recueil sur AH (PI) et ADQ (PE) (21) Stimulation du nerf TP à la cheville. Recueil sur AH (PI) net ADQ (PE) Anormal dans 11/21 Anormal PI : LDM = 10 ; AB = 7 Anormal PE : LDM = 7 ; AB = 7 Recueil électrodes de surface à la cheville, stimulation du PI (GO) et PE (5 e O) Anormal dans 14/14 nerfs. Anormal PI dans 13/14 (NR = 8 ; AB = 2 ; VCS = 4). Anormal PE dans 14/14 (NR = 13 ; VCS = 1) Recueil électrodes aiguilles près du nerf à la cheville Stimulation du PI (GO) et du PE (5 e O) et de chaque nerf interdigital Anormal dans 24/25 Anormal PI dans 24 Anormal PE dans 13 Stimulations des nerfs PI et PE dans la plante Recueil à 14 cm Anormal dans 12/14 nerfs Anormal PI dans 10/14 (NR = 1 ; AB = 7 ; VCS = 2) Anormal PE dans 11/14 (NR = 6 ; AB = 4 ; VCS = 1) Recueil par électrodes de surface à la cheville après stimulation du PI (GO) et PE (5 e O) Anormal dans 19/21 Anormal PI 16/21 (NR = 11 ; AB = 6 ; VCS = 5) Anormal PE 12/18 (NR = 10 ; AB = 3 ; VCS = 2) Conclusion Conduction sensitive plus sensible, mais moins spécifique que la des nerfs mixtes pour le STT ; les deux sont plus sensibles que la motrice VCS et dispersion de la réponse sont les anomalies les plus marquantes dans l étude de la sensitive pour l évaluation du STT L amplitude et la durée du PEM sont plus sensibles que la latence distale motrice dans le diagnostic du STT La sensitive est plus sensible que la motrice pour le diagnostic de STT Abréviations : AB : amplitude basse ; ADQ : abductor digiti minimi ; AH : abductor hallucis ; GO : gros orteil ; LDM : allongement de la latence distale motrice ; NR : pas de réponse ; PE : plantaire externe ; PEM : potentiel évoqué moteur ; PI : plantaire interne ; STT : syndrome du tunnel tarsien ; TP : tibial postérieur ; VCS : vitesse de sensitive diminuée ; 5 e O : cinquième orteil. des symptômes. Les signes objectifs consistent en un signe de Tinel, une altération de la sensibilité et une faiblesse des muscles plantaires. Les études électrophysiologiques sont-elles utiles pour confirmer le diagnostic chez les patients suspectés de présenter un STT? Étude de la nerveuse Une assez grande variété de techniques d étude de la nerveuse est utilisée dans les quatre études analysées (tableau II). Toutes rapportent les résultats d analyses sur la motrice : trois y incluent l étude de la sensitive et une autre, l étude de potentiels mixtes. Dans une série de cas, G. Galardi et al. notent que seuls 3 des 13 patients souffrent d une anomalie de la motrice. Ces derniers ont également une anomalie de la sensitive ou des nerfs mixtes. Une anomalie de la sensitive du nerf plantaire externe a été trouvée dans tous les cas. L absence de potentiel sensitif est l anomalie la plus fréquente, dans 92,8 % des cas pour le plantaire externe et dans 76,9 % des cas pour le plantaire interne. Les potentiels sensitifs Correspondances en Nerf & Muscle - Vol. I - n juillet-décembre

4 étaient aussi absents dans deux membres non affectés cliniquement. La des nerfs mixtes était anormale dans 85,7 % des cas dans les membres atteints cliniquement mais normale dans les membres asymptomatiques et chez les sujets contrôles. Les anomalies de la des nerfs mixtes étaient toujours associées à des anomalies de la sensitive. Seuls 21,5 % des cas avec STT clinique présentaient un allongement de la latence distale motrice sur l abducteur du gros orteil. Dans une série de cas, S.J. Oh et al. décrivent l utilisation de la sensitive par électrodes aiguilles insérées près du nerf des nerfs plantaires interne et externe chez 25 patients suspectés de présenter un STT. Une anomalie de la sensitive est observée dans 24 cas (96 %). L anomalie la plus fréquente est le ralentissement de la et un phénomène de dispersion temporelle. Les auteurs notaient que ces constatations étaient les anomalies les plus marquantes dans la sensitive pour l évaluation du STT. Kaplan et al. décrivent une étude avec cas contrôles qui utilise la motrice pour étudier le STT. Aucune différence dans la nerveuse n était notée entre le groupe contrôle et le groupe non diagnostiqué ou entre le groupe contrôle et le membre asymptomatique de patients avec STT. Le côté symptomatique montrait un allongement de la latence distale sur l abducteur du gros orteil et sur celui du 5 e orteil. L amplitude et la durée du potentiel étaient plus affectées que la latence distale. Dans une autre série de cas, S.J. Oh et al. décrivent l utilisation de la sensitive chez 17 patients avec STT (21 nerfs). Les réponses étaient obtenues par moyennage de 32 à 256 stimuli. Comparé au nerf plantaire interne, le potentiel sensitif du plantaire externe avait une amplitude plus réduite et une vitesse plus basse. L allongement de la latence distale motrice (11/21 cas [52,4 %]) était moins sensible que l anomalie de la sensitive ou l amplitude (19/21 cas [90,5 %]). La sensitive était toujours anormale dans les cas où la latence distale motrice était allongée. Électromyographie à l aiguille électrode Aucune des études n utilise l examen EMG à l aiguille électrode. Ainsi aucun commentaire ne peut être fait concernant l utilité de l EMG à l aiguille électrode dans le STT. Les techniques électrophysiologiques peuventelles être utilisées pour juger du pronostic chez les patients suspectés de présenter un STT? Aucune étude ne peut actuellement répondre à cette question. Résumé des articles La revue de ces articles montre quelques associations entre les paramètres d anomalie de la nerveuse chez des patients présentant des symptômes cliniques qui suggèrent un STT. Il apparaît que l étude de la sensitive est plus sensible que la motrice mais aux dépens de la spécificité. Il existe cependant quelques problèmes méthodologiques significatifs dans ces études : l absence d étude en aveugle ; l absence de définition clinique de référence standard du STT ; la variabilité de moment de l examen par rapport au début des symptômes. Conclusions Les symptômes, signes, constatations opératoires et réponses au traitement définissent la plupart des cas rapportés dans la littérature. Les critères cliniques précis utilisés dans les différentes études sont inconsistants. Il est impossible de comparer la sensibilité et la spécificité des tests électrophysiologiques individuels pour le diagnostic de STT en l absence de critères diagnostiques cliniques indépendants et standardisés. De plus, toutes les études n ont pas été es en aveugle ou étaient rétrospectives. Pour toutes ces raisons, les meilleures évidences concernant les études électrophysiologiques pour l évaluation du STT sont considérées comme étant de classe III. L absence actuelle de recommandations définitives n est pas due à une quelconque réfutation de la valeur de l exploration électrophysiologique dans le STT, mais au manque de bases d évidence de haute qualité sur la validité et l utilité des techniques électrophysiologiques dans le STT. Lorsque les données sont insuffisantes pour tirer des conclusions, le consensus est recherché par le panel d auteurs et celui des revues des issues pratiques de l AANEM afin de formuler les recommandations. Avant de donner les recommandations sur l utilisation de la nerveuse dans l étude du STT, le panel des investigateurs a étudié la 20 Correspondances en Nerf & Muscle - Vol. I - n juillet-décembre 2006

5 Utilité des techniques électrophysiologiques spécificité des études de la nerveuse des nerfs plantaires internes et externes. Une étude particulière de la littérature a été entreprise et 10 articles ont pu être identifiés. Ces études font état des s nerveuses des nerfs plantaires chez des sujets normaux ou asymptomatiques. Huit sur dix utilisent des électrodes de surface et deux autres des électrodes aiguilles insérées près du nerf pour recueillir la réponse au niveau de la cheville. Le tableau III donne les résultats des s nerveuses dans 9 d entre elles. L une de ces études ne donne pas l exact de réponses non obtenues pour chacun des nerfs et n est ainsi pas utilisée pour déterminer la spécificité des s nerveuses des nerfs plantaires interne et externe. Les investigateurs rapportent que la plupart des sujets ont une réponse sensitive sur les nerfs plantaires interne et externe, et que tous les sujets ont au moins une réponse sur l un ou l autre. Fondées sur les autres études, les spécificités des s nerveuses des nerfs plantaires interne et externe qui utilisent des électrodes de surface de recueil sont : nerf plantaire interne sensitif (98 %), nerf plantaire interne mixte (99 %), nerf plantaire externe sensitif (92 %) et nerf plantaire externe mixte (91 %). La spécificité pour le nerf plantaire interne sensitif avec aiguille électrode insérée près du nerf est de 99 %. Recommandations Les recommandations sont fondées sur l assomption que la situation clinique évaluée sur l historique, l examen clinique et les tests incluant d autres mesures électrophysiologiques de nerveuse et d électromyographie a exclu la possibilité d une polyneuropathie, d une radiculopathie ou de toute autre condition qui pourrait être responsable des symptômes du patient. Les tests électrophysiologiques suivants sont recommandés pour confirmer la présence d une neuropathie du nerf tibial postérieur au niveau du tunnel tarsien à la cheville chez des patients cliniquement suspectés de présenter un STT. Conduction nerveuse motrice du nerf tibial postérieur s recueillies sur l AH (abductor hallucis ou abducteur du gros orteil) et l ADM (abductor digiti minimi ou abducteur du cinquième orteil), montrant un allongement de la latence distale motrice (niveau C, classe III). Études des s des nerfs mixtes, nerfs plantaires interne et externe, montrant un allongement de la latence au pic ou un ralentissement de la nerveuse à travers le tunnel tarsien (niveau C, classe III). Tableau III. Études des s des nerfs plantaires interne et externe. Références Nombre de sujets/âge (range en années) interne sensitive : interne mixte : (30-89) 105/108 externe sensitive : externe mixte : 3 51 (23-57) 47/51 51/51 42/51 43/ (19-62) 150/ / (14-85) 100/100 75/ (15-49) 60/60 60/ (20-76) 41/41 41/ (13-81) 66/ (20-36) 30/30* (44 ± 12,7) 71/72* * : recueil par électrodes aiguilles insérées près du nerf à la cheville. Correspondances en Nerf & Muscle - Vol. I - n juillet-décembre

6 Études des s sensitives des nerfs plantaires interne et externe montrant un ralentissement de la nerveuse à travers le tunnel tarsien et/ou une amplitude réduite ou une absence de réponse (niveau C, classe III). Utilisation de l électromyographie à l aiguille électrode pour l exploration du STT non éclaircie (niveau U, données insuffisantes). Recommandations pour de futures recherches L AANEM recommande que les recherches cliniques futures pour évaluer l utilité des tests électrophysiologiques afin de confirmer le diagnostic de STT suspecté rassemblent tous les critères utilisés pour évaluer la littérature dans le diagnostic de STT. De plus, il est recommandé que les études soient es en aveugle et que les tests électrophysiologiques soient obtenus au sein d une population mélangée de patients avec définition des cas, de sujets contrôles normaux et de patients avec plaintes semblables mais ne réunissant pas la définition de cas du STT. De plus, il est recommandé que : les critères de consensus doivent être développés et testés pour former une définition standard des cas de STT ; les recherches cliniques futures doivent inclure l étude EMG par aiguille électrode pour étudier l utilité des tels tests ; les études de sortie doivent être effectuées afin de juger des risques, bénéfices et coûts des études de nerveuse et d EMG à l aiguille électrode chez les patients suspectés cliniquement de présenter un STT. R é f é r e n c e s 1. American Academy of Neurology Quality Assurance Committee. Process for developing practice parameters. St Paul. MN: American Academy of Neurology: American Association of Electrodiagnostic Medicine. American Academy of Neurology. American Academy of Physical Medecine and Rehabilitation. Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome: summary statement. Muscle Nerve 2002;25: Antunes AC, Nobrega JA, Manzano GM. Nerve study of the media land lateral plantar nerves. Electromyogr Clin Neurophysiol 2000;40: Belen J. Orthodromic sensory nerve of the medial and lateral plantar nerves. A standardization. Am J Phys Med 1985;64: DeLisa JA, Saeed MA. The tarsal tunnel syndrome. Muscle Nerve 1983;6: Dumitru D. Electrodiagnostic medicine. Philadelphia: Hanley & Belfus; Edwards WG, Lincoln CR, Bassett FH III, Goldner JL. The tarsal tunnel syndrome. Diagnosis and treatment. JAMA 1969;207: Galardi G, Amadio S, Maderna L et al. Electrophysiologic studies in tarsal tunnel syndrome. Diagnostic reliability of motor distal latency, mixed nerve and sensory nerve studies. Am J Phys Med Rehabil 1994;73: Goodgold J, Kopell HP, Spielholz NI. The tarsal tunnel syndrome: objective diagnostic criteria. N Engl J Med 1965; 273: Guiloff RJ, Sheratt RM. Sensory in medial plantar nerve: normal values, clinical applications, and a comparison with the sural and upper-limb sensory nerve action potentials in peripheral neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1977;40: Iyer KS, Kaplan E, Goodgold J. Sensory nerve action potentials of the medial and lateral plantar nerve. Arch Phys Med Rehabil 1984;65: Kaplan PE, Kernahan WT Jr. Tarsal tunnel syndrome: an electrodiagnostic and surgical correlation. J Bone Joint Surg 1981;63: Karandreas N, Papatheodorou A, Triantaphilos I et al. Sensory nerve studies of the less frequently examined nerves. Electromyogr Clin Neurophysiol 1995; 35: Keck C. The tarsal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg 1962;44: Kim W, Kim HJ, Blumenthal FS, Joynt RL. Antidromic sensory nerve studies of the medial and lateral plantar nerves in normals. Electromyogr Clin Neurophysiol 1993;33: Lam SJS. A tarsal-tunnel syndrome. Lancet 1962;2: Levy DM, Abraham RR, Abraham RM. Small and largefiber involvement in early diabetic neuropathy: a study with the medial plantar response and sensory thresholds. Diabetes Care 1987;10: Linscheid RL, Burton RC, Fredericks EJ. Tarsal-tunnel syndrome. South Med J 1970;63: Nodera H, Logician EL, Hermann DN. Class of nerve fiber involvement in sensory neuropathies: clinical characterization and utility of the plantar nerve action potential. Muscle Nerve 2002;26: Oh SJ, Kim HS, Ahmad BK. The near-nerve sensory nerve in tarsal tunnel syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985;48: Oh SJ, Sarala PK, Kuba T, Elmore RS. Tarsal tunnel syndrome; electrophysiological study. Ann Neurol 1979;5: Ponsford SN. Sensory in medial and lateral plantar nerves. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51: Saeed MA, Gratens PF. Compound nerve action potentials of the medial and lateral plantar nerves through the tarsal tunnel. Arch Phys Med Rehabil 1982;63: Von Malaisé E. Zur Pathologie der Plantarnerven. Dtsch Z Nervenheilk 1918;58: Correspondances en Nerf & Muscle - Vol. I - n juillet-décembre 2006