Homme 70 ans, suspicion colique néphrétique gauche, examen réalisé en période d accalmie sous traitement antalgique. Comment l'explorer

Transcription

1 Homme 70 ans, suspicion colique néphrétique gauche, examen réalisé en période d accalmie sous traitement antalgique. Comment l'explorer scanner abdomino-pelvien "low dose" -pour réduire l'exposition du patient -pare que la plupart des calculs urinaires ont un contraste propre élevé abaisser le kilovoltage et le rapport signal/bruit(diminuer le produit ma X t) éventuellement acquisition "double énergie" pour identifier la nature chimique des calculs et leur résistance aux agents mécaniques de la lithotritie

2 chercher les signes de stase urinaire aiguë du haut appareil, du côté douloureux infiltration (stranding) de la graisse périrénale et du sinus du rein s'il y a des plages liquides on est en présence d'un urinome par rupture du fornix

3 le calcul obstructif est bien visible dans le trajet intramural du bas uretère gauche.il y a généralement à ce stade des signes d'irritation vésicale : pollakiurie, brulures mictionnelles

4 Scanner AP sans IV Dilatation modérée des cavités pyélo-urétérales Néphromégalie asymétrique Infiltration de la graisse périrénale ou péri-urétérale Stranding : épaississement fascia et trabéculations réticulaires Collection liquidienne périrénale image dense d un calcul enclavé dans l uretère

5 Un complément d examen est réalisé avec injection IV aux temps parenchymateux et tardif. Il a pour but de préciser le retentissement fonctionnel du syndromr de stase urinaire aiguë asymétrie des néphrogrammes: tubulaire à droite vs cortico-médullaire à gauche. Collections liquides du périrein : urinome, opacifiées sur le cliché tardif à> 6 minutes

6 uroct (diurèse stimulée par 1 amp de Lasilix IV ou 200 ml de serum physiologique iso chloruro-sodé ou bicarbonate), on objective la fuite par rupture d'un fornix. Technique proscrite en cas d'état de mal néphretique ( car pouvant être rendue responsable de la rupture du fornix par la diurèse osmolaire induite) et

7 Asymétrie de néphrographie après IV Pas de PdC ds le pyélon uretère Calice normal Collection Péri-rénale Extravasation de PdC au sein de la collection au temps excréteur

8 Urinome sur rupture du fornix secondaire à un calcul enclavé du bas uretère Zone de fragilité : L élévation brutale de pression urinaire calicielle entraîne La rupture du fornix et le développement d un urinome rétropéritonéal (péri-rénal et sinusal) fornix = anneau fibreux circulaire, insertion en cul de sac d un calice mineur sur le pourtour de l air criblée (area cribrosa) d une pyramide de malpighi.

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10 syndrome de stase urinaire aiguë du haut-appareil, d'origine lithiasique Migration d un calcul enclavé : -signe direct : image dense d un calcul enclavé dans l uretère Rim sign : anneau hypodense autour du calcul correspondant à un œdème pariétal de l uretère. -signes indirects : Dilatation des cavités pyélo-urétérales en amont du calcul Néphromégalie asymétrique Infiltration de la graisse péri-rénale et sinusale Stranding : images linéaires Asymétrie de néphrographie après IV

11 Rupture du fornix Etiologie : toute cause de stase urinaire aiguë du haut appareil. -Cause endoluminale : calcul -Cause pariétale : tumeur, traumatisme -Cause extrinsèque : syndrome de la jonction pyélo-urétérale / vésico-urétérale fuite

12 phlébolithe Calcul Rim sign rupture du fornix : collection liquidienne péri-rénale extravasation de pdc au sein de la collection au temps excréteur

13 prise en charge Levée de l obstacle par mise en place d une sonde JJ en urgence. Cicatrisation et drainage de l urinome suivi échographique ultérieur risqué de fibrose avec HTA réno-vasculaire : rein de Page.

14 au total -pour une colique néphrétique simple : échographie ou CT non injecté "low-dose"

15 -pour une colique néphrétique compliquée : fièvre, hématuries, oligoanurie symptômes resistant au traitement il faut faire un scanner sans injection puis, en respectant les contre-indications aux PCI et en tenant compte de l'état cardiaque, un uro-scanner ou convertir un scanner"de routine" en un examen comportant un temps secrétoire avec une imagerie correcte des cavités excrétrices, c'est à dire ajouter à un protocole biphasique classique (40 et 70 sec après inj IV) une induction de la diurèse (10ou 20 mg de Lasilix IV) si possible 2 minutes avant l'injection de PCI, ou faire passer assez rapidement 200mL de serum isotonique chloro-sodé ou bicarbonaté en 6 à 8 minutes. Ceci est destiné à obtenir une représentation claire sur le niveau et la nature de l'obtstacle avec une opacification urinaire homogène et sans " surdensité" du contraste urinaire dans les régions déclives des voies excrétricesl TSVP

16 -la conversion d'un scanner abomino-pelvien en uro-scanner doit être faite dès qu'une orientation urologique se fait jour et en l'absence de contre-indication à l'injecton de PCI et/ou à l'induction de la diurèse. -la technique de split bolus (avec diurèse induite, injection biphasique : une phase corticale 30 sec après IV puis une seule phase mixte néphrographique et excrétoire 6 minutes après IV ) est un compromis dose /qualité élégant