Syndromes Canalaires du Bassin

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1 Syndromes Canalaires du Bassin Philippe MEYER Pascal Huot Maryse Moinard- Marie-Hélène Moreau-Durieux Gérald Paris Eric Pelé - Lionel Pesquer Alain Silvestre CAFCIM 29 septembre 2012

2 Syndrome du Piriforme Syndrome d Alcock

3 Syndrome du Piriforme

4 = compression du Nerf Sciatique dans le canal infra piriforme (6% des sciatalgies) 1,7%

5 Anatomie du Piriforme Insertion : face antérieure du sacrum autour des 1 er, 2 ème, 3 ème et 4 ème trou sacrés. Passe par la grande échancrure sciatique. Terminaison : par un tendon sur le bord supérieur du trochanter majeur.

6 Anatomie du Piriforme Canal supra piriforme : avec sacro iliaque (nerf glutéal supérieur) D après L. Perlemuter et J. Waligora Canal infra piriforme : avec le muscle gemellus supérieur (nerf Sciatique, nerf glutéal inférieur, nerf pudendal)

7 = ligament «actif» : Rôle du Piriforme Pour la sacro iliaque verticalise le sacrum en postion debout. Pour la coxo fémorale limite l extension de la hanche Rotateur externe de la hanche en extension. Abducteur de la hanche en flexion.

8 Rôle du Piriforme A la marche phases successives de contraction et d étirement. Harmonise et synchronise le mouvement du sacrum par rapport à l iliaque en évitant le surmenage des sacro-iliaques En relâchement ouverture du canal infra piriforme. En contraction fermeture possibilité de compression du contenu.

9 Clinique Fessalgie unilatérale irradiant à la face postérieure de la cuisse. Facteurs aggravants : Station assise prolongée. Efforts de soulèvement. Montée des escaliers Signes négatifs : Absence de lombalgie et de syndrome rachidien. Douleur non impulsive à la toux. Pas de signe de Lasègue.

10 Syndrome du Piriforme et Pathologie Sportive Course de fond : hypersollicitations répétées. Cyclisme : selle, «danseuse», grands braquets. Sports asymétriques : Golf, Hockey sur gazon

11 Diagnostic Signes négatifs : pas d atteinte rachidienne, radiculaire, des sacro iliaques ou des coxofémorales. Signes positifs : point douloureux du bord latéral du sacrum. Manœuvres (Freiberg, Pace et Nagle, Beatty, FAIR test)

12 Examens complémentaires Deux objectifs : Eliminer les sciatiques d origine rachidienne ou discale +++ Différencier des autres sciatiques tronculaires.

13 Examens complémentaires Radiographies standards : Rachis, bassin, hanches étude des structures osseuses et articulaires. Echographie : peu d intérêt du fait de la profondeur des structures. EMG : contributif si positif.

14 Examens complémentaires : IRM = meilleur examen pour l anatomie locale T1 = anatomie T2 FS = hypersignal

15 Examens complémentaires : IRM Coupe sagittale oblique

16 Examens complémentaires : IRM Pas toujours contributive (pathologie fonctionnelle) fonctionnelle

17 Etiologies Nombreuses et variées. Trois catégories : Les étiologies indirectes Dysfonctionnement régionaux venant de la sacro iliaque ou de la coxo fémorale Troubles morphostatiques : hyperlordose, inégalité de longueur des membres inférieurs. Chirurgie du rachis, pathologies intrapelviennes tumorales ou infectieuses

18 Etiologies Les anomalies anatomiques du nerf sciatique. Disposition «normale» 72 à 84 % Variantes : Division haute du sciatique. Muscle bipartite.

19 Etiologies Les anomalies acquises du muscle. Fibrose post traumatique après : Chute sur la fesse Micro traumatisme répété (selle de vélo) Compression prolongée (long voyage en voiture) Hypertrophie musculaire (surmenage) : Provoquée par le sport (course de fond) Compression avec œdème du nerf cercle vicieux symptomatologie d effort

20 Traitement Traitement conservateur : Repos sportif, correction des facteurs favorisants ( technopathies), kinésithérapie (Etirements)

21 Infiltrations : Traitement Traitement anesthésique d épreuve +++ Dérivés cortisonés. Toxine botulique. Sous contrôle scanographique.

22 Chirurgie : Traitement Rare Après échec du ttt conservateur et certitude diagnostique. Neurolyse du nerf sciatique avec section du muscle piriforme Possibilité de technique mini invasive, voire d abord endoscopique.

23 Que faut il retenir? Compression du nerf sciatique dans le canal infra piriforme. Fessalgie unilatérale irradiant à la cuisse Pathologie sportive (course, cyclisme ) Diagnostic d exclusion après avoir éliminés les autres sciatalgies (rachidiennes, discales, tronculaires) Examens complémentaires pas toujours performant mais IRM +++ Traitement conservateur avec infiltration sous TDM Chirurgie rare

24 Syndrome d Alcock (Névralgie pudendale)

25 Anatomie 1,7%

26 Anatomie : Muscle Obturateur Interne = un des 6 muscles pelvi-trochantériens : Deux d origine endo-pelvienne Muscle Piriforme. Muscle Obturateur Interne. Deux d origine exo-pelvienne Muscles Jumeaux Supérieur et Inférieur. Muscle Carré Fémoral. Muscle Obturateur Externe. Rotateurs externes de la Hanche.

27 Anatomie : Muscle Obturateur Interne Origine : face endo pelvienne de l os coxal. Trajet d abord postérieur. Puis réflexion à angle droit en passant sous l épine sciatique dans la petite échancrure sciatique. Terminaison : face médiale du grand trochanter.

28 Origine : S2-S3-S4 Nerf pudendal canal infra piriforme : sortie grande échancrure sciatique Contourne en arrière l épine ischiatique rentrée petite échancrure sciatique (entre le ligament sacro spinal et le ligament sacro tubéral). fosse ischio rectale

29 Nerf pudendal Chemine dans un dédoublement du fascia du Muscle Obturateur interne : canal pudendal ou canal d Alcock Trois branche terminales : Nerf rectal inférieur Nerf périnéal Nerf dorsal du clitoris ou de la verge

30 Clinique Algies périnéales (et non du pelvis) d installation insidieuses pouvant irradier : région glutéale, pubis, coccyx, membre inférieur Chez 1/ 3 des patients épisode aigu (traumatisme, post chirurgie ) Facteurs favorisants : Position assise, déplacements automobiles répétés, cyclisme +++. Sensation de corps étranger intra rectal ou intra vaginal.

31 Clinique Douleur à type de brûlure ou de paresthésies lancinantes. Survenant à la position assise (soulagés par la position debout dans 80%) Maximum en fin de journée (pas la nuit). Aggravée après la défécation, après un rapport sexuel, après l éjaculation. Constipation mais pas de troubles urinaires.

32 Examen Clinique Pauvre +++ Douleur exquise au TR à la palpation de l épine sciatique (paroi postéro latérale du rectum. Bilan gynécologique, urologique et proctologique normaux. Imagerie (Radiographie, TDM, IRM) négative

33 Critères Diagnostiques Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l anus à la verge ou au clitoris en passant par le périnée). Prédominant en position assise. Ne réveillant pas la nuit. Sans déficit sensitif objectif. Avec un bloc anesthésique positif.

34 Traitement : Infiltrations But : Confirmer l hypothèse diagnostique en réalisant un bloc analgésique (anesthésiques) +++ Tenter de traiter la douleur (corticoïdes) Sous contrôle scanographique Contraste diffusion du produis Deux sites conflictuels : Pince ligamentaire à hauteur de l épine sciatique. Le canal pudendal (d Alcok)

35 Infiltrations au niveau de l épine sciatique Principale zone de conflit Zone la plus proximale du conflit. Accès aisé.

36 Technique Décubitus ventral. Coupe sur les épines sciatiques Aiguille au niveau de la pince ligamentaire aspect de lentille biconvexe.

37 Infiltrations au niveau du canal d Alcock Plus distal Accès plus difficile

38 Technique Décubitus ventral. Coupe sur les trous obturés Aiguille au niveau du fascia du muscle obturateur interne opacification du canal pudendal (sans les fosses ischio rectales)

39 Traitement Chirurgie : Patient souffrant depuis 1 an. Après échec du ttt conservateur et certitude diagnostique (test anesthésique). Voie transglutéale traitant les 2 zones de conflit. Résultats au bout de 6 mois. 70 % de bons résultats (Robert R.)

40 Que faut il retenir? Compression du nerf pudendal soit au niveau de l épine sciatique, soit dans le canal d Alcock. Algies périnéales majorée par la position assise. Pathologie sportive (cyclisme) Bilan gynécologique, urologique et proctologique normaux. Imagerie (Radiographie, TDM, IRM) négative Traitement conservateur avec infiltration sous TDM Chirurgie rare

41 Avec la participation de : Dr Jean-Louis BRASSEUR Dr Bernard ROGER Pr Jean-Henri JAEGER Dr Jacques RODINEAU Dr Marc BOUVARD Dr Jean-Marcel FERRET Organisation Scientifique Dr Gilles REBOUL Centre de Consultation de la Clinique du Sport

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43 Samedi 17 Novembre 2012 XIème Ateliers d Echographie Ostéoarticulaire du CIAL Main Poignet Membre Supérieur Clinique du Sport P. Huot, Ph. Meyer, M. Moinard M.H. Moreau-Durieux, G. Paris, L. Pesquer, E. Pelé, A. Silvestre Renseignements : Sophie FREIRE ou cial.bordeaux@gmail.com