Item n 302 : Diarrhée aiguë chez lʼenfant et lʼadulte

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1 Item n 302 : Diarrhée aiguë chez lʼenfant et lʼadulte Plus de 2 selles liquide par jours depuis moins de 2 semaines On distingue 3 syndrome : Syndrome dysentérique, diarrhée entéro-invasive Syndrome cholériforme Syndrome gastro-entérique : forme aspécifique associant diarrhée, vomissement et syndrome infectieux aiguë Examen clinique Interrogatoire Contexte épidémique (virus) Notion de contage et aliments suspects (TIAC) Voyage récent Traitement en cours, antibiotique récent (clostridium) Caractéristique des selles : sang, aliments non digérés, stéatorrhée Changement de régime chez le nourrisson Terrain a risque de diarrhée grave Immunodépression, nourrisson, vieux ATCD de gastrectomie, achlorydrie (Biermer, IPP) Valvulopathie à risque dʼendocardite Drépanocytose Examen physique Constante : poids, température, TA et FC Recherche de signes de gravité Examen abdominal : palpation et TR Signes de gravité Déshydratation extra-cellulaire importante > 10%: Perte de poids > 10% (toujours peser et comparer au dernier poids) : % de perte de poids = % de déshydratation. Une déshydratation est possible sans perte de poids en cas de 3 ème secteur Trouble hémodynamique (signes de choc hypovolémique) : du temps de recoloration cutané, marbrures, oligurie, hypotension, tachycardie Clinique : pli cutané, yeux cernés et hypotonique, dépression de la fontanelle chez le nourrisson Paraclinique : hémoconcentration Déshydratation intra-cellulaire : Clinique : soif, sécheresse des muqueuse buccale, absence de larmes, trouble de la conscience et autres troubles neurologique Paraclinique : hypernatrémie Syndrome infectieux sévère : fièvre > 39 C ou hypothermie, sepsis sévère Syndrome dysentérique Vomissement incoercible empêchant une bonne hydratation Sang, irritation péritonéale au TR Météorisme important, syndrome pseudo-occlusif

2 Examens complémentaires Bilan étiologique Examen des selles : Coproculture, avec recherche de la toxine A et B de Clostridium Difficile Examen parasitologique des selles Hémoculture ± sérologie VIH Imagerie : TDM en première intention ASP Endoscopie basse + biopsies pour examen anapath et bacterio. CI si suspicion de perforation Bilan des complications Bilan bio : NFS, VS et CRP : recherche dʼun syndrome inflammatoire Iono sanguin et urinaire, urée et creat : troubles hydro-éléctrolytique, insuffisance rénale aiguë fonctionnelle Albuminémie : signe de dénutritions

3 Etiologie des diarrhées aiguës infectieuses Mécanisme Dysentérique Entéro-invasif : invasion de la muqueuse intestinale et destruction des cellules intérique Cholériforme Toxinogène : toxine bactérienne responsable dʼune sécrétion active dʼélectrolyte et dʼeau par lʼintestin Diarrhée Glairo-sanglante Hydrique, abondante Fièvre +++ +/- Douleurs, autres signes +++ en FID, épreinte, ténesme +/-, diffuse, péri-ombilicale, vomissements Complications Étiologie Choc septique, péritonite, hémorragie Clostridium difficile Campylobacter Shigella Salmonella (BGN) : TIAC (DO). ECEI ECEH (SHU) Yersinia Amibiase CMV Tampis si ça colle Déshydratation et troubles hydroéléctrolytique Staphylocoque doré Clostridium Perfringens Clostridium Difficile ECET (tourista) Choléra Giardiase Cryptosporidium Rotavirus Incubation Jours Heures Biologie Imagerie Coproculture et EPS Toujours Diarrhée sévère ou mal tolérée (signes de gravités) Uniquement si suspicion de complication Terrain a risque, signes de gravité, retour de voyage, durée > 3j, TIAC Endoscopie digestive basse + biopsie Toujours Si copro et EPS - Hospitalisation Toujours Terrain a risque, signes de gravité Antibiothérapie Toujours Terrain a risque, signes de gravité Etiologies les plus fréquentes chez lʼenfant Gastro-entérite aiguë virale (rotavirus). Un vaccin existe mais est non recommander E. Coli entéro-hémorragique : syndrome hémolytique et urémique Recherche dʼune cause extra-digestive (toutes infections peut être responsables de diarrhée) Étiologie des diarrhée aiguë non infectieuse Diarrhée médicamenteuse (EI fréquent) et allergique Colite ischémique Incontinence fécale Fausse diarrhée du constipé Début dʼune diarrhée chronique

4 Complication Le décès Troubles hémodynamique : état de choc Troubles métabolique : troubles hydro-éléctrolitique qui peuvent entrainer des troubles cardiaque IRA fonctionnelle, qui peut évoluer vers une IRA organique Cas particulier Clostridium Difficile Contexte : post antibiothérapie ou suite a une hospitalisation Colite pseudo-membraneuse : fièvre + douleur abdo + diarrhée liquide non sanglante Coproculture avec recherche des toxines A et B dans les selles et recherche de pseudo-membrane à la rectocoloscopie en plus des examens usuelle Traitement : isolement contact, arrêt de lʼantibiotique en cause, métronidazole PO Déclaration à la pharmaco-vigilance Toxi-infection alimentaire collective Définitions : 2 cas groupé similaire Germes : salmonelle > staph doré > clostridium P DO Salmonellose Les localisations extra-digestive sont fréquente : arthrite, osteite, EI SHU Le traitement antibiotique est CI (serait responsable dʼun relargage massif de toxine) Le traitement est uniquement symptomatique Diarrhée chez lʼimmunodéprimé VIH et CD4 < 200 : rechercher germe habituel + cryptosporides, microsporidies, CMV

5 Prise en charge Traitement symptomatique Anti-diarrhéique : anti-sécrétoire (Tiorfan ) Anti-émétique Antipyrétique Antalgique et antispasmodique Correction des troubles hydro-éléctrolytique Hydratation Diarrhée aiguë cholériforme sans signe de gravité Prise en charge ambulatoire Réhydratation et mesures alimentaire : régime sans résidu Règles dʼhygiène pour prévenir la transmission Traitement symptomatique Chez le nourrisson : Réhydratation par soluté de réhydratation oral (1 cuillère mesure pour 30 ml dʼeau) jusquʼà arrêt des diarrhées Poursuite de lʼallaitement maternel Evaluer la compliance et la compréhension des parents Surveillance quotidienne du poids Syndrome dysentérique ou diarrhée aiguë cholériforme avec signes de gravité Hospitalisation en urgence Isolement contact, prévention du péril fécale (règles dʼhygiène) Mise en condition : Repos, à jeun VVP, monitoring cardio-tensionnel Éliminer une urgence chirurgicale (TDM) Traitement symptomatique : Choc hémodynamique : remplissage vasculaire (par sérum physiologique chez lʼenfant) Hydratation : Per os : SRO chez le nourrisson IV si déshydratation > 10%, vomissement incoercible ou trouble de la conscience : sérum physiologique IV Prise en charge des complications Traitement étiologique : ± Antibiothérapie probabiliste, actif sur les BGN et anaérobie, après hémoc, coproculture et EPS, secondairement adapter : fluoroquinolone le plus souvent. Surveillance quotidienne : poids, pouls, TA, diurèse, biologie (iono)