péritonites Virginie Morando DESC Réanimation médicale Sept 2008

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Stanislas Marcil
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1 Antibiothérapie des péritonites Virginie Morando DESC Réanimation médicale Sept 2008

2 Péritonites communautaires C. Consensus SFAR PEC péritonites communautaires C. Consensus SFAR 2000 PEC péritonites communautaires JEPU Antibiothérapie des péritonites communautaires

3 Hambourg: Classification

4 Microbiologie Polymicrobienne BGN : Entérobactéries : E. Coli à 70% Anaérobies : B. fragilis à 45% Entérocoque 10 à 30% Candida albicans 3 à 5% Pyo 2 à 3% CG+ : Streptocoque, staph sensibles Différence sus / sous-mésocolique

5 Microbiologie

6 Principes généraux Ttt probabiliste adapté: - aux germes-cibles: E Coli et anaérobies - à la sévérité: Pas de large spectre en l abs de gravité AB d antibioprophylaxie Précoce En complément et sans attendre le ttt chir précoce Pas de risque de négativer les prélèvements Adaptation secondaire aux résultats bactério

7 Facteurs de gravité Terrain : âge, tares, dénutrition, immuno-dépression, APACHE 2 élevé, choc Mode de contamination: stercoral, lésions étendues ttt chir: incomplet ou retardé Pas de particularité microbio Éviter impasse thérapeutique : ABttt large spectre

8 Schémas thérapeutiques PC grave/ nosoc

9 Péritonites nosocomiales

10 P. nosocomiales non post-op p Microbio P. communautaires, résistances + fréquentes ABttt consensus P. communautaires + critère de gravité P Pronostic: + sévère

11 Microbio PPO vs communautaires Nombre (%) de souches isolées p PPO P communautaire Entérocoques 23 (21) 6 (5) 0, E. coli 21 (19) 42 (36) 0,005 Enterobacter sp 13 (12) 4 (3) <0,05 Bacteroides sp 8 (7) 12 (10) ND Klebsiella sp 8 (7) 8 (7) ND S. aureus 7 (6) 1 (1) <0,0505 S. coagulase négative 6 (5) 1 (1) 0,05 Candida sp 4 (4) 8 (7) ND Pseudomonas sp 7 (6) 2 (2) ND Streptocoques 4 (4) 21 (17) 0,005 Autres 10 (9) 13 (11) ND Total ND : non déterminé Roehrborn Clin Infect Dis 2001

12 ABttt initiale inadaptée Mosdell Ann Surg péritonites communautaires Adaptation du ttt : pas de modification des résultats

13 ABttt initiale inadaptée Falagas Eur J Clin Microbiol Infec Dis 1996 ABttt initiale inadaptée = FDR indépendant d échec Koperna Arch Surg péritonites secondaires 71 % ABttt initialemt ou secondairemt inadaptée 94 % des décès : ABttt inadaptée Facteur pronostic majeur : Facteur pronostic majeur : Faut-il traiter tous les germes?

14 Quid de l entérocoque? Saprophyte du tube digestif, peu sensible aux AB Plusieurs études ont montré l efficacité d antibiottt ne le couvrant pas. Longtemps considèré comme non pathogène

15 Quid de l entérocoque? Etude prospective p randomisée,double aveugle 330 péritonites Ciprofloxacine/métronidazole vs imipénème Fact de risque d échec du ttt: APACHE 2 > 12 Prélèvement initial + à entérocoque

17 Quid de l entérocoque? Prospective 5 ans, 200 patients Péritonites communautaires et nosocomiales Prélèvements initiaux + (entérocoque + ds 21%) 3 protocoles AB: C3G+Flagyl / Carbapénem / Tazo Complications infectieuses post-op à entérocoque

21 Entérocoque + ds 50% des péritonites i post-op Entérocoque + initialement = 40% d infections post-op / entérocoque Infection post-op p/ entérocoque = mortalité x 5 Terrain: patient âgé, grave, péritonite post-op Tazo = incidence d infection post-op/entérocoqueop/entérocoque

22 Quid de l entérocoque? Pas de consensus Entérocoque = Co-pathogène Morbidité Mortalité à confirmer Traiter: - Patients graves (âge, terrain, choc, DMV) - Péritonites post-op - ABttt préalable Faecalis >> Faecium : Tazo, Tienam / Vanco?

23 Quid de Candida? Candida + dans 20% des péritonites post-op +++ si sus-mésocolique C albicans = 80 % C glabrata = 15 % Infection ou colonisation? Quand faut- il traiter?

24 Quid de Candida? Rétrospectif, multicentrique Analyse cas-témoin Péritonites opérées candida+ (91) vs candida- (168)

26 Candida + dans péritonite nosocomiale = surmortalité (48% vs 28%) Mortalité patients traités = non traités Marqueur de sévérité sans cause à effet?

27 Quid de Candida? Identifier les patients à risque élevé d infection à Candida ttt anti-fungique précoce Péritonites avec défaillance d organe Facteurs de risque d infection à Candida Score prédictif if d infection i à candida

29 Quid de Candida? Pas de recommandations Traiter quand : - immuno-déprimé - examen direct + (inoculum important) - culture pure de Candida - traitement antibiotique prolongé antèrieur - patient hospitalisé de façon prolongée - candida+ et patient instable ou inefficacité ABttt Utilisation du score de Dupont?

30 Quid des aminosides? Utilisés s si suspicion résistance stanc au ß-lactamines ou critères r de gravité En général ttt < 3 j en phase probabiliste Surveillance concentrations et créatinine, adaptation poso Amiklin ++ BGN Genta ++ entérocoque Dupont AAC 2000 pas de supériorité de Tazo + Amiklin vs Tazo seule pas d augmentation des IRA

31 Durée du ttt Pas de recommandations 7 à 15 j Arret quand: - reprise du transit - apyrexie - leuco

32 Péritonites post-op : ttt carbapénème ou pipéracilline/tazobactam ± aminosides (BGN non fermentant suspectés au direct ) ± vancomycine (SAMR suspecté ou Enterococcus faecium) ± fluconazole (Candida sp suspectés) Antibiothérapie probabiliste dans les sepsis graves SFAR 2002

33 Conclusions Littérature abondante mais peu de conclusions Pronostic sévère éè Traitement probabiliste reposant sur la connaissance des données épidémiologiques Importance pronostique d un ttt d emblée adapté Antibiothérapie à large spectre Place du ttt anti-entérocoque nté et des antifongiques n i encore mal définis Ttt chirurgical précoce

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