Chirurgie de l incontinence urinaire d effort par le TVT : le point de vue des patientes

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1 J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002 ; 31 : Travail original Chirurgie de l incontinence urinaire d effort par le TVT : le point de vue des patientes Résultats d une enquête postale chez 144 patientes avec un recul de 20 mois R. de Tayrac, I.-J. Kadoch, A. Gervaise, H. Fernandez Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, Clamart Cedex. RÉSUMÉ Introduction. L intervention TVT a révolutionné le traitement chirurgical de l incontinence urinaire d effort. Nous avons souhaité recueillir le point de vue des patientes. Matériel et Méthodes. Une intervention TVT a été réalisée chez 144 patientes présentant une incontinence urinaire d effort sans prolapsus associé entre mai 1998 et décembre Un questionnaire postal a été envoyé à toutes les patientes, afin de connaître leur degré de satisfaction et d évaluer le retentissement fonctionnel de cette intervention. Résultats. Nous avons obtenu 124 réponses, soit 86,1 % des patientes. Le recul moyen par rapport à l intervention était de 20 mois +/ 12 (de 8 à 38 mois). Le taux de satisfaction globale montre 56,5 % de patientes «très satisfaites» (n = 70), 34,6 % «satisfaites» (n = 43) et 8,9 % «non satisfaites» (n = 11). La gêne fonctionnelle en rapport avec l incontinence urinaire de 7,5 +/ 2 en préopératoire (échelle analogique visuelle de 0 à 10), est passée à 2,2 +/ 2,8 en postopératoire. Dix-sept patientes (13,7 %) déclarent avoir encore des fuites urinaires à l effort après l intervention. Par conséquent, 86,3 % des patientes ont été considérées comme guérie. Néanmoins, 31,5 % (n = 39) déclarent avoir une dysurie postopératoire persistante. Parmi les 96 patientes qui avaient avant l intervention une incontinence urinaire mixte, 45,8 % (n = 44) déclarent avoir une impériosité mictionnelle persistante. Parmi les 28 patientes qui avaient une incontinence urinaire pure, 28,6 % (n = 8) signalent une impériosité mictionnelle de novo. Conclusion. L intervention TVT est une technique efficace sur l incontinence urinaire d effort, mais expose les patientes à l apparition de troubles mictionnels postopératoires. Cette conclusion impose une information éclairée préalable des patientes. Mots-clés : Incontinence urinaire d effort TVT. SUMMARY: Functional results of the TVT procedure: a postal questionnaire on 144 patients with a median followup of 20 months. Introduction. The TVT procedure has been changed the surgical treatment of stress urinary incontinence (SUI). The aim of this study was to collect the patient s point of view. Material and Methods : The TVT procedure was performed to treat SUI on 144 consecutive women in our institution between May 1998 and December We have sent a postal questionnaire to all patients in order to determine subjective results on SUI and post-operative voiding difficulties. Results. We have obtained 124 responses (86.1% of patients). The median follow-up was 20 months +/ 12 (range 8 to 38 months). The patients were very satisfied in 56.5% (n=70), satisfied in 34.6% (n=43) and unsatisfied in 8.9% of cases (n=11). The functional discomfort about SUI was, on a 0 to 10 visual analog scale, 7.5 +/ 2 preoperatively and 2.2 +/ 2.8 post-operatively. Only 13.7% of patients have SUI postoperatively, and then 86.3% are considered cured. Nevertheless, voiding difficulties are common after this procedure with 31.5% of patients complaining about dysuria. On 96 patients who had had mixte incontinence preoperatively, 45.8% (n=44) complaining about persistant urge symptoms. On 28 patients who had had pure SUI, 28.6% (n=8) complaining about de novo urge symptoms. Conclusion. The TVT procedure is an efficient treatment of stress urinary incontinence, but with numerous post-operative voiding difficulties. This conclusion justify a precise pre-operative information to the patients. Key words: Female stress urinary incontinence TVT. Le traitement chirurgical de l incontinence urinaire d effort chez la femme a été profondément modifié depuis l introduction en par Ulf Ulmsten, en Suède, de la technique du Tension-Free Vaginal Tirés à part : H. Fernandez, à l adresse ci-dessus. herve.fernandez@abc.ap-hop-paris.fr Reçu le 22 octobre Avis du Comité de Lecture le 23 novembre Définitivement accepté le 25 janvier MASSON, Paris, 2002.

2 Travail original Chirurgie de l incontinence urinaire d effort par le TVT : le point de vue des patientes Tape (TVT) [1]. Actuellement, plus de opérations ont été réalisées à travers le monde. Les résultats initiaux prometteurs, avec 84 % de patientes guéries, 8 % de patientes améliorées et 8 % d échec après 2 ans de recul [2], viennent d être confirmés ; avec un recul de 5 ans : 84,7 % de patientes guéries, 10,6 % de patientes améliorées et seulement 4,7 % d échec [3]. La bandelette de polypropylène utilisée (Prolène ) est bien tolérée. L absence de rejet sur le plan clinique 3 est confirmée par une très faible réaction inflammatoire sur le plan histologique [4]. Au niveau du retentissement urinaire, le TVT, déposé sans tension sous l urètre moyen, ne semble pas dysuriant, d après les dernières publications [3, 5]. Enfin, utilisé chez les patientes souffrant d une incontinence urinaire mixte, c est à dire se plaignant avant l intervention de fuites par impériosités mictionnelles associées, le TVT aurait la même efficacité [6]. À la lumière de ces excellents résultats cliniques, il nous a paru nécessaire de questionner les patientes elles-mêmes, afin de vérifier la réalité pratique de cette évolution technique. Nous rapportons les résultats d une enquête postale, réalisée chez 144 patientes opérées dans notre service, avec un recul moyen de 20 mois après l intervention. MATÉRIEL ET MÉTHODES Cent quarante-quatre patientes présentant une incontinence urinaire d effort, sans prolapsus associé, ont été opérées par la technique du TVT entre mai 1998 et décembre Cinq patientes présentaient une incontinence urinaire d effort récidivée (3,5 %), après colposuspension rétro-pubienne selon Burch. Toutes les patientes ont bénéficiées avant l intervention d un examen clinique spécialisé, d un test à la toux vessie pleine objectivant l incontinence urinaire d effort, des tests de correction de Bonney et d Ulmsten [1] (soutènement sous-uréthral à la toux), et d un examen urodynamique comprenant une débimétrie, une cystomanométrie et une profilométrie. Aucune patiente n avait de prolapsus génito-urinaire justifiable d un geste chirurgical associé. Aucune patiente n avait de dysurie préopératoire (débit urinaire maximal supérieur à 20 ml/s). Dix-huit patientes (12,5 %) présentaient une instabilité vésicale associée, définie par l existence de contractions vésicales cystomanométriques d une amplitude supérieure à 15 cm d eau. Seize patientes (11,1 %) présentaient une insuffisance sphinctérienne, définie par une pression maximale de clôture urétrale inférieure à 30 cm d eau. La gêne fonctionnelle était évaluée en préopératoire par une échelle analogique décimale (0 = aucune gêne fonctionnelle, 10 = gêne fonctionnelle majeure). Le TVT (Gynecare, Ethicon, Issy-les-Moulineaux) a été réalisé sous rachianesthésie dans 88,2 % des cas, et sous anesthésie locale dans 11,8 % des cas. Une sonde urinaire à demeure était laissée en place pendant 12 heures chez les patientes opérées sous anesthésie loco-régionale. L hospitalisation habituellement d une journée, était prolongée en cas de rétention urinaire postopératoire, jusqu à l obtention de deux résidus urinaires consécutifs inférieurs à 100 ml. Une antibiothérapie postopératoire monodose était systématiquement donnée le lendemain de l intervention (fosfomycine-trométamol), avant d évaluer les résidus post-mictionnels. Toutes les patientes ont ensuite été revues en consultation postopératoire à 6 semaines, et 23,6 % ont été revues à 1 an (n = 34). Un examen urodynamique postopératoire n a été réalisé qu en cas d échec ou de troubles mictionnels postopératoires (rétention urinaire chronique, infections urinaires à répétition, incontinence par impériosité). Un questionnaire postal a été envoyé aux 144 patientes, avec un recul moyen par rapport à l intervention de 20 mois +/ 12 (de 8 à 38 mois), leur demandant de répondre aux items suivant : Satisfaction globale du résultat de l intervention : très satisfaite - satisfaite - non satisfaite. Échelle analogique décimale de qualité de vie : 0 à 10 (0 = aucune gêne fonctionnelle, 10 = gêne fonctionnelle majeure). Incontinence urinaire d effort persistante : oui non. Difficultés mictionnelles (jet plus faible ou miction plus longue) : oui non. Impériosités mictionnelles avec ou sans fuite : oui non. RÉSULTATS Cent vingt-quatre patientes ont répondu au questionnaire par retour de courrier, soit un taux de réponse de 86,1 %. Dans cette population, 96 patientes sur 124 (77,4 %) rapportaient des épisodes d impériosité mictionnelle préopératoire, avec ou sans fuite par impériosité. J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 31, n 2,

3 R. de Tayrac et collaborateurs 34,6 % Satisfaites Figure Figure 2 8,9 % Non satisfaites Taux de satisfaction des patientes. Rates of patient satisfaction. 13,7% Incontinence urinaire d'effort persistante 31,5% Dysurie post-opžratoire Troubles mictionnels postopératoires. Post operative continence disorders. 56,5 % Très satisfaites 45,8% ImpŽriositŽ persistante 28,6% ImpŽriositŽ de novo Le taux de satisfaction globale du résultat de l intervention est : 56,5 % de patientes très satisfaites (n = 70/124), 34,6 % de patientes satisfaites (n = 43/124) et 8,9 % de patientes non satisfaites (n = 11/124) (fig. 1). La gêne fonctionnelle en rapport avec l incontinence urinaire de 7,5 +/ 2/10 en préopératoire, est passée à 2,2 +/ 2,8/10 en postopératoire. Dix-sept patientes (13,7 %) déclarent avoir encore des fuites urinaires à l effort après l intervention. Par conséquent, 86,3 % des patientes ont été considérées comme guérie. Trente-neuf patientes (31,5 %) déclarent avoir des difficultés mictionnelles depuis l intervention (jet plus faible ou miction plus longue). Parmi les 96 patientes qui avaient, avant l intervention, une incontinence urinaire mixte, 52 patientes (54,2 %) se déclarent totalement guéries, tandis que 44 d entre elles (45,8 %) signalent la persistance d épisodes d impériosités mictionnelles, avec ou sans fuite. Enfin, parmi les 28 patientes qui n avaient pas d impériosité mictionnelle préopératoire, 8 (28,6 %) signalent des épisodes d impériosités mictionnelles de novo, avec ou sans fuite. Ces résultats sont rapportés sur la figure 2. Parmi les 11 patientes non satisfaites de l intervention, la gêne fonctionnelle en rapport avec l incontinence urinaire de 7,3 +/ 2,2/10 en préopératoire, est passée à 8,4 +/ 1,5/10 en postopératoire. Ces patientes se plaignent d incontinence urinaire persistante (n = 3), d infections urinaires postopératoires récidivantes (n = 4), de difficultés mictionnelles (n = 5) ou d impériosités mictionnelles de novo (n = 3). Dans cette série, trois patientes ont été réopérées : 2 patientes qui présentaient des difficultés mictionnelles importantes et des infections urinaires postopératoires à répétition, ont eu une section sous-urétrale de la bandelette de TVT, 5 et 7 mois après l intervention ; une patiente qui présentait une érosion vaginale sous-urétrale en rapport avec la bandelette de TVT, a eu un recouvrement vaginal 6 mois après l intervention. DISCUSSION L incontinence urinaire d effort est un véritable problème de santé publique. On estime la proportion de femmes présentant une incontinence urinaire «gênante», c est-à-dire nécessitant le port de garnitures, à 10 % [7]. L évaluation du retentissement fonctionnel de l incontinence urinaire d effort sur la qualité de vie est une préoccupation permanente. Toutefois, aucune échelle n est à la fois sensible, spécifique, simple d utilisation et validée en français. C est pour cette raison que, dans cette étude, nous avons choisi d utiliser une échelle visuelle analogique côté de 0 à 10. Cette échelle, bien que non spécifique, est un moyen simple et validé d évaluation quantitative de la gêne éprouvée par le symptôme incontinence urinaire d effort. Les travaux de Papa-Petros, Ulmsten et Delancey ont récemment permis de rapporter l incontinence urinaire d effort à un défaut de soutènement de l urètre dans sa portion moyenne [8, 9]. Sur le plan thérapeutique, l intervention chirurgicale de référence, avant ces cinq dernières années, était la colposuspension rétropubienne selon Burch [10]. Si cette intervention invasive présente un taux de succès à court terme de 80 %, cette efficacité diminue dans le temps, et après 5 ans, seules 50 à 60 % des patientes sont continentes, sans rétention urinaire [11] ni rectocèle secondaire [12]. La colposuspension laparoscopique permet une réduction de la morbidité par rapport à la technique conventionnelle et des taux d efficacité de 85 à 90 % après un an de recul [13]. Néanmoins, une étude randomisée comparant le Burch laparoscopique et laparotomique, a montré une supériorité de la laparotomie [14]. 164 MASSON, Paris, 2002.

4 Travail original Chirurgie de l incontinence urinaire d effort par le TVT : le point de vue des patientes Sur ces constatations, un procédé chirurgical moins invasif, plus efficace, stable dans le temps et sans complication était recherché. La technique du Tension-Free Vaginal Tape (TVT) a été décrite pour la première fois par Ulf Ulmsten en 1995 [1]. Cette technique s appuie directement sur les nouveaux concepts physiologiques de la continence urinaire, et permet le renforcement anatomique des tissus sous-urétraux par la mise en place d une bandelette synthétique de polypropylène (Prolène ). Cette bandelette agit par soutènement de l urètre à l effort et crée localement une accentuation de la synthèse de collagène responsable de la fibrose [15]. Les bons résultats initiaux sur le traitement de l incontinence urinaire d effort pure, avec 84 % de patientes guéries, 8 % de patientes améliorées et 8 % d échec après 2 ans de recul [2], viennent d être confirmés par plusieurs publications, avec des reculs de 3 à 5 ans : 84,7-90 % de patientes guéries, 6-12 % de patientes améliorées et 2-4,7 % d échec [3, 16, 17] (tableau I). Les résultats dans l insuffisance sphinctérienne [18] et chez les patientes ayant une récidive d incontinence urinaire d effort après traitement chirurgical [18] sont également rapportés dans le tableau I. Utilisé chez les patientes souffrant d une incontinence urinaire mixte, c est-à-dire se plaignant avant l intervention de fuites par impériosités mictionnelles associées, le TVT est également efficace : dans une étude récente [6] avec un recul moyen de 4 ans chez 80 patientes, 85 % sont guéries des deux types d incontinence, 4 % améliorées et 11 % non améliorées. Cette bandelette doit être posée sans tension, ce qui signifie sans contact potentiellement obstructif avec l urètre. Cet objectif qui n est pas toujours atteint, dépend directement du respect de la technique chirurgicale, et est fondamental afin de prévenir le risque de dysurie et de rétention urinaire postopératoire. Les dernières publications ne rapportent pas de dysurie significative à long terme (recul de 5 ans) [3, 5]. D autre part, le TVT est une intervention peu invasive, réalisable sous anesthésie locale en chirurgie ambulatoire, et moyennant une courbe d apprentissage, aisément reproductible. Les complications opératoires sont rares [3, 5] : hémorragies ou hématomes rétropubiens dans moins de 5 % des cas, perforations vésicales dans 5-8 %, sans conséquence lorsqu elles sont diagnostiquées par la cystoscopie peropératoire et si une sonde urinaire est laissée à demeure pendant heures. Des complications peropératoires graves (hémorragie sévère, perforation digestive) ont été exceptionnellement rapportées [20, 21]. À distance, nous avons observé une érosion sous-urétrale en regard de la bandelette, révélée par une gêne du partenaire lors des rapports sexuels, 6 mois après l intervention. Cette complication est également exceptionnelle. Elle peut être secondaire à un défaut de fermeture vaginale dans un contexte d atrophie vaginale marquée. La patiente était continente et ne présentait pas de symptôme particulier. Le traitement a consisté en un recouvrement de la bandelette par lambeau vaginal sous anesthésie locale, avec un bon résultat à distance (6 mois). Dans notre expérience, il est tout à fait exact que le TVT est une intervention reproductible, peu invasive, peu morbide et efficace. Il faut toutefois noter que sa réalisation sous anesthésie locale n est pas toujours aisée et que la surveillance urinaire postopératoire justifie la plupart du temps une hospitalisation d au moins 24 heures. Dans cette enquête, l évaluation subjective des résultats fonctionnels a été privilégiée par rapport au test à la toux ou à l examen urodynamique, afin de ne pas évaluer l avis du chirurgien. L utilisation de l échelle visuelle analogique permet néanmoins de quantifier cette évaluation par les patientes. Lorsqu on les interroge, les patientes confirment la Tableau I Résultats à long terme du TVT. Long-term outcome after TVT. Auteur Année n Type d incontinence Recul (mois) Succès Amélioration Échec Ulmsten IUE pure % 12 % 2 % Olsson IUE pure % 6 % 4 % Nilsson IUE pure 56 84,7 % 10,6 % 4,7 % Rezapour IUE récidivée % 9 % 9 % Rezapour incontinence mixte % 4 % 11 % Rezapour insuffisance sphinctérienne % 12 % 14 % n : nombre de patientes. IUE : incontinence urinaire d effort. J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 31, n 2,

5 R. de Tayrac et collaborateurs disparition des fuites urinaires aux différents efforts dans plus de 85 % des cas. Cette efficacité explique le taux de patientes globalement satisfaites de 91,1 % («très satisfaites» ou «satisfaites»), ainsi que l amélioration importante de la gêne fonctionnelle en postopératoire (2,2/10 en moyenne). Néanmoins, les suites urinaires ne sont pas toujours parfaites. Dans notre étude, 31,5 % des patientes (n = 39) déclarent avoir des difficultés mictionnelles et 28,6 % des patientes (n = 8) qui avaient une incontinence urinaire d effort pure, signalent des impériosités mictionnelles de novo. Parmi ces patientes, on note un taux de difficultés mictionnelles sans impériosité de novo de 18,5 % (23/124), un taux d impériosité de novo sans difficulté mictionnelle de 21,4 % (6/28) et une association difficultés mictionnelles et impériosité de novo dans 7,1 % des cas (2/28). Parmi ces échecs fonctionnels, nous constatons que la majorité des patientes non satisfaites (9/11) présentent en postopératoire au moins deux des symptômes suivant : incontinence urinaire d effort persistante, difficultés mictionnelles, impériosité persistante, impériosité de novo. Ces chiffres n apparaissent pas dans la plupart des publications. Pourtant, une équipe a récemment étudié les modifications débimétriques un an après TVT, et rapporte une altération subjective de la miction chez 78 % des patientes et des courbes de type obstructives dans 40 % des cas [22]. Ces complications urinaires sont classiques des interventions de frondes sousurétro-vésicales, et si elles ne doivent pas faire récuser la technique du TVT, elles imposent une information précise et éclairée des patientes avant l intervention. Enfin, si le TVT traite les fuites urinaires d effort chez les patientes souffrant d incontinence urinaire mixte, il est efficace sur les impériosités mictionnelles dans moins d un cas sur deux (45,8 % dans notre étude), ce qui là encore justifie une information préalable et souvent un traitement médical postopératoire complémentaire (médications anticholinergiques et rééducation périnéale). En conclusion, cette enquête souligne l importance de l information précise et éclairée des patientes avant la réalisation d un TVT, sur le risque de difficultés et d impériosités mictionnelles postopératoires. RÉFÉRENCES 1. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty: an ambulatory surgical procedure for treatment of female incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995; 29: Ulmsten U, Henriksson K, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. 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