LA DISSECTION DE L AORTE Dr Dassier HEGP

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Clotilde Rochefort
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1 LA DISSECTION DE L AORTE Dr Dassier HEGP Urgence médico-chirurgicale, la dissection de l aorte (DA) impose un diagnostic précoce afin de poser au mieux les indication thérapeutique. C est dire l importance de l échocardiographie et de l angio-scanner thoracique. Les endoprothèse intra aortique sont une nouvelle expression thérapeutique en cours d évaluation. Le processus de la dissection. I- La Physiopathologie La DA est favorisée par la rupture de l intima qui provoque une porte d entrée. La porte d entrée est située dans les deux tiers des cas au niveau de l aorte ascendante voire parfois au niveau de la crosse aortique. Le sang va cliver la média et créer ainsi un faux chenal. Cette dissection des différents plans de l aorte peut s étendre sur la totalité de celle-ci. Le faux chenal s étend d une façon antérograde au niveau de l aorte avec un mouvement hélicoïdal. La dissection s étend au niveau des vaisseaux du cou, de l artère médullaire inférieure, du tronc coeliaque, des artères rénales. Parfois le faux chenal se développe de façon rétrograde et intéresse les coronaires voire (l anneau aortique donnant une Insuffisance aortique ) Par la fragilisation de la paroi, la DA expose au risque de rupture de l aorte, et à l ischémie des territoires d aval. Dissection de l aorte, Dr DASSIER, version 21/01/2010 1/9

2 La classification La classification est celle de Beckey : - type I le faux chenal est sur l aorte ascendante et la dissection intéresse toute l aorte, - type II le faux chenal est se situe au niveau de l aorte ascendante et le chenal se limite à l aorte ascendante, - type III : a porte d entrée se situe après la sous-clavière gauche et le faux chenal s étend plus ou moins loin. Citons la classification de Shumway. Le type A dont la porte d entrée est l aorte ascendante et le type B dont la porte d entrée est au-delà de l artère sous-clavière gauche. Dissection de l aorte, Dr DASSIER, version 21/01/2010 2/9

3 Les étiologies : Soit par la fragilisation constitutionnelle de la Média : Maladie de Marfan, maladie d Ehlers Danlos Soit la porte d entrée est favorisée par une plaque d athérome (Athérosclérose) qui altère l intima. L HTA favorise ensuite la dissection des différents plans de l aorte. Citons la fréquence d une survenue d une DA : - au cours de la grossesse, - à la suite d un traumatisme (antécédent d accident de la route, de cathétérisme cardiaque, de canulation de l aorte) - traumatisme direct ou iatrogène: chirurgie cardiaque - certaines cardiopathies congénitales : la bicuspidie aortique, la coartation de l aorte - ou complique un anévrysme de l aorte. La fréquence est de l ordre de 5à 30 /an par million d habitants. Elle touche surtout les hommes entre 40 et 70 ans. Le pronostic : Le taux de mortalité est important : - 22 % la première heure - 40à 50% dans les 48 heures - 80 % dans la première semaine. II- Les manifestations cliniques Le diagnostic est évoqué : - Une douleur initiale o Début brutal, o Thoracique o Constrictive intense, durable voire insoutenable o Rebelle à la TNT o Migrant dans le dos, puis vers l abdomen Cliniquement abolition ou dissociation des pouls périphériques (MSUP gauche voir MIF) La douleur peut s accompagner : - D un syndrome déficitaire neurologique : hémiplégie - D une ischémie médullaire - D une ischémie des MIF - D un infarctus mésentérique - D une oligoanurie - D une ischémie myocardique - D Une insuffisance aortique - D une tamponnade Dissection de l aorte, Dr DASSIER, version 21/01/2010 3/9

III-Les examens complémentaires La radiographie du thorax : Elle retrouve parfois une augmentation de la largeur du médiastin et du contour aortique, un épanchement pleural La biologie : Dans 10% des

4 III-Les examens complémentaires La radiographie du thorax : Elle retrouve parfois une augmentation de la largeur du médiastin et du contour aortique, un épanchement pleural La biologie : Dans 10% des cas augmentation des D Dimères. L augmentation de la CRP reflète l extension de la DA L échocardiographie (de surface ou oésophagienne) Elle permet le diagnostic dans 60% des cas en visualisant le faux chenal par l image du voile intimal et les portes d entrée de la DA Elle apprécie l extension au niveau du péricarde et du tronc commun coronaire. Cet examen est d une grande spécificité Dissection de l aorte, Dr DASSIER, version 21/01/2010 4/9

vaisseaux du cou, de l abdomen (tronc coéliaque et artères rénales) et le

5 L angiosanner thoraxique ou l angio-irm: C est l examen de choix. Il confirme le diagnostic et apprécie les extensions au niveau des vaisseaux du cou, de l abdomen (tronc coéliaque et artères rénales) et le retentissement au péricarde. Dissection de l aorte, Dr DASSIER, version 21/01/2010 5/9

6 Dissection de l aorte, Dr DASSIER, version 21/01/2010 6/9

7 IV le Traitement Le traitement médical : - Repos strict du patient en USI Cardiologique - Lutte contre la douleur - Confirmation du diagnostic par ETO puis scanner thoracique. - Bilan hémodynamique et complémentaire (ETO) complet du patient, surveillance des pouls périphériques et de leur dissociation, surveillance de la fonction, rénale, l état de conscience - En cas d hypotension : nécessité d un remplissage massif et adapté à la situation (tamponnade associée) - En cas d HTA : o Hypotenseur comme Loxen ou Eupressyl o Beta Bloquant : esmolol ou Brévibloc 5mg/kg puis 0.1 à 0.3 mg/kg/h. Il ne faut pas diminuer de plus de 25% la tension, car risque d ischémie périphérique. La TAS doit se situer entre 100 et 120 mmhg - dans certaine situation le patient est hospitalisée en Réanimation de chirurgie cardiaque pour être sous AG techniqué et transféré au bloc opératoire. - Le traitement chirurgical dans les type I et II Il permet de fermer la porte d entrée (fermeture sur point et encollage de l aorte) et de mettre une prothèse aortique. En cas de réimplantation des axes des vaisseaux du cou, un arrêt circulatoire avec cérébroplégie est de rigueur. De même les troncs coronaires peuvent être réimplantés sur la prothèse aortique. La valve aortique peut être également changés. Dissection de l aorte, Dr DASSIER, version 21/01/2010 7/9

8 Pour les dissections de l aorte de type III Un traitement médical est d abord proposé. Le patient est hospitalisé en USIC pour : - contrôler la TA - pour apprécier l étendue de la lésion - rechercher le niveau de l artère médulaire inférieure Ultérieurement la décision thérapeutique repose sur deux techniques : - soit la pose d une endoprothèse aortique Dissection de l aorte, Dr DASSIER, version 21/01/2010 8/9

9 - soit sur un abord chirurgical avec encollage des portes d entrée et pose d une prothése selon la technique de Borst. Ultérieurement, le patient est suivi sur le plan tensionnel (traitement de toute HTA) et par une surveillance angiographique par des scanners thoraciques itératifs. Dissection de l aorte, Dr DASSIER, version 21/01/2010 9/9

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