CAT devant une opacité alvéolaire

Transcription

1 CAT devant une anomalie de la radiographie thoracique Pr EL BIAZE Fès CAT devant une opacité alvéolaire 1

2 Opacité alvéolaire typique Systématisée Hétérogène Tendance à la confluence Bronchogramme aérique 2

3 1/Opacité alvéolaire non rétractile Evoquer surtout une pneumonie aigüe communautaire: PAC Rechercher un contexte clinique évocateur Hospitalisation ou traitement ambulatoire Traitement 1/Opacité alvéolaire non rétractile Evoquer surtout une PAC Rechercher un contexte clinique évocateur: Contexte infectieux aigu Début brutal Douleur en point de côté Contexte fébrile Toux avec expectorations purulentes Signes en foyer: Syndrome de condensation 3

4 Opacité alvéolaire+ Rechercher un Syndrome de condensation pulmonaire +/-complets Signes physiques: Matité ± franche Diminution du murmure vésiculaire Exagération des V V Souffle tubaire Râles crépitants ou sous crépitants 1/Opacité alvéolaire non rétractile Evoquer surtout une PAC Rechercher un contexte clinique évocateur: Diagnostic de PAC retenu Hospitalisation ou traitement ambulatoire Rechercher des signes de gravité Évaluer les facteur de risque Traitement PAC: Évaluer les facteurs de risque Age > 65 ans (âge physiologique). Insuffisance Cardiaque congestive. Maladie cérébro vasculaire (AVC, AIT) Insuffisance rénale, Maladie hépatique. Diabète sucré non équilibré. Insuffisance Respiratoire Chronique Immunodépression (drépanocytose). Hospitalisation dans l année. 4

5 PAC: Évaluer la gravité Cliniques Troubles de la conscience. PAS <90mm Hg, Pouls > 125 b/min, FR > 30 c/min T < 35 C, ou > 40 C Radiologiques pleurésie abcédation Atteinte de plusieurs lobes PAC: Hospitalisation ou traitement ambulatoire Mode de prise en charge selon ANAES signes de gravité facteur de risque Niveau 1 0 et <1 Niveau 2 1 ou 2 Prise en charge Niveau 1 Ambulatoire Niveau 2 Hospitalisation en service de médecine Adresser d emblée en Unité de Soins Intensifs (USI) Insuffisance respiratoire aigue: Cyanose, signes de lutte, +/- encéphalopathie respiratoire Autres défaillances organiques sévères Instabilité hémodynamique sévère : Etat de choc Signes cliniques de Désordres métaboliques ou hématologiques: Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), Insuffisance rénale aigue 5

6 1/Opacité alvéolaire non rétractile Evoquer surtout une PAC Rechercher un contexte clinique évocateur: Diagnostic de PAC retenu Hospitalisation ou traitement ambulatoire Rechercher des signes de gravité Évaluer les facteur de risque Traitement ANTIBIOTIQUES a. Lactamines Amoxicilline 3 g/j. Amoxicilline Ac. Clav. 2 à 3 g/j. Cefotaxime (Claforan*) 4 g/j Ceftriaxone (Rocéphine*) 1 à 2 g/j Cefpodoxime (Orelox*) 200 à 400 mg/j. b. Macrolides Érythromycine 2 à 3 g/j. Spiramycine (Rovamycine*) 2 à 3 g/j. Roxythromycine(Rulid*) 300 mg/j. Azithromycine (Zithromax*) 500 mg/j x 3j TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE c. Quinolones (Q2G, G3G) Ciprofloxacine (Ciproxine*) 1 g/j. Ofloxacine (Oflocet*) 400 à 600 mg/j. Levofloxacine (Tavanic*) 500 mg/j. Moxifloxacine (Avelox*) 400 mg/j. d. Cyclines Doxycycline (Vibra*) 200 mg/j 6

7 Niveau 1: CAT thérapeutique ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE: «Il est probable que tel germe est la cause de la pneumonie» 1- Germes habituellement en cause Pneumocoque+++ Autres: Pneumonies à germes atypiques Niveau 1: CAT thérapeutique ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE: «Il est probable que tel germe est la cause de la pneumonie» 1- Germes habituellement en cause 2- Niveau de prise en charge Probabiliste: Evaluer après prescription 1-2- EVALUER le traitement après 2-3 jours MODIFIER éventuellement le traitement initial Niveau 1: CAT thérapeutique Autres régles de prescriptions de l antibiothérapie probabiliste 1. Dose suffisante 2. Voie orale sauf malades en réanimation ou ayant des problèmes digestifs 3. Durée suffisante 7

8 Niveau 1: CAT thérapeutique Antibiotique par voie orale de première intention: Sujet sain (pneumocque+++): Amoxicilline 1 g x3/j Si facteur de risque (possibilté de pneumocque résistant ou à sensibilté diminuée possible et plus de risque): Amoxicilline + Ac. Clavulanique 1 g 3/j Traitement adjuvant: Niveau 1: CAT thérapeutique Contenu de l ordonnance de la première consultation: Niveau 1 Antibiotique par voie orale (préciser la posologie et la voie) : Traitement adjuvant: Boissons abondantes =/-Mucolytiques ou mucorégulateurs Kinésithérapie de drainage si difficulté A revoir dans 72h Niveau 1: CAT thérapeutique 2 ème consultation: Évaluation clinique: après 48 à 72h Critères d efficacité cliniques: Chute de la température+++ Diminution des expectorations devenant fluides et muqueuses Ordonnance de 7 à 14 jours Rx de contrôle dans 4 semaines 8

9 Niveau 1: CAT thérapeutique 2 ème consultation: Si non amélioration dans 72h (Persistance de la fièvre+++), chercher des signes de gravité Clinique Radiologique: rx thoracique à la recherche d une extension des lésions, pleurésie ou d un abcès Niveau 1: CAT thérapeutique 2 ème consultation: Absence de signe de gravité: Changer par un macrolide Réévaluer dans 72h (mêmes critères cliniques) Efficacité clinique: ordonnance de 7 à 10j (sauf pour l azithromycine) Signe de gravité: Hospitalisation Adulte Traitement ambulatoire: Niveau 1 Contrôle clinique après 3 j de traitement amélioration Persistance sans signe clinique de gravité Signe de gravité clinique ou complication Même traitement durée totale 7 à 14 jours Rx thoracique Signe de gravité ou Complications Rx oui H o p i t a l non amélioration changement ATB contrôle après 2 j Persistance ou aggravation 9

10 Niveau 2: CAT par le spécialiste Hospitalisation en service de médecine (pneumologie) Bilan à la recherche de signes de gravité biologique nécessitant une hospitalisation en USI pour monitoring plus poussé ATB à large spectre couvrant le pneumocoque, les germes atypiques et éventuelement les BGN: biantibiothérapie (amox ac clavulanique+ macrolide, ou quinolone antipneumococique) 10

11 2/Opacité systématisée rétractile: Atélectasie 2/Opacité systématisée rétractile: Atélectasie Signes de rétraction Pincement des espaces intercostaux en regard des opacités Attraction des structures de voisinage en fonction du siège de l opacité: (petite scissure, trachée, hile, aspect d ascension de la coupole diaphragmatique,..) 11

12 2/Opacité systématisée rétractile: Etiologies Etiologies d un obstacle bronchique nécessitant une prise en charge en milieu hospitalier par un spécialiste Intrinsèque: l hémoptysie est le symptôme essentiel orientateur cancer bronchogénique++, tuberculose endobronchique, corps étranger endobronchique 2/Opacité systématisée rétractile: Etiologies Etiologies d un obstacle bronchique nécessitant une prise en charge en milieu hospitalier par un spécialiste Intrinsèque: Extrinsèque: Symptome essentiel orientateur: dyspnée adénopathies ou autres masses médiastinales++ 2/Opacité systématisée rétractile: Etiologies Principaux examens demandés par le spécialiste: Bronchoscopie +/- TDM thoracique Généraliste: Ne pas demander de TDM thoracique car examen couteux dont la technique de réalisation et le timing sont à préciser par le spécialiste 12