Stratégies de vaccination en gériatrie

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1 Stratégies de vaccination en gériatrie Christophe TRIVALLE CAPA Séminaire thérapeutique La vaccination des personnes âgées un problème de santé publique Les sujets âgés sont mal vaccinés, car Pas de programme vaccinal obligatoire pour les adultes Premières campagnes de vaccination en 1945 Ils ont une plus grande susceptibilité vis à vis des infections (immunosénescence, dénutrition, polypathologie) 3 vaccins importants Tétanos, Grippe, Pneumocoque Vaccination contre le tétanos 1

2 Tétanos et personnes âgées N Engl J Med 1995; 332: Nombre de cas de tétanos déclarés par âge et par sexe Entre 1996 et 2005, France 246 entière cas de tétanos ont été déclarés Femmes Hommes Total et plus Vaccination tétanique et personnes âgées : 55 cas dont 48 > 70 ans (87%) Décès: 11 (20%) âgés de 72 à 93 ans FDR: été, jardinage Sujets âgés : risque+++ (ulcères de jambes, chutes) Mortalité x10 Vaccin obligatoire: militaires (1936) et enfants (1940) Couverture vaccinale des PA: 30% 2

3 Vaccination tétanique et personnes âgées Anatoxine Contre-indications = 0 Effets secondaires = 0 2 injections à 1 mois (ou plus), rappel à 6-12, puis tous les 10 ans IM ou SC Si AVK: SC et compression locale de qq minutes Si plaie: Vaccin + gammaglobulines spécifiques Si AVK: vaccin + métronidazole (500mg x 3) Test extemporané : Tétanos Quick Stick (Labo Ingen), faisable aux urgences (20mn), coût 4,27 euros, vaccin 1,52 euros, gammaglobulines 23,19 euros Vaccination contre la grippe Mode de contamination par le virus grippal Maladie très contagieuse Contamination : Inter-humaine directe Par voie aérienne (gouttelettes de salive ) Éternuer Tousser Parler... c'est transmettre la grippe Sources : PILLY E, Grippe, chap 81 dans "Maladies Infectieuses et Tropicales", p , 2002, Informations fournies par Aventis Pasteur MSD 3

4 Les types de virus grippaux humains Myxovirus influenzae Type A ARN Soustypes H 1 N 1 (H 2 N 2 ) H 3 N 2 Type B Type C Exemple: A/New Caledonia/20/99 (H1N1) Distribution des sous-types de l hémagglutinine et de la neuraminidase (Influenza A) dans la nature Variabilité antigénique Dérive antigénique : permanente (souches A et B) par erreurs ou recombinaisons Cassures : H1 N1 (1933), H2 N2 (1957), H3 N2 (1968), H1 N1 (1977), H1 N2 (2001) Réassortants d origine animale : H5 N1 (1997), H9 N2 (2000), H4 N6 (2000), H7 N7 (2003), H5 N5 (2004), grippe aviaire : H5N1 Résurgences : H1 N1 (1911, 1933, 1977) 4

5 Le virus A H1N comprend 34 % de souche aviaire 31% de souche porcine nord-américaine 17,5% de souche porcine eurasienne 17,5% de souche humaine La grippe s étend à travers les âges et le monde Epidémie relatée par Hippocrate : 412 avant JC Plusieurs épidémies décrites Moyen âge Grippe "Russe" 1933 Premier isolement du virus de la grippe 1945 Premier vaccin La durée entre 2 pandémies varie de 11 à 39 ans (moyenne 25 ans) 1989 Epidémie sévère en France 1968 Grippe de "Hong Kong morts en F 1957 Grippe Asiatique morts aux USA 1918 Grippe Espagnole" : 20 à 40 millions de morts Epidémies de grippe à travers la Russie et venant d Asie Sources : Claude Hannoun, La grippe et ses virus, Que sais-je, 976, P 17 Ghendon Y. Introduction to pandemic influenza through history. Eur J Epidemiol 1994;10: Informations fournies par Aventis Pasteur MSD Mortalité directe par grippe et isolements de virus grippaux de 1985 à 1990 Nombre de souches de virus de grippe Grippe A Grippe B Mort alit é A(H 1 N 1 ) A(H 3 N 2 ) (B) (B) B A(H 1 N 1 ) 0 85/40 85/49 86/06 86/15 86/36 86/48 87/05 87/14 87/36 87/48 88/04 88/13 88/36 88/48 89/05 89/14 89/40 89/49 90/06 {A(H 3 N 2 )} A(H 3 N 2 ) (B) Nombre de décès directs par grippe 0 Semaines Le sous-type AH3 donne des infections plus sévères et des complications plus fréquentes 5

6 GRIPPE ILI activity, 28/09/03 to 01/11/03, World No Participating No Report No Activity Sporadic Local Outbreak Regional Outbreak Widespread Outbreak 6

7 Detecting influenza epidemics using search engine query data J Ginsberg et al. Nature 2009; 457: , 1-3 (2008) doi: /nature07634 France - Propagation du virus Estimation de la grippe Estimation Google Suivi de la grippe Données pour : France Detecting influenza outbreaks by analysing Twitter messages -Twitter (microblogging) messages < 140 caractères -65 millions de messages par jour -570 millions de messages analysés entre septembre 2009 et mai 2010 Aron Culotta, July 24,

8 Vaccination anti-grippale et personnes âgées Estimation du nombre de cas de grippe vus en médecine générale chaque hiver en France en fonction de l âge (GROG). hiver ans (42%) ans (51%) 65 ans et plus* (7%) hiver (40%) (50%) (10%) hiver (33%) (53%) (14%) hiver (33%) (54%) (12%) * Le faible pourcentage de personnes âgées reflète la bonne couverture vaccinale dans cette population. Distribution des cas de grippe par tranche d âge Enfants (0-14 ans) : 46 % Adultes (15-64 ans) : 45 % Plus de 65 ans : 9 % Informations fournies par Aventis Pasteur MSD Incidence de la grippe en France chez les personnes âgées de plus de 65 ans D après GROG 8

9 Personnes âgées en institutions Taux de mortalité pour chez les personnes âgées en institution ou non en fonction de leur statut médical Leicester, épidémie de grippe Non institutionnalisés Pas de pathologie Une pathologie pulmonaire Une pathologie cardiaque 7 11,6 23,1 Institutionnalisés 1 pathologie chronique 2 pathologies chroniques 3 pathologies chroniques Nguyen-Van-Tam & Nicholson 31 ans Taux annuels de décès liés à la grippe 8,5% des décès par grippe et pneumonie ( ) répartition des décès 2,1% des décès par G+P + causes circulatoires et respiratoires ( ) Répartition des décès < 19 ans 0,1/ ,5% 0,2/ ,5% ans 0,4/ ,6% 1,5/ ,1% 65 ans 17/ ,9% 66,1/ ,4% Total 2,4/ / Lorsque A(H3N2) est prédominant, la mortalité est multipliée par 2,7 En France, de 120 à 3600 décès par an entre 1980 et morts cet hiver 9

10 antibiotiques Le vaccin grippal Vaccin viral inactivé : 2 souches A (H1N1 et H3N2) et 1 souche B. La composition du vaccin est déterminée chaque année à partir d un réseau de surveillance mondial (OMS) Contre-indications : allergie vraie aux œufs (éventuellement vaccins «sous-unités») Administré sans adjuvant. (sauf Gripguard dispensé par Novartis, > 65 ans) Injection en IM ou en SC profond 1 injection par an en septembre ou octobre Immunité acquise en 2 à 3 semaines Vaccination recommandée et prise en charge à 100% dès 65 ans ou en cas d affection de longue durée, quel que soit l âge Attention aux voyageurs dans l hémisphère Sud pendant l été car le vaccin peut être différent (2003) et non disponible en France (ATU) Surveillance de la grippe au niveau mondial Politique mondiale OMS 4 Centres de Référence et de Recherche dans le Monde Londres pour l Europe Informations sur les virus circulants 110 Centres Nationaux dans 83 pays 2 en France : Nord (Paris) / Sud (Lyon) Informations fournies par Aventis Pasteur MSD GROGs Réseau Sentinelles Prélèvements naso-pharyngés Source : La grippe OMS - Aide-mémoire n 211, fev 1999 p 2 10

11 Tolérance de la vaccination grippale chez les sujets de 60 ans et plus Bien en informer la personne âgée Effets secondaires dans les 2 jours qui suivent la vaccination Locaux (érythème, induration, douleur) : 21 à 35% des cas (1) Généraux : syndrome pseudo-grippal dans 3 à 9 % des cas (1) Dans un essai versus placebo : le seul effet secondaire significativement plus fréquent était la douleur au point d injection (20% vs 5%,p>0,001) (2) Eventuellement, paracétamol en systématique pendant 48 heures 1. Études annuelles Vaxigrip Margolis KL, et al. JAMA 1990;264: Efficacité : Vaccination anti-grippale 30-40% : empêche la grippe 70% : réduit les complications (surinfection, décompensation cardiaque ou respiratoire, hospitalisation) et la mortalité En collectivité, il faut vacciner au moins 60% des personnes âgées pour obtenir une protection globale Efficacité de la vaccination grippale : une méta-analyse de 20 études de cohortes chez le sujet âgé 100 Risque relatif (%) * * * * Contrôles Vaccinés * : p<0,001 0 mal. resp. pneumonie hosp. mortalité (n=9043) (n=24 774) (n=24 224) (n=29 928) Gross PA, et al. Ann Intern Med 1995;123:

12 Efficacité de la vaccination grippale : un essai randomisé en double-aveugle chez le sujet âgé 1838 sujets de 60 ans et +, saison aux Pays-Bas Critère de jugement : épisode grippal + élévation du titre des anticorps spécifiques / titre post-traitement (vaccin ou placebo) Efficacité de la vaccination par rapport au groupe placebo : diminution de 50 % (IC-95% : 39-65) du risque de grippe Govaert TME et al. JAMA 1994;272: Vaccination grippale du personnel de santé travaillant au contact de personnes âgées Recommandée «pour tous les professionnels de santé en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque» (1) Concerne les professionnels de santé travaillant en hôpital, mais aussi en institution gériatrique et à domicile Il serait logique de la conseiller à l entourage familial d une personne à risque 15,4% des MG n ont jamais été vacciné (2) Objectif : 50% des professionnels vaccinés (1) Calendrier vaccinal 2000, BEH 2000;27: (2) Schwarzinger et al. Positive attitudes of French general practitioners towards A/H1N1 influenza-pandemic vaccination: A missed opportunity to increase vaccination uptakes in the general public? Vaccine 2010; 28: Épidémie de grippe nosocomiale dans un service de gériatrie -Février Test de diagnostic rapide -Épidémie dans 2 secteurs sur 3-76% des patients et 38% des soignants étaient vaccinés -19 patients atteints -46 soignants ont eu un «syndrome grippal» Andrieu AG et al. Presse Med 2006;35:

13 Épidémie de grippe nosocomiale dans un service de gériatrie Andrieu AG et al. Presse Med 2006;35: Épidémie de grippe nosocomiale dans un service de gériatrie Andrieu AG et al. Presse Med 2006;35: Exemple de chaîne de transmission de grippes confirmées à l hôpital E. Herriot de Lyon Régis C et al. BEH n 34, 9 septembre

14 Essai randomisé sur la vaccination du personnel en unité de soins de longue durée 1059 patients de 12 USLD ayant 1078 membres du personnel soignant Randomisation en 4 groupes 61% des membres du personnel ont été vaccinés Taux de mortalité des patients Potter J, et al. J Infect Dis 1997;175: personnel vacciné personnel non vacciné P= jours Vaccination anti-grippale des soignants et mortalité des personnes âgées vivant en institution Résidants (n) 10 Institutions proposant la vaccination aux soignants Age moyen 82 ans 82,5 ans Résidants vaccinés Soignants vaccinés 6,4% 4,8% 50,9% 4,8% 10 Institutions ne proposant pas la vaccination aux soignants Décès* 102 (13,6%) 154 (22,4%) *OR = 0,58 [IC 95% : 0,4-0,84 ; p = 0,014] Etude écossaise dans 20 long-séjours (hiver 96-97). Lancet 2000; 355:

15 Étude VAXICOL - 40 EHPAD (20 vs 20) - Age 60 ans (âge moyen 86 ans) résidents vs 1678 (GIR moyen 2,9) - Taux de couverture vaccinale des résidents : 57,3%/57,2% en et 84,3%/82,5% en Vaccination des soignants : 69,9% vs 31,8% Résultats - Pas de différence en analyse univariée - Uniquement en analyse multivariée - Diminution de la mortalité de 20% - Diminution de 31% des infections d allure grippale - Diminution de 42% des arrêts maladie 15

16 - 44% Motifs d acceptation ou de refus chez les soignants Positif Négatif Homme Médecin Age > 45 ans Ancien Déjà vacciné Veut se protéger Attitude positive/vaccins ATCD de grippe Bonnes connaissances/vaccin Femme IDE Age < 45 ans Nouvel arrivant Jamais vacciné ou effets secondaires Perception du risque faible Attitude négative/homéopathie Pas d ATCD Pense que le vaccin donne la grippe ou est inefficace En 2006, le vaccin grippal devait devenir obligatoire pour les personnels sanitaires -Demande des sénateurs en JO du 20 décembre 2005 : obligation pour les personnels en EHPAD (article L du code de santé publique) -Avis négatif du Conseil supérieur d hygiène publique de France (19 mai 2006) -En pratique (Directeur général de la santé juin-juillet 2006): -En période de grippe saisonnière : pas d obligation mais recommandation forte -En période de pandémie : obligation vaccinale dès qu un vaccin sera disponible 16

17 Vaccination obligatoire Rakita et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31: pour les non vaccinés masque obligatoire pendant la saison grippale -7 personnes sont parties la 1ère année et 2 par la suite (0,2%) -85,9% à 95,8% des IDE syndiquées ont été vaccinées Vaccination obligatoire VMMC : 5000 (98,9%) BJC: (98,4%) HCA: (96,4%) MSH: (98%) Talbot et Schaffner. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31: Pourquoi les soignants doivent-ils se faire vacciner? 1- Pour se protéger 2- Pour protéger leur famille 3- Pour protéger leurs malades 17

18 Vaccination contre le pneumocoque Cas de pneumonies hospitalisées en France en fonction de l âge des patients Gaillat, Press Med 1998;27 (Suppl1):9-16 Épidémiologie des infections à pneumocoques aux USA Incidence pour ha méningite bactériémie pneumonie total Classe d âge (ans) D après Robinson CA et al. JAMA 2001;285:

19 Les chiffres à pneumonies à pneumocoque / an en France 10 à 20 % de décès, dont 70% de PA > 65 ans 30 % de souches résistantes Taux de vaccination < 1% AMM pour les «sujets âgés de + de 65 ans, en particulier en institution (1997) Remboursement depuis 1998 Recommandée par l Académie de Médecine (2002), en association avec la grippe Epidémies d infections à pneumocoques en institution gériatrique n N Taux d attaque Décès (n) Létalité (%) Référence Quick, Am J Med MWWR MWWR Nuorti, N Engl J Med Fiore, J Am Geriatr Soc Guimbao Bescos, Med Clin (Barc) CDC Atlanta, JAMA Le vaccin (Pneumo 23) Polysaccharidique (23/90)(différent du vaccin pédiatrique conjugué à 7-13 valences). Intérêt du Prévenar 13? 90% des sérotypes invasifs + sérotypes résistants IM ou SC, + grippe ou tétanos CI = 0, effets secondaires locaux 1 inj/5 ans, 13 euros, remb 65% 19

20 Efficacité Biologique: réponse anticorps Clinique: formes invasives -9 études randomisées (6-17 valences): 66% d'efficacité chez l'adulte -6 études rétrospectives (23 valences): 57% à 80% d'efficacité < 85 ans -1 seule étude randomisée : 691 malades (50-85 ans) hospitalisés pour pneumopathie. Pas de différence, mais seulement 6 hémocs + (1 vs 5) et suivi 2,5 ans (Lancet 1998;351: ). Economique: coût/efficacité Taux d'efficacité/âge Age Vaccin Vaccin Vaccin < 3 ans 3-5 ans > 5 ans % 71% 58% % 53% 32% > 85 46% 22% - 13% Shapiro et al. N Engl J Med 1991;325: Efficacité/terrain > 65 ans 75% Diabétique 84% Insuffisant cardiaque 69% BPCO 65% Asplénique 77% Insuffisant rénal 27% Drépanocytaire 11% Butler et al. JAMA 1993; 270:

21 Résultats d une campagne de vaccination couplée pneumocoque-grippe chez les sujets de 65 ans et + de la région de Stockholm Incidence pour ha/an Vaccinés Non vaccinés Diminution du risque relatif d hospitalisation Pneumonies % (24-34) Pneumonies à pneumocoques Infections invasives à pneumocoques % (3-58) % (1-77) D après Christenson B et al, Lancet 2001;357: Résultats d une campagne de vaccination couplée pneumocoque-grippe chez les sujets de 65 ans et + de la région de Stockholm 100 Mortalité ( ) non vaccinés ( ) vaccinés (n= ) -53% * -56% * -54% * >85 D après Christenson B et al, Lancet2001;357: Classe d âge (ans) * p<0,001 -Japon, 1006 résidents, âge moyen 84,7 ans -502 vaccin, 504 placebo; suivi 26 mois -63 pneumonies (12,5%) versus 104 (20,6%) 21

22 14 (2,8%) versus 37 (7,3%) Autres vaccinations Pas de contre-indications liées à l âge, sauf pour la fièvre jaune (Stamaril) chez les plus de 65 ans (risques neurologiques, 2002) Personnes qui voyagent+++ Vaccinations et voyageurs âgés 13% des voyageurs > 65 ans Pas de spécificité du sujet âgé De «base» : diphtérie (1/10), tétanos, poliomyélite, grippe (pour l hémisphère Sud d avril à septembre) Obligatoires : fièvre jaune, méningocoque (pèlerinage à La Mecque) Recommandées : hépatite A (doser les IgG avant), hépatite B, typhoïde 22

23 Vaccinations du sujet âgé voyageur Renseignements pratiques Sites Internet : Conseils médicaux aux voyageurs : Recommandations sanitaires pour les voyageurs : Voyages et Santé : Santé voyages Rouen : Site Santé et voyage: Vaccin anti-poliomyélite Sérotypes 1,2,3 0 cas depuis 1989 en France 68 cas en 1992 aux Pays-bas 20% des > 50 ans: pas d'ac Vaccin viral inactivé, IM, CI=0 Poursuivre vaccination/10ans Vaccin anti-diphtérie Vaccin obligatoire depuis 1938 Anatoxine, IM ou SC CI=0 Souvent mal toléré chez l adulte: utilisation d un vaccin au 1/10 (dtp = Revaxis) cas en 1993 en Russie, nombreux cas en Algérie 67% des PA>65ans: pas d'ac < 5 ans pas de rappel, 5-10 ans 1 rappel, ans 2 rappels, > 20 ans : 2 injections + 1 rappel poursuivre vaccin/10ans surtout si voyages+++ 23

24 Hépatites A: Pays à risque, dosage des IgG, 100 morts/an aux USA dont 70% > 50 ans B: Sujets à risque + voyages, souvent nécessité d'une injection supplémentaire Varicelle-Zona Varicelle Varicelle-Zona Virus latent dans un ganglion sensitif Réactivation du virus endogène VZV latent Cerveau Corne dorsale Ganglion sensitif (site de la réactivation du VZV) Eruption vésiculeuse Douleur radiculaire unilatérale Généralement limitée à 1 seul dermatome Varicelle : Primo-infection à VZV Années ou décennies plus tard Zona 24

25 En France Épidémiologie du zona 1,4 à 4,8 cas /1000/an 5,4/1000/an de 40 à 59 ans 9,9/1000/an de 60 à 74 ans 12,8/1000/an après 74 ans Surveillance par le réseau Sentinelles (MG) 3,9 cas/1000/an = cas/an 10 à 20% de névralgies postzostériennes Risque de zona = 50% après 80ans Chidiac et al. Clin Infect Dis 2001;33: INSERM Sentiweb bilan Aux Etats-Unis Evaluation sur 2 ans ( ) 4 millions de sujets Insinga RP. J Gen Intern Med 2005 ; 20 : Principales complications du zona : les NPZ ou DPZ Douleurs persistantes : au-delà du 1 er mois Névralgies ou Douleurs Post-Zostériennes (NPZ ou DPZ) : au-delà du 3 ème mois Caractéristiques Douleurs neuropathiques souvent chroniques Localisées au niveau du dermatome concerné Souvent superficielles (brûlures) + Troubles sensibilité Souvent majorées ou déclenchées par le contact (allodynie) Souvent sévères, insomniantes, invalidantes Responsables d une altération de la qualité de vie ++ Fréquence des névralgies post-zostériennes Douleur persistante dans 30% des cas si critère de durée 30 j 17,6% 60 j 12,5% 90 j NPZ (> 3 mois) dans NPZ (à 12 mois) dans 15% des cas Helgason, BMJ 2000; 321: ,9% des zonas de 60 à 64 ans 7,7% 65 à 69 ans 15,2% 70 à 74 ans 22 % après 75 ans % après 70 ans 15% 0-49 ans ans ans 70 ans et + 0 à 3 mois à 12 mois 25

26 Rationnel biologique de la vaccination zona Immunité cellulaire VZV Contact avec varicelle Réactivation silencieuse Vaccin Zona Varicelle Seuil Zona Zona 2 50 Age D après Arvin A. Aging, Immunity, and Varicella-Zoster Virus. N Engl J Med 2005;352;22 Un vaccin prévenant le zona et les névralgies postzostériennes chez le sujet âgé : ZOSTAVAX Essai randomisé en double aveugle sur sujets de plus de 60 ans: Shingles Prevention Study (SPS) Stratification par âge : 60 à 69 ans, 70 ans Suivi moyen : 3,12 ans Tt étudié : vaccin VZV vs placebo Oxman MN et al. N Engl J Med 2005 ; 352 : Incidence du zona cas pour 1000 sujets.an ans 70 ans et + Oxman, N Engl J Med 2005 placebo vaccin Le vaccin réduit de 51,3% l incidence du zona (p < 0,001). L efficacité sur l incidence du zona est plus élevée chez les sujets de 60 ans à 69 ans que chez ceux de plus de 70 ans (64% vs 38%, p 0,001) 26

27 Incidence des NPZ cas pour 1000 sujets.an ans 70 ans et + Oxman, N Engl J Med 2005 placebo vaccin Le vaccin a réduit de 66,5% l incidence des NPZ par rapport au groupe placebo (p < 0,001), et de façon identique quel que soit l âge. Caractéristiques du vaccin Composition Vaccin vivant atténué (souche OKA/Merck) Dosage 14 fois supérieur à celui du vaccin Varicelle Indication (AMM Européenne, mai 2006) Prévention du zona et des névralgies post-zostériennes chez les sujets de plus de 50 ans Contre-indications Hypersensibilité à l un des composants du vaccin immunodépression (cancers, VIH) et Tts immunosuppresseurs. La corticothérapie parentérale ou locale n est pas une contre-indication Une seule injection sous-cutanée La nécessité d un rappel à moyen ou long terme n est pas encore connue Limites actuelles de cette vaccination Il existe un bénéfice individuel mais pas de bénéfice collectif La durée de protection n est pas connue (données sur 3 ans publiées en 2005, suivi en cours) L intérêt d un rappel à 70 ans n est pas établi Date de mise sur le marché en France (2011?) Prix (de 100 à 150 euros)? 27

28 Coqueluche (vaccin acellulaire) Le Comité technique des vaccinations (CTV) et le Haut conseil de la santé publique (HCSP) recommandent la vaccination contre la coqueluche par un vaccin dtcapolio de l ensemble des personnels soignants, y compris dans les EHPAD, à l occasion d un rappel décennal de vaccin dtpolio. Cette mesure s applique aussi aux étudiants des filières médicales et paramédicales. Il est rappelé qu il n y a pas lieu d administrer plus d une dose de vaccin dtcapolio chez l adulte. Calendrier vaccinal 2008 Aspects pratiques de la vaccination en institution gériatrique (unité de soins de longue durée, maison de retraite) Organisation d une politique vaccinale d ensemble Création d une fiche Vaccination dans le dossier médical L admission : moment privilégié pour mettre à jour les vaccinations et créer la fiche Vaccination Planifier une fois par an le suivi des rappels Campagnes de vaccination grippale du personnel et de l entourage proche Vaccinations et perspectives d avenir Problème du glissement épidémiologique : rougeole, oreillons, rubéole, coqueluche, chez des personnes de plus en plus âgées Voies de recherche : Amélioration de la tolérance et de l efficacité des vaccins existants Développement de nouveaux vaccins, y compris pour des pathologies non-infectieuses 28

29 Amélioration des vaccins existants Nouvelles voies d administration : orale, alimentaire (bananes ou pommes de terre), nasale, intradermique, transdermique, Nouvelles préparations : virosome, liposome, conjugué, recombiné, ADN, Adjuvants : DHEA, mélatonine, vitamine E,... Développement de nouveaux vaccins Contre le Virus Respiratoire Syncytial (VRS) Anti-Chlamydiae pneumoniae (asthme, coronaropathies) Anti-streptocoque B Anti-Helicobacter pylori (ulcère gastrique) Contre les infections urinaires à E.coli (MEDI-516) Anti-Alzheimer (AN-1792) qui entraînerait la formation d anticorps anti-plaques amyloïdes Anti-cancer (colorectal, rénal et mélanome) Anti-HTA Vaccin «universel» 29