E. Guex et S. Bouvry, Diététiciennes V. Viatte, Diététicienne

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1 CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE VAUDOIS Unité de Nutrition Clinique (UNC) Unité de Nutrition Prof. M. Roulet, Dr M. Cheseaux, médecin assistant Prof. C. Pichard, Dr P. Nardo CDC E. Guex et S. Bouvry, Diététiciennes V. Viatte, Diététicienne PRISE EN CHARGE ET SUIVI NUTRITIONNEL DES PATIENTS INSCRITS SUR LISTE D ATTENTE POUR UNE TRANSPLANTATION HEPATIQUE Version du 1 er mars 2005 Version provisoire 1. Evaluation Tous les patients hospitalisés pour un bilan pré-greffe sont vus dans les 48 heures par un(e) diététicien(ne) du groupe chirurgie et si besoin par un médecin nutritionniste. L état nutritionnel du patient est évalué selon la classification suivante : dénutrition modérée ou sévère Patients dont le poids est mesurable et fiable (patients sans ascite ni oedèmes visibles) Un patient appartient à une des deux catégories de dénutrition si au moins un des 3 critères est présent dénutrition modérée Masse maigre (kg) mesurée par Hommes < 54.0 (P 25) Bioimpédance électrique (BIA) (4) Femmes < 38.7 (P 25 ) a dénutrition sévère Hommes < 50.4 (P 5 ) Femmes < 35.7 (P 5 ) % de perte de poids (par rapport au poids de forme) Indice de masse corporelle (IMC) (kg/m 2 ) > 10 % > 20 % < 20 < 16 a Percentile (Kyle UG et al. Fat-free and fat mass percentiles in 5225 healthy subjects aged 15 to 98 years. Nutrition 2001;17: ) 1.2. Patients dont le poids n est pas fiable (patients avec ascite et/ou oedèmes visibles et/ou obésité sévère ( IMC > 35) dénutrition modérée dénutrition sévère Circonférence musculaire du bras* (percentiles) < 10 ème < 5 ème *Tables de références : Frisancho AR. Am J Clin Nutr 1981 ; 34 : Greffe hépatique VD-GE

2 1.3. Dépistage du risque de dénutrition, selon score nutritionnel NRS 2002 (3) Le score nutritionnel est basé sur les critères A et B (ci-dessous). Il est effectué lors de l évaluation initiale, puis répété à chaque consultation si l examinateur estime qu un changement de l état nutritionnel est survenu depuis la dernière consultation ou si le délai excède 6 mois. A. Détermination de l état nutritionnel Score Perte de poids et IMC et Ingestats en % des besoins 0 = Dénutrition absente aucune > 20,5 > 75% 1 = Dénutrition légère > 5% en 3 mois > 20,5 avec EG* 50-75% 2 = Dénutrition modérée > 5% en 2 mois 18,5 20,5 avec EG* 25-50% 3 = Dénutrition sévère > 5% en 1 mois < 18,5 avec EG* < 25% *EG = état général B. Détermination du stress métabolique Score 0 = Stress absent Aucun Type de stress 1 = Stress léger Fracture du col du fémur, maladie chronique avec complication(s) aigüe(s) : cirrhose, BPCO**, hémodialyse, diabète, cancer. 2 = Stress modéré Chirurgie abdominale majeure, AVC, pneumonie ou infection sévère, cancer hématologique. 3 = Stress sévère Traumatisme crânien, transplantation de moelle, patient des soins intensifs. **BPCO = broncho-pneumonie chronique obstructive C. Score final = A + B + 1, si âge 70 ans Résultat Attitudes Score final < 3 Voir paragraphe 2.1 Si score final 3 Voir paragraphe Paramètres biologiques Les dosages sériques suivants sont effectués lors de l évaluation initiale : formule sanguine simple, Protéine-C Réactive, albumine, urée, créatinine, vitamines A et D. 2. Prise en charge Les objectifs nutritionnels sont les suivants (consensus de l'european Society for Clinical Nutrition and Metabolism) : Energie : kcal / kg de poids de forme ou poids cible / 24 heures Protéines : 1-1,5 g / kg de poids de forme ou poids cible / 24 heures Greffe hépatique VD-GE

3 2.1. Une assistance nutritionnelle n est pas nécessaire Si aucune dénutrition n est observée et lorsque les apports oraux sont proches des besoins: un contact téléphonique régulier a lieu chaque mois afin de surveiller les apports oraux et l évolution du poids. En cas de péjoration de l état nutritionnel, le patient est revu en consultation ambulatoire Une assistance nutritionnelle est nécessaire Si le score NRS 2002 est 3 (Voir paragraphe 1.3.C) Une assistance nutritionnelle pré-opératoire est mise en place, en fin de bilan pré-greffe, après accord du chirurgien et dans le cadre du "colloque de transplantation hépatique" lors de l inscription du patient sur liste d attente. Lors d une dénutrition modérée, avec apports oraux insuffisants (moins des 2/3 des besoins) : des conseils diététiques d enrichissement calorique et une alimentation orale fractionnée (AOF) avec suppléments nutritifs oraux sont instaurés. Un suivi téléphonique chaque 7 à 10 jours est réalisé avec consultations ambulatoires mensuelles si nécessaire. En cas d échec (pas d augmentation des apports et/ou non prise de «bon» poids), l indication à une nutrition entérale (NE) doit être discutée. Lors d une dénutrition sévère : une NE est mise en place sans délai dans la mesure du possible. Une nutrition parentérale (NP) est indiquée dans de rares cas (Voir paragraphe 2.2.3) Varices oesophagiennes Une endoscopie digestive haute récente (moins de 3 mois) est recommandée avant la pose de la sonde nasogastrique, afin d évaluer le stade des varices oesophagiennes. A) Varices oesophagiennes stade I-II, sans signe prédictif d'hémorragie : NE par sonde nasogastrique de nutrition CH8 posée par l infirmier(ère) après accord du gastroentérologue. La présence de troubles de la coagulation modérés (temps de prothrombine > 30 et plaquettes > ) et de varices oesophagiennes stade I-II n est pas une contre-indication à la mise en place d une sonde nasogastrique 1-3. Si le temps de prothrombine est < 30 et/ou les plaquettes < , situation à rediscuter de cas en cas avec les gastro-entérologues. B) Varices oesophagiennes stade III -IV: Si la pose d une sonde nasogastrique est possible, mise en place par le gastro-entérologue par voie endoscopique ou non selon sa décision. Si la pose d une sonde nasogastrique est impossible : alimentation orale fractionnée (AOF) avec suppléments nutritifs oraux. Après l hospitalisation, le suivi ambulatoire est hebdomadaire Type de nutrition entérale L atteinte de la cible calorique doit se faire de manière progressive, afin d éviter une encéphalopathie dans la mesure du possible. Afin d évaluer le risque de décompensation à type d encéphalopathie, il est préférable de débuter la NE durant une hospitalisation. Après l hospitalisation, le suivi ambulatoire est hebdomadaire, jusqu à stabilisation de l état clinique. A) Absence d'encéphalopathie : diète polymérique, pauvre en eau et en sodium B) Présence d encéphalopathie modérée à sévère (annexe 2) ou en cas d antécédent connu d encéphalopathie: diète pauvre en protéines L'apport protéique est débuté à 0,5 g de protéines / kg pour atteindre 0.8 g de protéines / kg (associé à la prescription de lactulose titré jusqu à l obtention de 3-5 selles défaites ou diarrhéiques par jour). Un suivi journalier (si patient hospitalisé) ou hebdomadaire (si ambulatoire) permettra d augmenter les apports protéiques progressivement jusqu'à 0,8 à 1,5 g de protéines / kg, selon l'état clinique. En raison du risque de broncho-aspiration, augmenté par l encéphalopathie, les mesures thérapeutiques habituelles (administration de lactulose, contrôle tensionnel, ionogramme, osmolarité, arrêt des sédatifs, recherche de foyer infectieux, ) sont à engager et il est préférable d opter pour une NE diurne uniquement. Greffe hépatique VD-GE

4 2.2.3 Contre-indications absolues à la NE et indications potentielles à une nutrition parentérale (NP) Encéphalopathie sévère avec troubles de la vigilance => risque élevé de broncho-aspiration Vomissements persistants => risque de broncho-aspiration et éjection de la sonde Iléus mécanique => menace intestinale Pancréatite aigüe sévère => aggravation de la pancréatite Lors de NP, réévaluer hebdomadairement l indication à la NE. 3. Critères de suivi Le suivi de cette assistance nutritionnelle est assuré par les diététicien(ne)s du groupe chirurgie, qui se réfèrent au médecin nutritionniste en cas de nécessité. Lors des consultations ambulatoires sont effectués : examen clinique (par gastro-entérologue) : recherche de signes d'encéphalopathie (troubles du sommeil, flapping, troubles de la vigilance,...), évaluation de l'ascite (mesure du périmètre abdominal),... examen anthropométrique : poids, plis cutanés, BIA (si possible) examens sanguins (si nécessaire) : formule sanguine simple, Protéine-C réactive, albumine, temps de prothrombine, bilirubine, glycémie, Na +, K +, phosphatase alcaline, Mg, PO4, urée, créatinine, NH 4 Si l évaluation des besoins énergétiques est difficile ou si, après deux à trois semaines, d assistance nutritionnelle, une amélioration de l état nutritionnel n est pas observée, une calorimétrie indirecte est pratiquée pour définir les besoins énergétiques de repos. Suivi de la médication en cours. 4. Bibliographie 1. Cabré E, Gonzales-Huix F, Abad-Lacruz AL et al. Effect of total enteral nutrition on the short-term outcome of severely malnourished cirrhotics. A randomized controlled trial. Gastroenterology 1990 ; 98 : Kearns PJ, Young H, Garcia G et al. Accelerated improvement of alcoholic liver disease with enteral nutrition. Gastroenterology 1992 ; 102 : Kondrup J. Nutritional risk screening (NRS 2002): A new method based on an analysis of controlled clinical trials, Clinical Nutrition (2003) 22(3): Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, Elia M, Gómez JM, et al. Bioelectrical impedance analysis- ESPEN Guidelines. Part II. Utilisation in clinical practice. Clin Nutr 2004; 23: Plauth M, Merli M, Kondrup J, Weimann A, Ferenci P, Müller MJ. ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997 ; 16 : Ritter MD, Rettke RS, Hugues RW et al. Placement of nasogastric tubes and esophageal stethoscopes in patients with documented esophageal varices. Anesth Analg 1988 ; 67 : Annexes Greffe hépatique VD-GE

5 Annexe 1 : Score de Child pour l évaluation de la dysfonction hépatique Classe A: score de 5 à 6 Classe B : score de 7 à 9 Classe C : score de 10 à 15 1 point 2 points 3 points Encéphalopathie non confusion coma Ascite non modérée +++ Taux de bilirubine < 35 umol/l 35 à 50 umol/l > 50 umol/l Temps de prothrombine (TP) > 50% entre 40% et 50% < 40% Albumine > 35 g/l 28 à 35 g/l < 28 g/l Annexe 2 : Stades cliniques de l encéphalopathie porto-cave Stade 1 : Stade 2 : Stade 3 : flapping tremor ou astérixis (tremblement) idem que stade 1 + agitation, puis somnolence coma profond avec crises convulsives et hypertonie, pauses respiratoires, risque élevé d arrêt respiratoire et intubation avec ventilation assistée Greffe hépatique VD-GE