Identité, statut social et antécédents

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1 Groupe d étude de la scoliose Cahier d observation scoliose adulte Identité, statut social et antécédents observation n date auteur né le Profession : sans au foyer retraité activité libérale activité salariée pénibilité du travail : (0=aucune 10=extrêmement pénible) qualité des relations professionnelles : (0 : pas de problème 10 extrêmement difficiles) perspective de reprise (si arrêt de travail) : oui non Niveau scolaire : Primaire CAP BEPC BP Bac bac +2 bac +5 bac+10 grandes écoles autres : Situation familiale : évènements de vie difficiles oui non Tabac >10 cigarettes /jour : oui non Alcool>1/2 litre de vin par jour : oui non Activités de loisirs : physique ( sport, bricolage, jardinage...) Sédentaire (télé, lecture...) Antécédents médicaux (ex :diabète hypertension dépression) Antécédents chirurgicaux Antécédents chirurgicaux concernant le rachis : Date type Date type Problèmes orthopédiques associés : épaule : droite gauche type : Hanche : droite gauche type : genou: droite gauche type : Pied : droite gauche type : autre Ménopause oui non age Traitement hormonal substitutif oui non durée Taille à 20 ans : Attente du patient : Soulagement des douleurs Amélioration de l aspect esthétique Amélioration de la qualité de vie Prévention de l aggravation Autre 1

2 Examen clinique Observation n date auteur Poids : Taille debout : Gibbosité -Dorsale sup : droite gauche en mm : en degrés (avec scoliomètre) : -Dorsale moyenne : droite gauche en mm : en degrés (avec scoliomètre) : -Dorso-lombaire : droite gauche en mm : en degrés( avec scoliomètre) : -Lombaire : droite gauche en mm : en degrés (avec scoliomètre) : Troubles des réflexes : oui non Préciser : Déficit sensitif : oui non Préciser : Déficit moteur : oui non Préciser : Lasègue droit : gauche : Autre : Capacité vitale : (en %age de la valeur théorique) pour les scolioses thoraciques Densitométrie osseuse : T-score fémoral total : (pour les patients de plus de 50 ans) photo avec membres inf : face, profil, penché en avant (vue latérale) 2

3 Observation n date auteur Evaluation fonctionnelle Marche : temps : distance : vitesse : 1 Etoile de Maigne 1 : X: une croix = limitation douloureuse. Selon l'importance: X, XX, XXX. l : une barre = limitation non douloureuse. Selon l'importance: I, II, III. 0 : un cercle = passage douloureux. Ces symboles sont placés + ou - prés du centre du schéma selon que les manifestations se produisent au début ou à la rm du mouvement Schober : Schober inversé : Distance doigts-sol debout(cm) en flexion antérieure : En inclinaison latérale droite gauche Articulations périphériques Hanches flexion ( ) : droite gauche Extension droite gauche Genoux flexion ( ) : droite gauche Extension droite gauche 3

4 Observation n date auteur 2- muscles postérieurs ischiojambiers droit gauche triceps suraux droit gauche Temps en secondes : Temps en secondes : Temps en secondes : Fessiers temps en seconde : 4

5 Observation n date auteur Bilan radio plan frontal courbure thoracique courbure thoracique courbure courbure courbure supérieure thoraco-lombaire lombaire lombo-sacrée vertèbres limites sup: sup: sup: sup: sup: inf: inf: inf: inf: inf: angle de Cobb convexité (D ou G) meilleure réductibilité (T : traction, C :couché) vertèbre apicale translation de la vertèbre apicale* rotation apicale (Nash-Moe) *centre du corps vertébral à la verticale passant par le milieu du sacrum (en mm) Gîte frontale (c7-s1 /verticale) présente absente droite gauche mm Gîte frontale (c7-s1 / verticale )( très petit donc pour ceux qui ont un logiciel de saisie) Obliquité pelvienne (plateau sup de L4/ ligne bi crête) Différence de hauteur des têtes fémorales : oui non Plus haut à : droite gauche : mm Dislocations rotatoires oui non (Ouverte=disque intéressé ouvert du coté de la convexité de la courbure ; fermée=disque pincé du coté de la convexité de la courbure ; parallèle = les plateaux adjacents à la dislocation sont parallèles ) Niveau : / ouverte, fermée, parallèle mm Niveau : / ouverte, fermée, parallèle mm Niveau : / ouverte, fermée, parallèle mm Niveau : / ouverte, fermée, parallèle mm Anomalies transitionnelles oui non Type : 5

6 Observation n date auteur Bilan radiologique : plan sagittal 1. Cyphose Limites T T Angle de Cobb T L Angle de Cobb 2. Lordose : Limites T L Angle de Cobb Limites L L Angle de Cobb Limites L S Angle de Cobb 3. Distance verticale abaissée du C.A.E-centre des têtes fémorales mm (positive si la verticale tombe en avant des têtes fémorales, négative si en arrière) angle de ces 2 droites ( très petit donc pour ceux qui ont un logiciel de saisie) 4. Distance verticale abaissée de C7- bord antérieur du plateau de S1 mm angle de ces 2 droites( très petit donc pour ceux qui ont un logiciel de saisie) 5. Version pelvienne 6. Gîte sagittale T9 7. Incidence pelvienne

7 observation n date auteur Prénom Bilan radio :plan sagittal (suite ) Spondylo ou retrolisthesis oui non retro spondylo niveau T T mm retro spondylo niveau T L mm retro spondylo mm retro spondylo niveau L S mm zones de rigidité : bloc arthrosique articulaire post oui non niveau T T niveau T L niveau L S Arthrose ostéophytique corporéale oui non niveau T T niveau T L niveau L S Discopathie, calcifications discales oui non niveau T T niveau T L niveau L S Examens complémentaires : Discographie oui non Dégénéré Symptomatique niveau L L niveau L L niveau L S exploration neuro radio : I.R.M. oui non Signal discal en T2 au niveau des 2 derniers disques normal hyposignal intermédiaire compression sténose niveau T L niveau L S Myélo-T.D.M oui non compression oui non Sténose centrale foraminale niveau T L niveau L S Commentaires : 7

8 Chirurgie Observation n date auteur Objectifs du chirurgien : Fixation de la courbure(prévention d aggravation) Correction déséquilibre 3D +fixation Décompression simple (douleur) Décompression +stabilisation Décompression du fait de la réduction Amélioration de l aspect esthétique ٱd immobilisation ouiٱ :test nonٱ phase de préparation à la chirurgie ٱrespiratoire kiné ٱassouplissement Voie d abord ٱ postérieure ٱ Antérieure ٱ 2temps différés ٱDouble ٱjournée Dans la même 8

9 Chirurgie Observation n date auteur Voie postérieure limite inférieure L S limite supérieure : T L ٱCrochets ٱ Implants vertébraux vis ٱiliaque priseٱplaqueٱ implants sacrés :vis ostéotomies non ٱ transforaminaleٱouiٱ L L L ٱtranspédiculaire L Décompression nonٱ ouiٱ radiculaireٱ Laminectomieٱ Foraminectomieٱ discectomieٱ type de greffe : osٱ local crête +ٱ iliaque substitut +ٱ osseux allogreffe +ٱ greffe intersomatique avecٱ cage sansٱ cage complications immédiates complications secondaires complications tardives contention post ٱopératoire ٱoui non 9

10 chirurgie (suite) observation n date auteur voie d abord antérieure Abord par thoracotomieٱ thoraco-phréno-lombotomieٱ lombotomieٱ Niveau inférieur Niveau supérieur T L T L Instrumentation visٱ plaqueٱ 1 tige ٱ 2 tiges ٱ Greffe intersomatique ٱCage non ٱ oui Nature de la greffe côte ٱ crêteٱ iliaque osٱ de substitution allogreffeٱ complications immédiates complications secondaires complications tardives contention post ٱopératoire ٱoui non 10

11 Chirurgie (suite) observation n date auteur Voie double ٱpremier Temps antérieur Libération ٱthoracoscopieٱantérieure ciel ouvert Abord par thoracotomieٱ thoraco-phréno-lombotomieٱ lombotomieٱ Niveau inférieur Niveau supérieur T L T Greffe intersomatique ٱ ٱoui non Date ٱCage non ٱ oui Nature de la greffe ٱ côte ٱ crête iliaque ٱ os de ٱsubstitution allogreffe Réduction arthrodèse post Date limite inférieure L S limite supérieure : T L ٱCrochets ٱ Implants vertébraux vis ٱiliaque priseٱplaqueٱ Implants sacrés :vis ٱouiٱ ostéotomies non transforaminale ٱ L L L ٱtranspédiculaire L Décompression nonٱ ouiٱ discectomieٱ Foraminectomieٱ Laminectomie ٱradiculaireٱ type de greffe : osٱ local crête +ٱ iliaque substitut +ٱ osseux allogreffe +ٱ complications immédiates complications secondaires complications tardives contention post ٱopératoire ٱoui non 11

12 Chirurgie (suite) observation n date auteur Voie double ٱpremier Temps postérieur Date limite inférieure L S limite supérieure : T L ٱCrochets ٱ Implants vertébraux vis ٱiliaque priseٱplaqueٱ implants sacrés :vis ostéotomies non ٱ transforaminaleٱouiٱ L L L ٱtranspédiculaire L Décompression nonٱ ouiٱ radiculaireٱ Laminectomieٱ Foraminectomieٱ discectomieٱ type de greffe : osseuxٱ+allogreffe iliaqueٱ+substitut localٱ+crête osٱ Temps antérieur Date ٱlombotomieٱthoraco-phréno-lombotomie ٱthoracotomie Niveau inférieur Niveau supérieur T L T L Instrumentation plaque ٱ visٱ 2 tiges ٱtige 1 ٱ Greffe intersomatique ٱCage non ٱ oui Nature de la greffe allogreffeٱ os de substitution ٱ crêteٱ iliaque côte ٱ complications immédiates complications secondaires complications tardives contention post ٱopératoire ٱoui non 12

13 Observation n date auteur Infiltration ٱcorticoide ٱanesthésique produit utilisé : ٱpost Articulaire niveau ٱconjugaison Trou de niveau ٱgaucheٱdroit T ٱgaucheٱdroit T ٱEpidurale Douleur réveillée à l injectionٱoui ٱ non ٱgaucheٱdroit niveau T complications immédiates complications secondaires complications tardives 13

14 Observation n date auteur Infiltration (suivi) Examen clinique Modification de la statique dans le plan frontal oui Modification de la statique dans le plan sagittal non Troubles des réflexes : oui non Préciser : Déficit sensitif : oui non Préciser : Déficit moteur : oui non Préciser : Autre : 14

15 Observation n date auteur Evaluation fonctionnelle Marche : temps : distance : vitesse : 1 Etoile de Maigne 1 : X: une croix = limitation douloureuse. Selon l'importance: X, XX, XXX. l : une barre = limitation non douloureuse. Selon l'importance: I, II, III. 0 : un cercle = passage douloureux. Ces symboles sont placés + ou - prés du centre du schéma selon que les manifestations se produisent au début ou à la rm du mouvement Distance doigts-sol debout(cm) Bilan musculaire Extensibilité psoas_dt g droit antérieur dt g Ischiojambiers droit gauche triceps suraux droit gauche Bilan musculaire Test de shirado sorensen fessiers 15