Explorations endoscopiques de l intestin grêle: vidéo-capsule et entéroscopie

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1 Explorations endoscopiques de l intestin grêle: vidéo-capsule et entéroscopie Séminaire DES Vendredi 10 décembre 2010 Xavier Dray Département Médico-Chirurgical de Pathologie Digestive Hôpital Lariboisière, Paris Séminaire DES 20 Janvier 2007

2 1. VIDEO - CAPSULE ENDOSCOPIQUE

3 1.1. TECHNIQUE

4 Préparation du patient (1): PEG 1 ou 2 litres, la veille Objectif = examen intestin grêle distal (iléon) N accroît pas les possibilités d examen du cæcum et du côlon droit Pas de consensus

5 Préparation du patient (2) Siméthicone? Pas d intérêt démontré Prescription de prokinétiques? - Erythromycine : 1 à 3 mg/kg per os ou IV : accélère la vidange gastrique, induit des phases III du CMM, ne modifie pas le temps de transit intestinal intérêt : en cas de gastroparésie ++ Pas de consensus

6 Ingestion de la capsule Ingestion (usage unique) Progression par péristaltisme Transmission des signaux vidéo qui seront stockés dans l'unité réceptrice : 2 images/sec = environ images pour un examen de 8 h Elimination spontanée par les voies naturelles.

7 Alternative = largage

8 Enregistrement ambulatoire Un enregistreur sans fil porté sur une ceinture à la taille capte les signaux transmis par la capsule via un ensemble d'antennes placé sur l'abdomen

9 Déroulement de l examen - Patient équipé (capteurs, boîtier, ceinture, batterie) - A jeûn depuis 12 heures - Capsule avalée avec un peu d eau - Progression libre de la capsule (selon péristaltisme intestinal), enregistrement minuté (repères) - Franchissement du pylore variable (30 min), passage de la valvule IC en 4-5 h (élimination dans les selles en h) - Durée de l enregistrement: 8 heures - Boissons autorisées après 2 h, repas après 4 h - Lecture du boîtier (téléchargement de 2 h)

10 Lecture des images Un poste de travail équipé du logiciel de lecture traite les données, produit une séquence vidéo et apporte une information sur la localisation de la capsule Possibilité de visionner éditer archiver

11 Modalités de lecture Lecture de l enregistrement : min Aides à la lecture : - système de localisation : - multi-viewing de l image vidéo : accélère la lecture sans influencer la qualité de lecture - quick-view élimine doublons - détection signes rouges (SBI): Sensibilité 20-45% Specificité 40-80% - post-traitement de l image (FICE)

12 Avantages - Procédure non invasive, indolore - Images de haute qualité - Exploration de l ensemble du grêle - Pas d hospitalisation, pas d anesthésie - Peu de contre-indication - Aucun risque de transmission d agents infectieux - Tolérance excellente

13 Limites - Pas de biopsies ni gestes thérapeutiques possibles - Nécessité d un équipement spécifique - Nécessité d une expérience pour la détection des lésions - Sémiologie endoscopique nouvelle (imputabilité des images vues dans la pathologie présentée) - Temps de lecture de l enregistrement - Prudence si sténose du grêle suspectée - Coût: 500 (capsule) (acte); équipement: environ

14 Contre-indications classiques - Sténose du grêle Diverticule oesophagien (Zencker) - PAF avec tumeurs desmoïdes - Antécédents de chirurgie majeure du grêle - Troubles sévères de la vidange gastrique

15 1.2. INDICATIONS

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17 Saignement digestif inexpliqué (SDI) = hémorragie extériorisée ou occulte ou anémie ferriprive digestive et EOGD normale + coloscopie normale

18 Impact thérapeutique de VCE dans SDI Auteurs N Lésions détectées Impact Delvaux (Endoscopy, 2004) 44 43% 41% Rastogi (GI Endosc, 2004) 43 42% 28% Ben Soussan (GCB, 2004) 35 46% 37% Mata (Endoscopy, 2004) 42 74% 22% De Leusse (Gy, 2007) 78 39% 41% Dray (UEGW 2006) 83 55% 43% Pas de différence si hémorragie extériorisée ou non

19 Entéroscopie poussée vs VCE dans les SDI Triester et al, Am J Gastroenterol 2005

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25 Suspicion de maladie de Crohn

26 Apport diagnostique de la VCE Auteurs N Rentabilité Impact Herrerias (Endoscopy 2003) 21 9/21 (43%) RC: 9/9 Fireman (Gut 2003) 17 12/17 (71%) RC: 10/12 Zhi-Zheng (W J GE 2003) 20 13/20 (65%) RC: 11/13 Arguelles (Endoscopy 2004) 12 7/12 (58%) RC? Mow (C Gastro Hepat 2004) 50 17/50 (34%) RC: 14/17 Eliakim (W J Surg 2004) 20 14/20 (70%) RC?

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29 Indications acceptées: Recherche de complication de maladie coeliaque

30 Indications acceptées: Complications des AINS

31 Indications acceptées : Tumeurs du grêle (Peutz-Jeghers en particulier)

32 Indications potentielles: - Syndrome de malabsorption - Entéropathie exsudative - Suspicion d entéropathie au cours du sida - Suspicion de GVH intestinale - Bilan d extension des tumeurs vasculaires

33 Perspectives - Capsule oesophagienne (PillCam Eso R ) - Capsule colique - Développement des indications chez l enfant (Crohn, SDI, maladie coeliaque )

34 Conclusions sur VCE Indications validées (HAS) de la VCE: SDI Suspicion de maladie de Crohn Indications acceptées de la VCE: Suspicion d entéropathie aux AINS Maladie coeliaque compliquée ou réfractaire Autres (tumeurs, enteropathies rares, )

35 2. ENTEROSCOPIES

36 Entéroscopies Entéroscopie poussée «push»: haute basse Entéroscopie double ballon «push and pull»: haute basse Entéroscopie avec surtube spiralé haute Basse Entéroscopie per-opératoire

37 Entéroscopie per-opératoire Explorations endoscopiques de l intestin grêle Entéroscopies Entéroscopie poussée «push»: haute basse Entéroscopie double ballon «push and pull» : haute basse Entéroscopie avec surtube spiralé haute Basse

38 Entéroscopie poussée Exploration limitée: 1,20 m jéjunum Bouclage ++ Rentabilité diagnostique: 30% Impact thérapeutique: 50% Bezet et al, Clinical Gastroenterology Hepatology 2004

39 Entéroscopies Entéroscopie poussée «push»: haute basse Entéroscopie double ballon «push and pull» : haute basse Entéroscopie avec surtube spiralé haute basse Entéroscopie per-opératoire

40 Procédure réalisée: 80% Résultats EBD Echec: iléon non cathétérisé (10%), progression iléale impossible(10%) Voie haute 254+/-175 cm en 70+/-30 min Voie basse 180+/-150 cm en 90+/-35 min Entéroscopie totale: 10%- 20% Di Caro S, et al Gastrointest Endosc 2005 Ell C, et al. Endoscopy 2005 May et al, Am J Gastroenterol 2007

41 EBD diagnostique: complications - Peu de cas rapportés - Complications graves : environ 1% Pancréatite aiguë (compression par ballon) (hyperamylasémie asymptomatique fréquente) Perforation (par over tube) - Complications mineures : environ 10% Iléus transitoire Lésions traumatiques oeso-gastriques Honda et al, Endoscopy 2006;38: May et al Dig Liver Dis 2006:38:932-8

42 Entéroscopies Entéroscopie poussée «push»: haute basse Entéroscopie double ballon «push and pull»: haute basse Entéroscopie avec surtube spiralé haute Basse Entéroscopie per-opératoire

43 Entéroscopie spiralée Voie haute # 250 cm en # 20 min Akerman P, Endoscopy 2008

44 Entéroscopies: Principales indications A visée thérapeutique ++: - Hémorragie digestive (hémostase endoscopique) - Désobstruction tumorale (dilatation, prothèse) - Destruction (polypes, cancers, angiomes) A visée diagnostique: - suspicion de saignement du grêle, de tumeur - surveillance (maladie coeliaque, Crohn) - certaines malabsorptions, entéropathie (SIDA, Whipple, lymphome)

45 Conclusions - VCE et entéroscopies: 2 techniques fiables d exploration de l intestin grêle - Rentabilité diagnostique : 70 à 80% - Impact thérapeutique : 40 à 70% (SDI++) - Techniques complémentaires: 1. examen(s) non-invasif(s): TDM / IRM / VCE 2. entéroscopie (DB ou spiralée) pour biopsies et/ou thérapeutique