Prise en charge des Traumatismes Crâniens non chirurgicaux

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1 Prise en charge des Traumatismes Crâniens non chirurgicaux 7 février 2005 Dr Sophie LAGARDE, S.A.M.U. 45 DMU CHR ORLEANS 1

2 Epidémiologie consultations aux urgences 1500 TRAUMA CRANIENS 2 % SORTIE à DOMICILE 79 % HOSPITALISATION 20 % REANIMATION 1 % Contexte CONTEXTE 43% 34% 10% 13% AVP Chutes Aggressions Autres AVP 43% Piétons 26% CHUTES 34% AUTRES 23% Agressions 10% Devenir des TC 6 mois 2 ans Autonomie 51% 71% Incapacité moyenne 28% 17% Incapacité sévère 15% 10% Végétatif 4% 2% 2

3 Recommandations générales! Classification de Masters - Cf. conférence de consensus SRLF (Tours. 1990)! Tout traumatisme crânien doit être classé selon son risque évolutif d'après les groupes de Masters.! indispensable pour :! demande des examens d'imageries! conduite à tenir selon : notion de PC certaine, amnésie post-traumatique, agitation, troubles mnésiques! TDM cérébrale rapide particulièrement utile pour décision d'un transfert et/ou d'un geste neurochirurgical et d'une sortie rapide du malade.! Score de Glasgow < 13!! groupe 3 de Masters!! implique une tomodensitométrie en urgence GROUPE 1 GROUPE 2 GROUPE 3 Pas de radiographie du crâne En l'absence de scanographie : Radiographie du crâne possible Surveillance clinique Pas de radiographie du crâne Retour au domicile avec surveillance et Information Pas de signes de gravité et amélioration Si surveillance à domicile impossible: hospitalisation brève Signes de gravité et ou aggravation Scanographie et milieu neurochirurgical 3

4 Classification de Masters GROUPE 1 (risque faible) Signes Conduite à tenir Patient sans symptôme Maux de tête Sensation de vertiges Hématome, blessure, contusion du cuir chevelu Absence de signe de groupe 2 et 3 Il n'y a pas lieu de-prescrire une radiographie. Il est impératif en revanche : - de retranscrire l'examer clinique par écrit, - d'informer le patient verbalement et par écrit de la surveillance à réaliser au domicile pour les jours suivants. Si la surveillance est possible, le retour à domicile est autorisé GROUPE 2 (risque modéré) Signes Conduite à tenir - Histoire peu fiable des circonstances de l'accident, - Prise de substance pouvant interférer avec la conscience (alcool, drogue... ) - Suspicion de fracture clinique - Lésion pénétrante - Modification de la conscience au moment de l'accident ou dans les suites immédiates ou amnésie après l'accident, - Crise d'épilepsie ou convulsions après l'accident, - Vomissements - Maux de tête progressivement croissants. Centre hospitalier sans scanner : radiographie du crâne classique : la présence d'un trait de facture est alors un motif de transfert vers un centre hospitalier disposant d'un scanner. Dans les centres hospitaliers disposant d'un scanner, 2 attitudes sont possibles : - soit simple surveillance (24 à 48 heures habituellement) et réalisation d'un scanner selon l'évolution, - soit scanner d'emblée avec retour à domicile si le scanner est normal avec instructions écrites de surveillance. GROUPE 3 (risque élevé) Signes Conduite à tenir - Altération du niveau de conscience - Diminution progressive de l'état de conscience - Signes neurologiques - Plaie pénétrante - Modification du relief osseux lors de la palpation - Polytraumatisme : minimum 2 lésions avec mise en Jeu du pronostic vital - Radios du crâne inutiles - Scanner en urgence et transfert en neurochirurgie selon les données du scanner. 4

5 Exemple de document à remettre au patient Madame, Monsieur, Une personne de votre entourage vient d'être victime d'un traumatisme crânien. L'examen effectué par le médecin des urgences est rassurant : le retour à domicile est sans risque. Néanmoins, votre surveillance sera attentive pendant les quarante-huit heures. Durant la journée, surveillez son comportement : est-il somnolent? a-t-il des troubles de la conscience? a-t-il son activité et ses jeux habituels.? présente-il des troubles de l'équilibre ou des vertiges lors de la marche? présente-t-il des difficultés à bouger un bras ou une jambe? Durant la nuit, vous devez le réveiller toutes les trois heures pour vérifier sa conscience (voir s'il vous répond correctement) Votre surveillance portera aussi sur son état général : vomit-il fréquemment? souffre-t-il d'un mal de tête, de façon intense et prolongée, ne cédant pas au suppositoire ou au cachet de Doliprane (ne lui donnez pas d'aspirine)? pleure-t-il ou gémit-il sans cesse? se plaint-il de voir trouble ou louche-t-il? Dans le cas de l'apparition d'un ou de plusieurs de ces signes, il convient de prendre contact rapidement avec un médecin quelle que soit l'heure du jour ou de la nuit et de ramener la victime vers un hôpital afin d'effectuer des examens complémentaires. Pour cela, vous pouvez joindre : votre médecin de famille, les urgences de l'hôpital le plus proche de votre domicile le SAMU en composant le 15 Le Médecin du service Des radiographies du crâne ont été effectuées Des radiographies du crâne n'ont pas été effectuées 5

6 PHYSIO - PATH Le TC grave = 2 types d agressions cérébrales DSC : Débit Sanguin Cérébral ATTEINTE TRAUMATIQUE Définitive Œdème cérébral " PIC & # DSC ACSOS ISCHEMIE CEREBRALE Prévention PIC : Pression Intracrânienne 70 % LCR 20 % PIC = 10 mm Hg SANG 10 % La PIC résulte de l équilibre Contenant / Contenu 6

7 HTIC : HYPERTENSION Intra Crânienne L HTIC résulte d un conflit d espace entre les constituants Cerveau Sang LCR PIC Engagement cérébral Zone de sécurité Zone de transition Zone de danger Epuisement des Mécanismes compensateurs Volume cérébral 7

8 Variable DSC = PAM - PIC DSC = R Constant Compense les $ de PAM Le DSC reste constant = Autorégulation # la PAM compensée par # les résistances " la PAM compensée par " les résistances Si les Résistances sont effondrées ou dépassées, le DSC devient exclusivement dépendant de la PAM et de la PIC Le TC est une situation où la PIC est élevée PAM - PIC doit rester > 60 mm hg Gravité d un état de choc 8

9 AGRESSIONS CEREBRALES Traumatiques Directes Indirectes (rotation, translation) Ischémiques dues au trauma dues aux ACSOS AGRESSIONS TRAUMATIQUES LESIONS DIRECTES : dues à l impact Cuir chevelu: Scalp (hémorragique) Crâne: Fractures simples, embarrures Cerveau: Contusion, plaie Vasculaires: Hémorragie, hématome LESIONS INDIRECTES : par translation par rotation Lésions profondes: Dilacération de la substance blanche AGRESSIONS ISCHEMIQUES 1 dues au TRAUMATISME 2 dues aux EFFETS SYSTEMIQUES (Aggressions Cérébrales Secondaires d Oirgine Systémiques : ACSOS) 9

10 AGRESSION ISCHEMIQUE Traumatisme crânien Lésions BHE, cellules, vaisseaux Oedème => " secteur cérébral & sanguin HTIC PPC = PAM - PIC < 60 mm Hg Ischémie cérébrale ACSOS Accident Cérébral Secondaire d Origine Systémique Douleur Fièvre Hypercapnie Œdème vasogénique Hyperglycémie Convulsions Hypoxie Œdème cytotoxique HTIC 10

11 MONITORAGE du DSC DSC : PAM - PIC > 60 mmhg PIC capteur intra-crânien PAM prise de PA: brassard ou sanglante DOPPLER TRANSCRANIEN : DTC La Vitesse circulatoire du sang des artères sylviennes - est corrélée au DSC 1 (2) (3) 4 Os Dure mère Arachnoïde Parenchyme Ventricule Capteur 1: extra dural 2: sous dural 3: intra parenchymateux 4: intra ventriculaire 11

12 MONITORAGE de la SvJ O2 Extraction d O2 Jug Int Carotide O2 jugulaire (Solde) = O2 carotide(apport) - O2 extrait (Besoins) SvJO2 reflète l équilibre besoins/apports en O2 > 75% Hyperhémie cérébrale Infarctus cérébral SvJ O2 = Apport en O2 - Besoins en O2 < 55% DSC po2 Hb convulsions douleur! 12

13 Score de Glasgow Signes de localisation Signe de souffrance cérébrale Recherche de fracture ouverte Recherche de lésions associées Score de Glasgow (GCS) CALCUL selon l ouverture des yeux (1-4) la réponse verbale (1-5) la réponse motrice (1-6) INTERET DIAGNOSTIQUE chiffre le coma de 3 à 15 de façon objective permet les comparaisons INTERET PRONOSTIQUE TC grave: GSC! 8 GCS 3 : 76% $ GCS > 6 : 3% $ Score Adulte Enfant < 5 ans Ouverture des yeux 4 spontanée 3 à la demande 2 à la douleur idem adulte 1 aucune Meilleure réponse verbale 5 orientée orientée 4 confuse mots 3 inappropriée sons 2 incompréhensible cris 1 aucune aucune Meilleure réponse motrice 6 obéit aux ordres 5 localise la douleur 4 évitement non adapté 3 flexion à la douleur idem adulte 2 extension à la douleur 1 aucune 15 Total 15 13

14 Signes de localisation Pupilles : asymétrie, RPM Déficit SM Paralysie faciale Permettent de situer la lésion Signes de souffrance cérébrale Convulsions Arythmie respiratoire Décérébration Décortication Intérêt pronostique Fracture ouverte Embarrure Écoulement (sang, LCR) ABT Vaccinations Lésions associées VOISINAGE: A DISTANCE: Cou (rachis, Vx), Face Thorax, abdomen etc Facteurs aggravants: ACSOS Défaillance cardio-respiratoire Fièvre Convulsions Anémie 14

15 La clinique est évolutive! répéter les examens La clinique est modifiée par les traitements (Sédation,Morphiniques, Curares) le terrain (Tranquillisants, Alcool, Drogues, Déficit préexistant) les lésions associées (Oculaires, Médullaires) les défaillances associées (Défaillances Respiratoires, Circulatoires) La TDM CEREBRALE INDICATIONS Troubles de conscience (même fugaces) ou équivalents Signes de localisation Embarrure et plaie crânio-cérébrale DESCRIPTION Os Parenchyme Hémorragies et hématomes Œdème (ligne médiane, ventricule) Pneumencéphalie AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES BILAN TRAUMATO Rx - TDM Rachis cervical Echo doppler carotidien Selon les cas : BIOLOGIE Hb Gazométrie Glycémie Alcoolémie et recherche de drogues +/- toxiques CEREBRALES Engagement Méningites Séquelles COMPLICATIONS EXTRA CEREBRALES troubles hydro électrolytiques Phlébite - EP Instabilité cardiorespiratoire Escarres Sepsis Dénutrition 15

16 PRISE EN CHARGE SUR PLACE Contrôle des détresses vitales Respiratoire Hémodynamique Examen clinique 1 bilan neuro (GCS ) Recherche de lésions associées (cou) Mise en condition de transport Minerve, coquille, antalgique MISE EN CONDITION Protocolée et systématique Conférence de Consensus - TC Grave LIGNES DE CONDUITE ET SENS INTERDITS!! Immobilisation, collier cervical VVP, prélèvements, sérum phy; pas de G5% ; pas de soluté hypotonique (RL..)! Remplissage pour assurer PAM donc PPC (DSC) ; macromolécules; amines si nécessaires (noradrénaline ++)! GCS! 8 => intubation systématique; protocole ISR (Crush induction : eto celo - Sellick)! Sonde Nasogastrique INTERDITE : OROGASTRIQUE!! L hypotension tue. Dans les premières 24h, PAS < 90 mmhg pendant plus de 5 minutes => mortalité x 2,5 16

17 Mise en condition Prévenir ACSOS : maintenir! PAM = 90 PAS > 120 mmhg! Pa02 (>60) Sp02 > 95%! PCO2 EtC02! 37 C! Attention anémie Hb! 10 g/dl! Pupilles, HTIC Mise en condition complète; traitement complet; mannitol si nécessaire (signes d engagement) Pas de perte de temps inutile, orientation vers plateau technique adapté et prévenu donc prêt. Transport rapide, monitoré.. Surveillance +++ et adaptation! Ventilation! Perfusion (remplissage, amines)! Sédation - analgésie! Neuro signes d engagement : Mannitol 20%, 250 ml en 20 minutes AUX URGENCES.? = au déchoquage! Poursuite du contrôle cardio-respiratoire! Sédation antalgie! Contrôle HTIC! 2 bilan neurologique! Recherche de lésions associées! Bilan biologique! Radiologique 17

18 SORTIE des URGENCES Blocs opératoires Explorations complémentaires Réanimation Mobilisation = Risque d! agression cérébrale Une mauvaise destination aggrave le Pc Vital Chirurgie d hémostase TDM cérébral Neurochirurgie Autres blocs urgents Réanimation HSD opéré < 4h Récup: 60% $ 30% HSD opéré > 4h Récup: 10% $ 70% EN REANIMATION Surveillance Hémodynamique, Ventilation Évolution neuro, PIC, DSC, SvJO2 Clinique TDM, EEG % Agressions ischémiques Escarres, Nutrition, Nursing Infections, Surveillance, ABT, Vaccin, Thrombophlébite, Anticoagulants?? Prévention du iatrogène CONTROLER, Fièvre, Douleur Convulsion, Hématose, PA, etc Traitement de l HTIC Drainage du LCR, KT intra ventricul Hyperventilation, pco2 & 35 Position : rectitude, Buste à 30 Mannitol, Effet suspensif 160g Na / l 18