TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL PRÉVENTION DE L INFECTION À VIH

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1 TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL ET PRÉVENTION DE L INFECTION À VIH Dr. Jean Paul DEMBELE Médecin infectiologue Enseignant vacataire USTTB/FMOS jpdembele@yahoo.fr 1

2 Plan Généralités Classification des ARV Indications du TAR Protocoles thérapeutiques Surveillance Prévention 2

3 Généralités ARV seule thérapeutique Succès progressif Diversification de familles Nombreux défis: - réduction du nombre de comprimés et de prises - moins d effets secondaires - lutte contre la résistance - éradication virale des sanctuaires 3

4 Objectifs du TAR Indétectabilité durable de la charge virale VIH Réduire le risque de transmission Restaurer l immunité Prévenir la détérioration du système immunitaire Retarder/empêcher la progression de la maladie 4

5 Classification des ARV 1. Inhibiteurs de fusion/entrée 2. Inhibiteurs de la transcriptase inverse Inhibiteurs nucléosidiques Inhibiteurs non nucléosidiques 3. Inhibiteurs d intégrase 4. Inhibiteurs de protéase 5

6 Cycle réplicatif du VIH et Cibles des antirétroviraux 6

7 Inhibiteurs de la transcriptase inverse 7

8 Inhibiteurs nucléosidiques: INTI 1 e classe d ARV Actifs sur VIH1 et VIH2 TDF, FTC, 3TC actifs sur VHB Triphosphorylation intracellulaire dérivé actif sur la TI par compétition avec les nucléotides naturels Synergie avec les autres classes Pierre angulaire des combinaisons Toxicité mitochondriale 8

9 Inhibiteurs nucléosidiques: INTI Nom générique Nom commercial Posologie Zidovudine (AZT) Rétrovir 250mg x 2/j Lamivudine (3TC) Epivir 150mg x 2/j Abacavir (ABC) Ziagen 300mg x 2/j Ténofovir (TDF) Viread 300mg x 1/j Emtricitabine (FTC) Emtriva 200 mg x 1/j Didanosine (DDI) Videx 400mg x 1/j AZT+3TC Combivir 300mg/150mg x 2/j ABC+3TC Kivexa 600mg/300mg x 1/j TDF+FTC Truvada 300/200mg x 1/j AZT+3TC+ABC Trizivir 300/150/300mg x 2/j 9

10 Inhibiteurs non nucléosidiques : INNTI Inhibition de la TI par fixation sur le site catalytique Pas de phosphorylation Métabolisation exclusivement hépatique Synergie avec les INTI Faible barrière génétique Résistance croisée Inactifs sur VIH2 et VIH1 groupe O (sauf ETV) 10

11 INNTI Nom générique Nom commercial Posologie Névirapine (NVP) Viramune 200mg x 2/j Efavirenz (EFV) Stocrin/Sustiva 600mg x1/j Etravirine (ETV) Intelence 400mg x 2/j Combinaisons fixes 2INTI+1INNTI TDF+FTC+EFV Atripla 300/200/600 x 1/j TDF+3TC+EFV Trioday 300/300/600 x 1/j 11

12 Inhibiteurs de protéase: IP Plus actifs sur VIH1 et VIH2 Synergie avec les nucléosides Blocage de l assemblage des protéines virales Production de virions immatures et non infectieux Tolérance médiocre Effets secondaires préoccupants Interactions médicamenteuses (induction+++ cyt P450) Résistance lente à apparaître 12

13 Inhibiteurs de protéase: IP Nom générique Nom commercial Posologie Indinavir (IDV) Crixivan mg x 2/j Saquinavir (SQV) Invirase 1000mg x 2/j Lopinavir+ritonavir (LPV/r) Kalétra/Aluvia 400mg x 2/j Fosamprénavir (FAP) Telzir 700mg x 2/j Atazanavir (ATV) Reyataz 300mg x1/j Tipranavir (TPV) Aptivus 500mg x 2/j Darunavir (DRV) Prezista mg x 2/j Ritonavir (RTV) Norvir Potentialisateur Non recommandé seul 13

14 Inhibiteurs de fusion/entrée Inhibiteurs de fusion (Enfuvirtide) Inhibition de la fusion gp41 à la cellule cible Conservation au frigo 1fois reconstitué Injectable Coût+++ Inhibiteurs de corecepteurs (Maraviroc) Inhibition de la fusion du virus et de la cellule CCR5+ Nécessité de séquençage du VIH Inactif sur virus X4 14

15 Inhibiteurs d intégrase Bloque l intégration de l ADN proviral à l ADN cellulaire des cellules cibles Faible barrière génétique 15

16 Inhibiteurs d entrée et d intégrase Nom générique Nom commercial Posologie Enfuvirtide Fuzéon 90mg (1ml) x 2/j en SC Maraviroc Celsentri mg x 2/j Raltégravir Isentress 400mg x 2/j 16

17 Indications TAR (Recommandations CSLS/MSHP- Mali) Stades III et IV OMS quel que soit le taux de T CD4 Stades I et II OMS + T CD4 500/ mm³ Stades I et II OMS T CD4 500/ mm³: Évolution clinique Existence de co-morbidité: VHB, VHC, atteinte organique liée au VIH Charge virale VIH > copies/ml 17

18 Principes du TAR Traitement à vie Nécessité d une bonne observance Multi-thérapie Privilégier les combinaisons fixes Médicaments figurant sur la liste des médicaments essentiels ou bénéficiant d une autorisation spéciale de mise sur le marché 18

19 Bilan pré-thérapeutique (1/2) 1. Préparation du patient Pas d urgence thérapeutique Informer sur la notion de chronicité Expliquer: pathogénie, effet du médicament, effets indésirables Observance Éducation thérapeutique 19

20 Bilan pré-thérapeutique (2/2) 2. Examen physique (ne pas oublier ex. gynéco) 3. Examens paracliniques à J0 VIH confirmé sur 2 prélèvements CD4, Rx thorax, NFS, glycémie créatininémie, clairance créatinine, protéinurie, transaminanses, marqueurs VHB/VHC 4. PEC des affections opportunistes 20

21 Protocoles thérapeutiques (Recommandations CSLS/MS- Mali 2013) 21

22 1. Schémas de 1 e ligne Définition Patients naïfs d ARV Substitution d un médicament pour intolérance 1.1. VIH1: 2 INTI+1 INNTI TDF+3TC+EFV: schéma préférentiel AZT+3TC+NVP AZT+3TC+EFV Schémas alternatifs TDF+3TC+NVP ABC+3TC+EFV 22

23 A retenir Névirapine Demi-dose x 14j puis dose pleine CI: CD4 > 400/ mm³ ou CD4 >250 /mm³ Si arrêt >7j: réintroduction progressive Arrêt d INNTI: poursuivre INTI pendant 15 j ABC: HLA B

24 1. Schémas de 1 e ligne 1.2. VIH2 / VIH1+2 2 INTI+1IP boosté - TDF+3TC+LPV/r: schéma préférentiel - ABC+3TC+ATV/r Schémas alternatifs - AZT+3TC+ABC 24

25 2. Schémas de 2 e ligne Indication: Echec thérapeutique documenté 25

26 Échec du TAR (1/3) ECHEC CLINIQUE Malgré traitement ARV correctement suivi: - Absence d amélioration clinique après 6 mois - Détérioration clinique avec apparition d affections opportunistes ou toutes affections stade III ou IV OMS

27 Échec du TAR (2/3) ECHEC IMMUNOLOGIQUE - Absence d ascension des TCD4 depuis 6 mois - TCD4< 100/ mm³ après 12 mois de TARV - Retour T CD4 au niveau ou en dessous du niveau pré thérapeutique - Baisse de plus de 50% CD4 par rapport au pic atteint sous traitement

28 Échec du TAR (3/3) ECHEC VIROLOGIQUE - Impossibilité de réduire la charge virale à un niveau indétectable après 6 mois de TARV

29 Causes de l échec Prise ARV mais défaut d absorption intestinale Prise de médicaments concomitants ( interactions médicamenteuse s) Résistance au traitement

30 Conséquences de l échec Individuelle (détérioration clinique, décès) Collective (prévention difficile de la transmission virale ) 30

31 Stratégies thérapeutiques Schémas de 1 e ligne Schémas de 2 e ligne INTI IP TDF +3TC +EFV AZT + 3TC + EFV ABC+ 3TC + EFV AZT+3TC TDF + 3TC TDF + 3TC AZT+ 3TC LPV/r ou ATV/r 31

32 Cas particuliers 32

33 Co-infection Tuberculose / VIH TB révélatrice du VIH Commencer d abord traitement Tb ARV dès que possible (7-10j) TDF+3TC+EFV AZT+3TC+EFV TB sur VIH en traitement Si 2INTI+EFV: poursuivre le TAR Si 2INTI+NVP: substituer NVP par EFV ou 3INTI 33

34 Co-infection VIH / VHB TAR chez tous patients VIH / VHB Quel que soit le stade clinique VIH si TCD4 500/ mm³ TCD4 > 500/mm 3 + maladie hépatique sévère Schémas de 1 e ligne TDF+3TC +EFV si VIH-1 TDF+3TC+LPV/r si VIH-2 Schéma de 2 e ligne TDF+ AZT+3TC + (LPV/r ou ATV/r) 34

35 Femme enceinte (1/2) Patiente ayant débuté sa grossesse sur TAR: Poursuivre le traitement s il est efficace Patiente débutant sa grossesse en l absence de TAR VIH1 TDF+3TC+EFV: Schéma préférentiel TDF+3TC+NVP AZT+3TC+EFV Schémas alternatifs AZT+3TC+NVP 35

36 Femme enceinte (2/2) VIH2 TDF+3TC+LPV/r: Schéma préférentiel AZT+3TC+LPV/r AZT+3TC+TDF Schémas alternatifs 36

37 Surveillance du traitement (1/3) But Evaluer l efficacité du traitement Détecter les effets indésirables Détecter un défaut d observance 37

38 Surveillance du traitement (2/3) J15 S assurer de la bonne compréhension du schéma Renouveler les conseils pour une prise optimale du traitement Détecter les difficultés d observance Vérifier la tolérance initiale Réaliser un premier bilan biologique de surveillance 38

39 Surveillance du traitement (3/3) M1 / M3 Evaluer la tolérance clinique et biologique Contrôle immuno-virologique Suivi ultérieur Fonction de l état clinique, de la tolérance du traitement, des difficultés d observance Bilan biologique: trimestriel 39

40 PREVENTION DE L INFECTION À VIH 40

41 La prévention de la transmission de l infection du VIH Elle requiert la connaissance: - Des modes de transmission du virus - Des populations à risque - Des directives pour éviter les expositions à haut risque 41

42 La transmission du VIH Trois modes de transmission: 1. Transmission par voie sexuelle 2. Transmission par voie sanguine 3. Transmission verticale de la mère à l enfant 42

43 1. Prévention de la transmission sexuelle VIH=IST Prévention et traitement des IST Prévention : Pratiques sexuelles sans risque 1. Abstinence : Prévention absolue 2. Fidélité réciproque 3. Préservatif masculin et féminin 43

44 2. Prévention de la transmission par voie sanguine Transfusion de sang sain (sélection des donneurs, dépistage des échantillons) Seringues à usage unique et individuel Pas de partage d objets tranchants coupants et piquants: lames de rasoir,aiguilles Application des mesures de Prévention d exposition professionnelle en milieu de soins 44

45 3. Prévention de la transmission du VIH de la mère à l enfant (PTME) Dépistage prénuptial, pré-conceptionnel Éviter les grossesses non désirées chez les femmes séropositives TAR chez les femmes VIH+ enceintes Alimentation sans risque ou à moindre risque du nourrisson 45

46 4. Autres modes de prévention La prophylaxie post exposition La circoncision 46

47 Merci! 47