Conseillère clinique DSI médecine métabolique

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1 Caroline Ducasse Conseillère clinique DSI médecine métabolique Avril

2 Avec la collaboration de : Geneviève Pouliot, infirmière Martine Teasdale, infirmière Nicia Cozzy, infirmière auxiliaire Julie Dematos, infirmière Murielle Ostiguy, infirmière Carole St-Denis, infirmière Mélanie Coulombe, infirmière clinicienne à la formation Karina Lopez, infirmière clinicienne à la formation en soins chirurgicaux Louise Cossette, conseillère clinique DSI - soins respiratoires Caroline Martel, chef de l unité 3 e ON Danièle Normandin, chef du service de la formation des soins infirmiers Dre Hélène Long, endocrinologue Xavier Lessard, pharmacien «Merci à toutes les personnes qui de part leurs commentaires constructifs ont contribué à la rédaction et à la validation des modules d auto-apprentissage»

3 Module d auto-apprentissage «Ordonnances d insuline S.C.» Buts Offrir de l information aux infirmières et infirmières auxiliaires sur l insulinothérapie afin de faciliter leur compréhension des nouveaux formulaires d ordonnances d insuline; Permettre aux infirmières et infirmières auxiliaires de se familiariser avec les nouveaux formulaires d ordonnances d insuline; S assurer que les infirmières et les infirmières auxiliaires seront en mesure d interpréter et d appliquer correctement les directives médicales inscrites sur les nouveaux formulaires d ordonnances d insuline de manière à réduire le risque d erreur en lien avec l administration de l insuline. Objectifs d apprentissage Après avoir complété le module d auto-apprentissage «Ordonnances d insuline S.C.», l infirmière/infirmière auxiliaire sera capable de : d interpréter et d appliquer correctement les directives médicales du formulaire «Ordonnances d insuline S.C.» et d intégrer les connaissances vues dans le module d auto-apprentissage. 3

4 Introduction L insuline fait partie des 10 médicaments les plus souvent déclarés dans les cas d accidents avec préjudice liés à la médication (ISMP Canada, 2006). L insuline arrive en deuxième position après les opiacés (ISMP 2006, 2007). Au CSSS de Laval, l insuline représente 16 % des erreurs médicamenteuses (Comité de gestion des risques, 2005). L administration d une dose excessive d insuline peut entraîner rapidement une hypoglycémie et évoluer vers des convulsions et le coma. Des erreurs de doses d insuline peuvent également conduire à l acidocétose ou à un état hyperosmolaire (Smeltzer, Brunner, Base et Suddarth, 2006; ISMP Canada, 2003). Afin de diminuer les erreurs de médicaments liées à l insuline et particulièrement les erreurs occasionnées par une mauvaise interprétation des prescriptions manuscrites, les formulaires d ordonnances d insuline ont été révisés par un comité composé de pharmaciens, médecins et d infirmières : Dre Hélène Long, endocrinologue Dr Marcel Laurion, chirurgien général Dre Gabriella Del Grande, omnipraticienne Xavier Lessard, pharmacien Patrick Levasseur, pharmacien Caroline Ducasse, conseillère clinique DSI médecine métabolique Guylaine Forget, chef du service de la cardiologie et de l hémodynamie Le présent module «Ordonnances d insuline S.C.» a été conçu pour soutenir les infirmières et les infirmières auxiliaires dans l introduction de ce nouveau formulaire. Le module comprend deux parties : 1) La présentation du formulaire «Ordonnances d insuline S.C.» et 2) L exercice d intégration des connaissances comprenant des mises en situation. 4

5 L infirmière/infirmière auxiliaire qui complète le présent module d auto-apprentissage doit remplir les feuilles réponses à l exercice d intégration des connaissances «Ordonnances d insuline S.C.» et les remettre à la personne désignée. Cet exercice permettra à l infirmière/infirmière auxiliaire d obtenir une attestation de formation continue. Une fois les feuilles réponses remises, l infirmière/infirmière auxiliaire aura la possibilité de prendre connaissance du corrigé. Tous les exercices d intégration des connaissances seront corrigés. La correction des exercices d intégration permettra d évaluer s il est nécessaire d apporter des modifications aux ordonnances individuelles d insuline, aux modules d auto-apprentissage et d apporter un soutien individuel aux infirmières/infirmières auxiliaires qui auront démontré une difficulté à intégrer les connaissances, dans un souci de qualité et de sécurité des soins prodigués aux usagers. 5

6 1ere partie Contenu D une manière globale, le formulaire pré-imprimé «Ordonnances d insuline S.C.» comporte trois sections : 1) Les doses d insuline S.C. régulières 2) Les doses d insuline S.C. selon algorithme 3) Le suivi infirmier Voir la figure 1 pour visualiser les différentes sections du formulaire. 6

7 1 2 3 Figure 1 : Les différentes sections du formulaire «Ordonnances d insuline S.C.» 7

8 1) Les doses d insuline S.C. régulières Dans la première section, la première colonne comprend toutes les sortes d insuline qui étaient inscrites au formulaire de l hôpital Cité de la santé au moment de la révision des formulaires soit le 2 octobre La première section comprend trois lignes et une colonne «Commentaires ou doses STAT» : Figure 2 : Les trois lignes et la colonne «Commentaires ou doses STAT» de la section «Les doses d insuline S.C. La première ligne regroupe les insulines à action intermédiaire (Novolin ge NPH) et les insulines à action prolongée (Lantus et Levemir). Le nombre d unités et les moments auxquels il faut administrer l insuline à l usager seront indiqués par le médecin dans les quatre colonnes «Déjeuner», «Dîner», «Souper» et «Coucher». Seule l une de ces trois insulines doit être cochée. ATTENTION : Les insulines «Lantus» et «Levemir» ne doivent pas être mélangées avec d autres insulines. De plus, ces insulines sont claires comme les insulines ultra-rapide et rapide. Par conséquent, vous devrez être très attentive lorsque vous aurez à préparer une dose d insuline ultra-rapide ou rapide et une dose de «Lantus» ou de «Levemir» pour ne pas interchanger les doses. 8

9 La deuxième ligne de cette section regroupe l insuline ultra-rapide (NovoRapid) et rapide (Novolin ge Toronto). Ces insulines sont habituellement administrées avant les repas afin de contrôler l élévation de la glycémie suite à l ingestion des aliments. Le nombre d unités et les moments où il faut administrer les insulines seront indiqués dans les quatre colonnes «Déjeuner», «Dîner», «Souper» et «Coucher». Là encore, seule l une de ces deux insulines doit être cochée. Il est important de se rappeler que l insuline ultra-rapide ou rapide p rescrite pour des doses régulières ne devrait pas être prescrite et administrée au coucher. Avant d administrer l insuline ultra-rapide, il est important de vous assurez que le plateau-repas de l usager est disponible et qu il peut être donné immédiatement après l administration de l insuline. En effet, l insuline ultra-rapide commence à agir très rapidement soit de 10 à 15 minutes après l injection et elle peut être administrée tout de suite après les repas. Ceci est pertinent lorsque l usager a été à jeun pour un examen ou qu il a été opéré, qu il recommence à manger une diète solide mais qu on n est pas sûr s il sera capable de manger tout le contenu de son plateau-repas. Le médecin cochera alors les cases «à la fin du repas» et «½ dose si l usager mange 25 à 50% du plateau-repas d une diète solide et omettre la dose s il mange < 25%». Lorsque cette dernière case est cochée, il est important que l infirmière mette en place des mécanismes pour que l apport alimentaire soit documenté à chaque repas. Cette observation peut être faite par le préposé aux bénéficiaires, l infirmière auxiliaire, l infirmière, l usager ou les membres de la famille et notée sur une feuille au chevet et au dossier de l usager. D autres moyens peuvent également être mis en place. L important c est qu on ait une idée précise de l apport alimentaire de l usager avant d administrer l insuline ultra-rapide. 9

10 La troisième ligne de cette section comprend une case à cocher «Autres» où il sera possible pour les médecins de prescrire les nouvelles insulines disponibles sur le marché qui seront éventuellement ajoutées au formulaire de l hôpital. La colonne «Commentaires ou doses STAT» permet au médecin d inscrire des commentaires ou de prescrire des doses d insuline STAT. Il est important de noter que les doses d insuline STAT seront prescrites sur un nouveau formulaire «Ordonnances d insuline S.C.». Le médecin n est pas obligé de retranscrire les insulines régulières et l algorithme de l ordonnance d insuline S.C. précédente. Cette dernière demeura valide. C est la seule exception acceptée à la première ligne du formulaire où il est indiqué «N.B. Ces ordonnances annulent toutes les autres ordonnances antérieures d insuline». Par conséquent, aucune prescription ne devrait être sur deux formulaires «Ordonnances d insuline S.C.» sauf si prescription d insuline STAT. Figure 3 : Les zones d inscription des nouvelles sortes d insuline inscrites au formulaire de l hôpital et des doses d insuline STAT et/ou des commentaires du médecin. 10

11 2) Les doses d insuline S.C. selon algorithme Cette section comprend trois sous-sections : 2.1) Type d insuline; 2.2) Fréquence des glycémies et des administrations d insuline et 2.3) Algorithme des doses d insuline en unités 2.1) Type d insuline Figure 4 : La sous-section du type d insuline à administrer selon un algorithme. L insuline qui est administrée selon un algorithme est toujours une insuline ultra-rapide ou rapide et elle sera cochée dans la sous-section «Type d insuline». Si l usager reçoit déjà des doses régulières d insuline ultra-rapide ou rapide, il est recommandé d utiliser la même sorte d insuline pour l algorithme. Une case «Autre» a été prévue au cas où il y aurait de nouvelles sortes d insuline qui sortiraient sur le marché et qui seraient éventuellement incluses au formulaire du CSSS de Laval. 11

12 2.2) Fréquence des glycémies et des administrations d insuline Figure 5 : La sous-section fréquence des glycémies et des administrations de l insuline selon un algorithme. La dose d insuline à administrer selon un algorithme dépend de la valeur de la glycémie de l usager. La fréquence des glycémies et de l administration de l insuline selon algorithme est prescrite dans la colonne «Fréquence des glycémies et des administrations d insuline». Habituellement, la fréquence des glycémies et de l administration de l insuline selon un algorithme est «QID (TID ac + HS 1/2 dose)». Il est important de donner les doses d insuline selon l algorithme même si l usager est à jeun. En effet, un usager peut avoir une glycémie élevée même s il est à jeun. Le but d administrer l insuline selon un algorithme est de ramener la glycémie le plus près possible des valeurs cibles. Pour la majorité des personnes diabétiques, les valeurs cibles se situent entre 4 et 7 mmol/l. Ces valeurs peuvent toutefois varier en fonction de l âge et de l état de santé des usagers. Par exemple, les valeurs cibles pour la plupart des usagers diabétiques hospitalisées sont entre 4 et 10 mmol/l. 12

13 ATTENTION : Si la case «QID (TID ac + HS ½ dose» est cochée, la dose d insuline ultrarapide ou rapide donnée HS (au coucher) en fonction de la glycémie de l usager doit être divisée par deux. Ceci est l une des causes les plus fréquentes d erreur de médicament liées à l insuline. Il est logique de diviser la dose par deux puisque l usager mange peu ou pas avant de se coucher et par conséquent, le risque que la glycémie augmente est moins probable. L administration de l insuline au coucher selon un algorithme vise à ramener dans les valeurs cibles une glycémie qui est élevée au coucher. Si le médecin désire qu une pleine dose soit donnée au coucher, il cochera la case «Autre» et inscrira à côté : «TID ac + HS pleine dose». Cette prescription peut être faite par exemple pour les usagers sous gavage en continue. TIDac + HS pleine dose Figure 6 : Un exemple de prescription d insuline selon un algorithme avec une pleine dose au coucher. ATTENTION Si la case «TID ac» est cochée, cela signifie que le médecin désire qu une dose d insuline selon l algorithme soit administrée avant les trois repas de la journée mais pas au coucher. Toutefois, vous devez malgré tout vérifier la glycémie au moins QID pour tous les usagers diabétiques hospitalisés sauf si avis contraire de la part du médecin traitant. Si le médecin ne veut pas ou ne veut plus que de l insuline soit donnée selon un algorithme, il cochera la case «Cesser/aucune insuline selon algorithme». 13

14 2.3) Algorithme des doses d insuline en unités Le formulaire «Ordonnances d insuline S.C.» comprend trois algorithmes standardisés et un algorithme individualisé. L algorithme 1 est indiqué pour les usagers qui ont un poids inférieur à 50 kg ou qui reçoivent moins de 30 unités d insuline par jour. L algorithme 2 est indiqué pour la majorité des usagers. L algorithme 3 est indiqué pour les usagers qui ont un poids supérieur à 100 kg ou qui reçoivent plus de 80 unités d insuline par jour ou pour les usagers qui prennent de fortes doses de stéroïdes tels qu une dose de Prednisone supérieure à 10 mg par jour ou une dose quotidienne de Solumédrol supérieure à 10 mg I.V. L algorithme individualisé permet au médecin de prescrire un algorithme qui est différent de ceux standardisés. Dans les algorithmes, les chiffres indiquent le nombre d unités d insuline à ajouter à la dose régulière d insuline ultrarapide ou rapide. Figure 7 : Les algorithmes des doses d insuline. 14

15 Par exemple, prenons un usager qui reçoit habituellement 8 unités d insuline NovoRapid le matin auquel le médecin a prescrit de l insuline NovoRapid selon l algorithme 2. Un matin, sa glycémie est à 14,2 mmol/l. Vous devez alors donner la dose d insuline régulière qui est 8 unités de NovoRapid plus 6 unités de NovoRapid pour un total de 14 unités de NovoRapid Figure 8 : Un exemple d administration de doses d insuline régulières et selon un algorithme. 15

16 Il faut être vigilant pour les doses d insuline administrées selon un algorithme au coucher. Habituellement, la dose doit être divisée par deux. Dans l algorithme 1, puisque certaines valeurs sont impaires, nous avons spécifié la dose d insuline à administrer au coucher si la dose doit être divisée par deux. Par exemple, prenons une usagère à qui le médecin a prescrit de l insuline Novolin ge Toronto selon l algorithme 1. Au coucher, sa glycémie est à 15,6 mmol/l. Puisqu il n y a généralement pas d insuline rapide de prescrite au coucher, vous devrez alors lui administrer seulement la dose d insuline indiquée selon l algorithme qui est de 1 unité Novolin ge Toronto Figure 9 : Un exemple de demi-dose d insuline au coucher selon l algorithme 1. 16

17 Il est important que le résultat de la glycémie sur lequel on se base pour déterminer la dose d insuline à administrer ait été obtenu moins d une heure avant l administration de l insuline. 3) Le suivi infirmier La troisième section vous présente les interventions que l infirmière doit faire lors d épisodes d hypoglycémie et à quel moment communiquer avec le médecin. Également, elle vous explique la ligne «Suggestion pour les médecins prescripteurs» et ce que vous devez surveiller en tant qu infirmière ou infirmière auxiliaire. 3.1) Épisodes d hypoglycémie Lors d un épisode d hypoglycémie (glycémie < 4mmol/L), l infirmière doit évaluer quel protocole infirmier appliquer pour traiter l hypoglycémie : le protocole infirmier #6 ou #6A pour les usagers ayant une restriction liquidienne ou qui reçoivent des traitements de suppléances rénales (hémodialyse et dialyse péritonéale). 17

18 3.2) À quel moment communiquer avec le médecin? Figure 10 : Les circonstances et le moment où il faut communiquer avec le médecin. L infirmière doit aviser l équipe médicale si l usager présente : une glycémie qui est inférieure à 3 mmol/l à une reprise. L infirmière auxiliaire doit aviser l infirmière chef d équipe, l assistante infirmière chef, l assistante au supérieur immédiat ou toute autre infirmière travaillant en collaboration avec elle, afin que cette dernière évalue les signes et symptômes des hypoglycémies, leur fréquence, leur moment d apparition et leurs causes possibles et qu elle détermine les interventions prioritaires à faire. L infirmière doit par la suite informer le médecin de l évaluation de la situation et des interventions faites. Si l épisode d hypoglycémie est sévère, que l usager convulse ou est comateux et qu il est nécessaire d administrer I.V. une ampoule de dextrose 50%, il faut aviser le médecin immédiatement après être intervenue. Pour les autres situations, l infirmière doit informer l équipe médicale de l épisode d hypoglycémie et des interventions faites avant d administrer la prochaine dose d insuline ou d antidiabétiques oraux. La rapidité avec laquelle il faut communiquer avec l équipe médicale découle de l évaluation de la situation faite par l infirmière et de son jugement clinique. deux épisodes d hypoglycémie se situant entre 3,1 et 3,9 mmol/l ou deux épisodes d hyperglycémie supérieurs à 19 mmol/l situés à l intérieur du dernier 24 heures. Les épisodes d hypoglycémie/hyperglycémie ne doivent pas être nécessairement consécutifs. Donc, si l infirmière ou l infirmière auxiliaire obtient une glycémie inférieure à 4 mmol/l ou supérieure à 19 mmol/l, elle doit vérifier les résultats de la glycémie des derniers 24 heures afin de voir s il y a eu un autre épisode d hypoglycémie 18

19 ou d hyperglycémie. Si tel est le cas, l infirmière auxiliaire doit communiquer avec l infirmière chef d équipe, l assistante infirmière chef, l assistante au supérieur immédiat ou toute autre infirmière travaillant en collaboration avec elle, afin que cette dernière évalue les signes et symptômes des hypoglycémies/hyperglycémies, leur fréquence, leur moment d apparition et leurs causes possibles et qu elle détermine les interventions prioritaires à faire. L infirmière doit par la suite informer le médecin de l évaluation de la situation et des interventions faites avant la prochaine dose d insuline ou d administration d antidiabétiques oraux. Évidemment, si l usager présente des signes d acidocétose ou d un état hyperosmolaire, l infirmière doit communiquer immédiatement avec l équipe médicale (voir l annexe 1 pour une description de l acidocétose et d un état hyperosmolaire). Là encore, la rapidité avec laquelle il faut communiquer avec le médecin découle de l évaluation de la situation faite par l infirmière et de son jugement clinique. Si les circonstances et le moment pour lesquels le médecin désire être avisé diffèrent de ceux mentionnés précédemment, il les précisera sur la ligne «si :» 3.3) Suggestion pour les médecins prescripteurs Figure 11 : La ligne «Suggestion pour les médecins prescripteurs». Cette ligne s adresse aux médecins prescripteurs. Toutefois, elle a été mise à l avant du formulaire plutôt qu au verso afin que les infirmières et les infirmières auxiliaires soient vigilantes lorsqu elles appliquent les directives d une ordonnance d insuline S.C. selon un algorithme depuis plus de 24 heures et que l usager n a pas de doses d insuline régulières ou de prescription d antidiabétiques oraux de prescrits. Si c est le cas, l infirmière doit vérifier auprès du médecin prescripteur s il n y a pas eu d oubli dans l ajustement de la médication de l usager diabétique. Ceci est important car en donnant de l insuline selon un algorithme seul, plutôt que de prévenir les épisodes d hyperglycémies, on réagit à ces derniers. En effet, c est la présence 19

20 d un épisode d hyperglycémie qui indique le besoin d administrer l insuline. C est pourquoi il est préférable d avoir des doses d insuline régulières lorsque des glycémies supérieures à 10 mmol/l surviennent à plusieurs reprises. L administration de ces dernières permet de prévenir ou de minimiser les épisodes d hyperglycémie et par conséquent procure un meilleur contrôle de la glycémie. 20

21 Sommaire L insuline est l un des médicaments les plus souvent mis en cause dans les déclarations d accidents avec préjudice. Afin de réduire le nombre d erreurs de médicaments liées à l insuline, les formulaires de prescription pré-imprimés ont été révisés de manière à réduire l écriture requise et minimiser ainsi les risques d une mauvaise interprétation. En outre, des modules d auto-apprentissage ont été conçus pour chacun des formulaires afin de s assurer que les infirmières/infirmières auxiliaires connaissent et interprètent correctement les directives médicales inscrites sur les formulaires de prescription d insuline. Le présent module d autoapprentissage a présenté le formulaire «Ordonnances d insuline S.C.». La deuxième partie du module d auto-apprentissage présente l exercice d intégration des connaissances comprenant des mises en situation et des questions. Une fois l exercice d intégration des connaissances complété et remis à la personne désignée, vous pourrez consulter le corrigé et évaluer si vous interprétez correctement les directives médicales. 21

22 Références Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Commitee. (2008). Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes, 32 (suppl. 1), S1-S201. Comité de la gestion des risques (2005). Rapport risques et erreurs médicaments année financière Laval : Hôpital Cité de la Santé de Laval. Coté, G. (2008). Le diabète en omnipratique. (2 e éd.). Rimouski : Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent. ISMP Canada (2003). Insulin error. Bulletin de l IMSP Canada, 3 (4), 1-2. ISMP Canada. (2006). Les 10 médicaments les plus fréquemment déclarés dans les cas avec préjudices liés à la médication. Bulletin de l IMSP Canada, 6 (1), 1-3. ISMP Canada. (2007). Hypoglycémie inattendue : considérer un accident lié à la médication lors du diagnostic différentiel. Bulletin de l ISMP Canada, 7 (1), 1-3. Smeltzer, S.C., Brunner, L.S., Base, B. et Suddarth, S. (2006). Fonctions digestive, métabolique et endocrinienne. Dans Soins infirmiers en médecine et en chirurgie. Bruxelles : De Boeck Université, pp Unité de jour de diabète de l Hôtel-Dieu du CHUM. (2008). Connaître son diabète pour mieux vivre. Montréal : Rodgers Média. 22

23 2 e partie Exercice d intégration des connaissances «Ordonnance d insuline S.C.» La 2 e partie présente plusieurs mises en situation afin de vérifier si vous avez bien intégré les connaissances présentées dans la première partie. Chaque mise en situation est liée à une ou plusieurs ordonnances d insuline qui sont placées à la fin de chaque mise en situation. Les ordonnances auxquelles les mises en situation font référence sont identifiées par leur date de rédaction. Pour chaque question, nous vous présentons un choix de réponses parmi lesquelles vous devez choisir la ou les bonnes réponses. Le choix des réponses peuvent varier selon que vous êtres une infirmière ou une infirmière auxiliaire. Bon exercice d intégration des connaissances! Mise en situation 1 Madame Lortie, âgée de 79 ans, a été admise à l hôpital suite à une chute. Elle présente une perte d autonomie importante tant au niveau des AVQ que des AVD. La famille de madame n est plus en mesure d apporter le soutien requis. Antécédents : Insuffisance cardiaque, diabète type 2 depuis 15 ans, HTA, arthrite, constipation, démence vasculaire (2004). Médicaments : Insuline Novolin NPH S.C. au souper (2009/01/20) Insuline Aspart (NovoRapid) S.C. TID (2009/01/20) Ramipril (Altace) 5 mg DIE Furosémide (Lasix) 40 mg PO à 8h Furosémide (Lasix) 20 mg PO à 14h Oscal 500mg 1co PO BID Docusate de sodium (Colace) 100mg 2caps PO BID Glycosides de séné (Senokot) 8.6mg 2co PO BID Bisoprolol (Monocor) 10 mg DIE 23

24 Question 1 Vous êtes responsable de madame Lortie. Il est 17h10, les plateaux-repas viennent d arriver sur l unité. En vous basant sur le formulaire de prescription du 2009/01/20, quelle(s) insuline(s) et combien d unités allez-vous donner à madame? Novolin ge NPH 6 unités S.C. Choix de réponses NovoRapid 6 unités S.C. NovoRapid 4 unités S.C. Lantus 10 unités S.C. Novolin ge NPH 10 unités S.C. Aucune insuline Question 2 Le lendemain, le médecin décide d ajouter de l insuline selon un algorithme. Il rédige la prescription en date du 2009/01/21, 10h25. Il est 11h58, les plateaux-repas ne tarderont pas à arriver. La glycémie de madame Lortie est à 13,9 mmol/l. Le Dr Coulombe a quitté le département. Quelles seront vos interventions? Administrer NovoRapid 6 unités S.C. Administrer NovoRapid 10 unités S.C. Communiquer avec Dr Coulombe Choix de réponses Communiquer avec l infirmière chef d équipe, l assistante au supérieur immédiat, l assistante infirmière chef ou toute autre infirmière responsable de l usagère. 24

25 Question 3 Il est 20h30, madame Lortie se prépare à aller se coucher. Sa glycémie est à 19,1 mmol/l et la veille elle était à 19,3 mmol/l. En vous basant sur l ordonnance d insuline S.C. du 2009/01/21, 12h10, quelles seront vos interventions? Communiquer avec le médecin Administrer Novolin ge NPH 10 unités S.C. Administrer NovoRapid 5 unités S.C. Choix de réponses Évaluer quelles sont les causes possibles des hyperglycémies en soirée ( apport alimentaire, changement récent dans la médication, changement dans l état de santé, stress, etc.) Administrer NovoRapid 2 unités S.C. Communiquer avec l infirmière chef d équipe, l assistante au supérieur immédiat, l assistante infirmière chef ou toute autre infirmière responsable de l usagère 25

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28 12h10 28

29 Mise en situation 2 Monsieur Bergeron, âgé de 69 ans, est admis à l urgence avec un diagnostic de MPOC surinfectée à 8h. Antécédents : MPOC, diabète type 2 (2002), HTA et AVC (en 2005). Médicaments : Tiotropium (Spiriva) 1 inh DIE Candesartan (Atacand) 16 mg PO DIE Salmétérol (Serevent) 50 mcg 1 inh BID Insuline Aspart (NovoRapid) (2008/12/17) Sulfate de salbutamol (Ventolin) 1 inh QID PRN Insuline Novolin ge NPH (2008/12/17) Furosémide (Lasix) 40 mg BID Vers 9 h 30, Dr Bélanger, urgentologue, lui prescrit ses médicaments usuels et ajoute les médicaments suivants : Solumedrol 40 mg I.V. TID et Levaquin 250 mg I.V. DIE Question 1 À 11h00, vous prenez ses signes vitaux et vérifiez sa glycémie qui est à 10,8 mmol/l. Selon les informations que vous avez en possession, quelle(s) insuline(s) et combien d unités allez-vous lui donner au dîner? Choix de réponses NPH 12 unités S.C. NovoRapid 10 unités S.C. NovoRapid 6 unités S.C. NPH 20 unités S.C. Aucune insuline S.C. Question 2 Vers 16h45, vous vérifiez la glycémie de monsieur qui indique 14,5 mmol/l. Quelle(s) insuline(s) et combien d unités allez-vous lui administrer? Choix de réponses NPH 12 unités S.C. NovoRapid 10 unités S.C. NovoRapid 6 unités S.C. NPH 20 unités S.C. Aucune insuline S.C. 29

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31 Mise en situation 3 Monsieur Castonguay, âgé de 47 ans, est admis à l hôpital pour une insuffisance artérielle sévère au MIG. Antécédents : Insuffisance rénale chronique terminale (hémodialysé), HTA, dyslipidémie, anémie, diabète de type 1 (depuis l âge de 16 ans). Médicaments : Metoprolol (Lopressor) 50 mg PO BID Amiloride (Apo-amiloride) 5 mg 1 co PO DIE Candesartan (Atacand) 16 mg 1 co PO DIE Oscal 500 mg 1 co PO BID Warfarine (Coumadin) 6 mg 1 co PO DIE Darbepoetin alfa (Aranesp) 30 mcg S.C. q 2 sem Clonidine 0.1 mg ½ co PO QID si TA > 180 Insuline Novolin ge NPH S.C. HS (2009/02/19) Furosémide (Lasix) 40 mg 1 ½ co BID les journées sans dialyse Insuline Novolin ge Toronto TID (2009/02/19) Simvastatine (Zocor) 10 mg 1 co HS Question 1 Le préposé au bénéficiaire vous demande d aller voir monsieur Castonguay car il est en sueur, il tremble et dit ne pas se sentir bien. Vous vérifiez sa glycémie qui est à 1,9 mmol/l. Quelles seront vos interventions prioritaires? Choix de réponses Donner un jus d orange avec trois sachets de sucre Noter le résultat de la glycémie et les signes et symptômes associés Évaluer les indications et les contre-indications des protocoles #6 et #6A et appliquer le protocole indiqué Aviser l infirmière chef d équipe, l assistante au supérieur immédiat, l assistante infirmière chef ou toute autre infirmière responsable de l usager du résultat de la glycémie et des signes et symptômes observés Évaluer les signes et symptômes, les causes, la fréquence et le moment de la ou les hypoglycémies Évaluer les connaissances de l usager sur l hypoglycémie et les façons de les traiter Faire de l enseignement sur l hypoglycémie et les façons de prévenir les épisodes et de les traiter Aviser le médecin de l évaluation de la situation et des interventions faites 31

32 Question 2 Quelles seront vos prochaines interventions lorsque l usager se sentira mieux? Choix de réponses Donner un jus d orange avec trois sachets de sucre Noter le résultat de la glycémie et les signes et symptômes associés Évaluer les indications et les contre-indications des protocoles #6 et #6A et appliquer le protocole indiqué Aviser l infirmière chef d équipe, l assistante au supérieur immédiat, l assistante infirmière chef ou toute autre infirmière responsable de l usager du résultat de la glycémie et des signes et symptômes observés Évaluer les signes et symptômes, les causes, la fréquence et le moment de la ou les hypoglycémies Évaluer les connaissances de l usager sur l hypoglycémie et les façons de les traiter Faire de l enseignement sur l hypoglycémie et les façons de prévenir les épisodes et de les traiter Aviser le médecin de l évaluation de la situation et des interventions faites Aucune de ces interventions 32

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35 Acidocétose ANNEXE 1 État hyperosmolaire Cause(s) possible(s) Manque d insuline relié à : Déficit en insuline mais non absolu pouvant être o une dose d insuline réduite ou oubliée, relié à : o la présence d une maladie aigue tels une pneumonie, un infarctus, une infection, un trauma, une pancréatite, etc. o Présence d une maladie aigue tels une pneumonie, un infarctus, une infection, un trauma, une pancréatite, etc o un diabète non diagnostiqué ou non traité Prise de diurétiques thiazidiques, de o Grossesse corticostéroïdes, de dilantin, cimétidine, indéral et o Prise de lithium ou d antipsychotiques bloqueurs canaux calciques atypiques o Prise de corticostéroïdes Dialyse o Hyperthyroïdie Signes et symptômes Hyperglycémie Polyurie Polydispie Vision floue Malaises Céphalées Hypotension Hypotension orthostatique Pouls filant et rapide Anorexie Nausées Vomissements Douleurs abdominales Haleine d acétone (fruitée) Hyperventilation (très profonde mais non laborieuse) : Respiration Kausmaul Variation de l état mental Hypotension Hypotension orthostatique Grave déshydratation (sécheresse des muqueuses et de l élasticité de la peau) de l état de conscience Hémiparésie Convulsions Examens cliniques et paracliniques Glycémie 14,0 mmol/l Glycémie 34 mmol/l Électrolytes Faibles, normaux ou élevés Électrolytes Urée Urée Créatinine Créatinine Hb Hb Ht Ht Osmolalité sérique mmol/kg Osmolalité sérique > 350 mmol/kg Corps cétoniques Acétonurie Élevée ou très élevée Acétonémie capillaire Faible : 0,6 à 1,5 mmol/l Modéré : 1,5 à 3 mmol/l Élevé : > 3 mmol/l Corps cétoniques Acétonurie Absente ou faible Acétonémie capillaire Faible : 0,6 à 1,5 mmol/l - HCO 3 < 15 mmol/l - HCO 3 18 mmol/l ph 6,8 et 7,3 ph Normal (7,35 7,45) pco 2 10 et 30 mmhg pco 2 Normal (35 45 mmhg)