EMC Cardiologie. HTA en Bernadette FALLER Trois-Epis 7 novembre 2015
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- Amélie Martin
- il y a 6 ans
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1 EMC Cardiologie HTA en 2015 Bernadette FALLER Trois-Epis 7 novembre 2015
2 HTA Epidémiologie Définitions Diagnostic Etiologies Retentissement Traitement Modalités Bénéfices
3 HTA - EPIDEMIOLOGIE
4 HTA 2015 Maladie chronique la plus fréquente 2012 : En France : 12 millions sujets traités pour HTA 50 % HTA sont controlées 2012 : dans le Monde : OMS HTA : 1 adulte / 3 Diabète : 1 adulte /10 soit 350 Millions individus Obésité : 1,6 milliards adultes + 20 millions enfants Mortalité CV : 17 millions pour 36 millions de décès
5 HTA EPIDEMIOLOGIE ENQUETE FRANCE - CNAM 2006
6 HTA - DEFINITIONS
7 HTA - DEFINITION
8 HTA DEFINITIONS PA CHIFFRES Optimale < 120 / 80 Normale / Normale «Haute» / HTA Grade / Grade / Grade 3 > 180 / 110 HTA systolique isolée Pulsée 140 / < 90 PAs - PAd
9 HTA DEFINITIONS HTA résistante : ~ 9 % TA > 160/100 au cabinet et > 135/85 en AMT MAPA jour Sous tri-thérapie dont au moins 1 diurétique voire quadri-thérapie dont anti-aldostérone HTA «blouse blanche» : % HTA «masquée» : HTA normale au cabinet mais apparition de complications CV témoin de l existence d une HTA Mesures en dehors de environnement médical : valeur la + importante pour décision thérapeutique
10 HTA - DIAGNOSTIC
11 HTA 2015 DIAGNOSTIC - 1 PA > 140/90 Patient diabétique MRC : / < 90 Patient + 80 ans : > 150 / 90 Mesures PA Au cabinet médical En dehors du cabinet, au repos : AMT - MAPA Toujours après quelques minutes de repos
12 Pression Artérielle : mesure au cabinet - 1 ère consultation - Mesure aux 2 bras : diff signif 20 mmhg - position couchée debout - Recalibrer l appareil 1 2 fois par an - Privilégier appareils électroniques - Répétition mesures (3 en 3 6 mois) avant début traitement sauf si TA > 180/110 - Après initiation traitement : 1 Cs / mois jusqu à 6 mois
13 Pression Artérielle : auto - mesure MODALITES : REGLE des 3x 3 : position assise : - 3 mesures matin, entre lever et petit déjeuner - 3 mesures le soir entre dîner et coucher - 3 jours de suite APPAREILS VALIDES - liste AFSSAPS sur automesure.com - coût : EVITER APPAREIL POIGNET
14 Pression Artérielle : MAPA - COMMENT : technique : - prise de TA toutes les 20 min, jour + nuit - brassard adapté - feuille de renseignements activités - RESULTATS : - nb minimal de mesures : 50 - cible : 130/80 : 24h 135/85 : jour 120/70 : nuit (dipper : PA systo 10% nuit) - POURQUOI : indications - confirmation diagnostic HTA si chiffres limites - confirmation équilibre TA - recherche pics HTA / hypo-tension - non dipper : diabétique et HTA secondaires FRCV indépendant
15 HTA 2015 DIAGNOSTIC - 2 Examen clinique initial Classique dont recherche OMI Obésité, signes de Cushing : vergetures, buffalo-neck Bilan initial : Biologique : ECG créatinine + DFG Electrolytes dont K Glycémie + Albuminurie de bas grade si diabète Lipides
16 HTA - ETIOLOGIE
17 HTA - ETIOLOGIES ESSENTIELLE : 95 % SECONDAIRES : 5 % SAOS Néphropathies Surrénales : Cushing Conn hyperplasie bilatérale Artères rénales Sténoses athéromateuses Fibro-dysplasies
18 HTA - ETIOLOGIES RECHERCHE D HTA SECONDAIRE EN CAS D : Éléments d orientation HTA d emblée sévère à 180 / 110 HTA Résistante Patient âgé de moins de 30 ans
19 HTA - RETENTISSEMENT
20 HTA - RETENTISSEMENT Relation linéaire entre niveau de PA et risques CV HTA : X 9 risque AVC X 2,5 risque de Coronaropathie X 2,5 risque AOMI En France : - 2 e cause de mortalité après les cancers : 29 % de mortalité totale liée à causes CV Mortalité CV double pour chaque de 20 / 10 mmhg 2mmHg PAs 7 % de mortalité coronarienne 10 % risque AVC
21 HTA RETENTISSEMENT In Safar M, EMC 2013
22 HTA 2015 : MORTALITE MONDE In Données OMS - Safar M, EMC 2013
23 HTA PRISE EN CHARGE
24 HTA 2015 PRISE EN CHARGE Diagnostic Consultation d annonce informer sur : risques HTA : AVC IDM anévrisme IC IRC HTA = Facteur MODIFIABLE Bénéfices du traitement = réversibilité des risques Fixer les objectifs Etablir un plan de soins
25 HTA PRISE EN CHARGE Non médicamenteuse Médicamenteuse Invasive Angioplastie d une artère rénale Dénervation rénale Stimulation vagale par activation baro-réflexe
26
27 HTA TRAITEMENT MEDICAMENTEUX Réduction morbi-mortalité prouvée non recommandée
28 HTA 2015 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX PLACE DES DIFFERENTES CLASSES ANTI-HYPERTENSEURS -France 2010
29 HTA 2015 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX NOMBRE DE CLASSES D ANTI-HYPERTENSEUR - France 2010
30 SFHTA -REVUE DU PRATICIEN N 60, 2010
31 HTA : TRAITEMENT HAS ESC ESH IEC ARAII : même efficacité - différences : toux coût Toujours chez diabétique dès que Albuminurie APRES 4 SEMAINES doses ou bi-thérapie Peu voire pas d intérêt à remplacer un médicament par un autre sauf si intolérance car pas de hiérarchie entre les 5 classes thérapeutiques en 1ere intention Si TRI-THERAPIE : doit comporter un diurétique Thiazidique Mieux : 12,5 mg Thiazidique + 5mg amiloride (étude Pathway NEJM 2015) bon contrôle TA risque hypo-k risque intolérance au G et diabète 2 Anti-aldostérone
32 HTA DIURETIQUES Définition : natriurèse par inhibition de réabsorption tubulaire Mécanisme action : Négativation de balance sodée Vasodilatation (thiazidique) Efficacité : Prouvée en prévention cardio-vasculaire primaire : AVC, IDM, IC Normalisent 50 % HTA essentielles légères à modérées Place : 1ere 2 e 3 e???? Devraient reprendre 1 ère place dans HTA au XXIe siècle : A Fournier 2010 Association IEC / diurétiques, ARAII/diurétiques : place de choix pour toute néphropathie protéinurique Pour ANAES, BSH, JNC-7 : Diurétiques : 1 ère intention Synergie avec autres classes
33 Niveau action HTA - DIURETIQUES QUELS DIURETIQUES? DIURETIQUES ANSE Branche ascendante anse de Henlé THIAZIDIQUES Réabsorption du Na 20 % 4% efficacité +++ Rebond anti-na post-diurétique TCD + Non pour DFG < 30 ml/m Durée action 4H per os H administration X prises (jusqu à 3/j) Avant dose unitaire 1 prise / jour Dans HTA NON OUI
34 HTA DIURETIQUES Effets indésirables Hyper-uricémie Insulino-resistance Troubles lipidiques Etude Accomplish : patients HTA systolique, haut risque CV Association IEC /inhibiteur calcique > IEC/diurétique : 19 % RR morbi-mortalité indpdt niveau TA A Fournier, EMC meilleure protection vasculaire : diurétiques + ARA II
35 HTA Traitement invasif : DENERVATION RENALE - 1 Mécanisme : déstruction par radio-fréquence fibres nerveuses sympathique dans tronc artères rénales Indication : HTA résistante quadri-thérapie dont spironolactone Sélection patients : DFG > 45 ml/mn Tronc artère rénale : au moins 20 mm long 4 mm Ø Pas antécédent angioplastie rénale Résultats ( études Simplicity 1 2) Effet retardé effet max à 3 mois PAs mmhg - PAd mmhg 85 % patients PAs de + 10 mmhg 39 % ont PAs < 140
36 HTA Traitement invasif : DENERVATION RENALE - 2 Complications court terme (Simplicity) : 3,5 % Douleurs intenses lors procédure 1 cas dissection a rénale 3 cas de pseudo-anévrisme fémoral Conclusion : expérience encore limitée Peu de patients (simpicity 1+2 : 156 pts) Peu suivi long cours Difficulté de bien définir HTA résistante et donc de bien poser indication
37 BAROSTIMULATION? Stimulation du glomus carotidien diminution tonus S et stimulation tonus para S Électrode dans sinus carotidien reliée à générateur implantable Test chez 30 pts ds 6 centres Europe- Canada (ESH Milan 2013) Pas>140 sous + 3 anti-hta à 3-6 mois : Systo 26 mmhg, diasto 3O Barostim + efficace que dénervation
38 HTA 2015 : BENEFICES DU TRAITEMENT In Safar M, EMC 2013
39 CONCLUSION HTA : facteur de risque CV + fort que tabac et cholestérol facteur réversible Nombreux progrès dans thérapeutiques PENSER efficacité efficience effets indésirables observance qualité de vie ET POURTANT 50 % des patients interrompraient leur traitement après 1 an 50 % patients non équilibrés
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