Les brûlures en phase aiguë

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1 Les brûlures en phase aiguë Dr Captier, Dr Lebreton, Dr Griffe Centre des brûlés, Hôpital Lapeyronie, Montpellier Navigation : Menu Page suivante Page précédente Retour texte Figure/tableau Lien

2 Plan (menu) Épidémiologie Physiopathologie Traitement d urgence des brûlures Traitement des brûlures graves Traitement des brûlures bénignes Traitement chirurgical Cas particuliers Annexes Iconographie Références navigation

3 Épidémiologie 1/Incidence et gravité 2/Facteurs épidémiologiques 3/Agents de la brûlure 4/Prévention

4 1/Incidence et gravité Incidence en France : nouveaux cas par ans nécessitent des soins 7500 cas nécessitent une hospitalisation 3000 cas sont hospitalisés en centre des brûlés Gravité Facteur de gravité : l âge, l étendue, la profondeur et la localisation de la brûlure 0,2% de la mortalité totale annuelle en France 10% des morts accidentelles (accident = ignorance, négligence, imprudence)

5 2/Facteurs épidémiologiques Âge: 2 pics Enfants : 0-4 ans, prédominance chez le garçon Adultes : ans Siège: les mains sont atteintes dans 40 à 50% des cas Circonstances : 68% surviennent à domicile 3,3% des accidents domestiques sont des brûlures

6 3/Agents de la brûlure Les liquides chauds représentent 50% et les flammes de 30 à 40% Causes des brûlures domestiques Chez l enfant: 0-4 ans : liquide chaud ++ (eau, boisson ), contact (appareil de chauffage, fer à repasser, plat chaud) 5-15 ans : flammes ++ (liquide enflammé, feu, pétard), contact (pot d échappement), dermabrasion, coup de soleil

7 4/Prévention Primaire = diminuer l incidence Campagne d information Augmenter la sécurité (contrôle de l eau sanitaire < 60 C, détecteur de fumée, tuyaux de gaz, circuit électrique ) Secondaire = diminuer la gravité initiale Enseignement au grand public («stopper, tomber, rouler», refroidissement par l eau de la brûlure) enseignement au professionnels de santé Tertiaire = diminuer les séquelles et la mortalité Centre de brûlés Rééducation spécialisée et chirurgie réparatrice

8 Physiopathologie «La brûlure est un traumatisme initialement local (plaie) avec des conséquences générales (troubles de l homéostasie)» 1/ Les mécanismes 2/ Conséquences locales 3/ Évolution et cicatrisation 4/ Conséquences générales Constitution de la lésion l locale

9 1/Les mécanismes Brûlures thermiques (90% des brûlures) Par contact Solide : braises, fer chaud, pot d échappement, etc. Liquide : eau bouillante, café, huile chaude, etc. Par flammes Hydrocarbures enflammés Explosion de gaz, ou vapeur d essence Par rayonnement = ultraviolet (SOLEIL), rayon X Brûlures électriques (voir cas particulier) Brûlures chimiques (voir cas particulier)

10 2/Conséquences locales Transfert d énergie : Si absorption > dissipation = augmentation de la chaleur intracellulaire = destruction cellulaire La profondeur de la brûlure Structure de la peau et de l épiderme Les trois degrés de la brûlure Aspect clinique Classification chirurgicale

11 Structure de la peau

12 Structure de l épiderme

13 Les 3 degrés de la brûlure 1 er degré = atteinte des couches superficielles de l épiderme 2 e degré Superficiel = atteinte de tout l épiderme Profond = atteinte de la jonction dermoépidermique +++ (stade intermédiaire) 3 e degré = atteinte de l épiderme et du derme +/- l hypoderme

14 Aspect clinique couleur 1 er degré 2 e degré superficiel Rosée Recoloration ++ 2 e degré profond * 3 e degré Pâle Recoloration +/- Phlyctènes Absentes +++ +/- Non, aspect Exsudation + cartonné Douleur /- Insensible Évolution Rouge +++ Cicatrisation < à 5 jours Cicatrisation < à 10 jours Cicatrisation lente possible Pas de cicatrisation Séquelles Non Non Oui Oui ++ * Diagnostic difficile +++, évolution incertaine, peut nécessiter une greffe Blanc ou Noir (carbonisation, suie)

15 Classification chirurgicale Brûlures superficielles Guérison Sans séquelle En 10 jours Brûlures profondes Cicatrisation > 15 jours avec séquelles Greffe de peau Chirurgie réparatrice

16 3/Évolution et cicatrisation Évolution des brûlures superficielles Évolution des brûlures profondes Les séquelles cicatricielles Hypertrophie Rétraction Dyschromie Destruction tissulaire

17 Brûlures superficielles Cicatrisation de type épidermique par réépidermisation. Absence de prolifération conjonctive du derme. La cicatrisation se fait à partir de la couche basale qui est intact. La restitution se fait «ad integrum»sans séquelle (= pas de cicatrice visible) 1 er degré : Cicatrisation par épidermisation en 3 à 4 jours. 2 e degré superficiel : Cicatrisation < à 10 jours,

18 Brûlures profondes(1) Cicatrisation de type conjonctive ou dermique: évolution en trois phases Détersion= élimination des tissus nécrosés et de la fibrine +/- long(nettoyage) Bourgeonnement = prolifération conjonctive à partir des fibroblastes du derme et de l hypoderme. Formation d un tissu de granulation vascularisé. Réaction inflammatoire +++ Épithélialisation = réparation de l épiderme possible dans le 2 e profond, impossible dans le 3 e degré

19 Brûlures profondes(2) Brûlures du 2 e degré profond ou intermédiaires 2 possibilités d évolution Épidermisation spontanée lente : à partir d îlots épidermique et des annexes pilosebacées (cas le plus fréquent) Conversion en 3 e degré = approfondissement secondaire les jours suivants

20 Brûlures profondes(3) Brûlures du 3 e degré Cicatrisation impossible car destruction de la couche basale et des annexes pilo-sébacées. Possibilité d épidermisation uniquement par la périphérie (pour les brûlures localisées de très petite taille) sinon greffe de peau

21 Les séquelles cicatricielles Hypertrophie Résultat d une prolifération conjonctive abondante en zone peu mobile. Évolue en deux phases Phase inflammatoire ou proliférative (3 à 6 mois) Phase de maturation (18 à 24 mois) Rétraction cutané Mise en tension des fibres de collagènes en zone mobile Même évolution Les destructions Amputations, destruction tissulaires etc.. Les dyschromies

22 Les séquelles cicatricielles Volume de la cicatrice Phase proliférative Phase de maturation Cicatrice chéloïde Compression précoce Cicatrice hypertrophique Séquelles définitives 6 mois 1 an 18 mois 2 ans Cicatrice normale temps

23 4/Conséquence générales Phase de choc : 24 à 48H Par Hyper-perméabilité capillaire Retentissement respiratoire Si brûlure respiratoire Phase secondaire > 48H Réaction inflammatoire généralisée +++ Risque de complications infectieuses et métaboliques.

24 Phase de choc 24 à 48 H Mouvement de fluides Hypovolémie par Plasmorragie = déficit en protéines Hypoperfusion périphérique Acidose métabolique (acide lactique ) Hypotension : risque de choc +++ Diminution du débit cardiaque Oedèmes généralisé+++ (augmentation du poids > 20%) Altération neuroendocrine rénale Sécrétion d aldostérone : rétention du sodium Sécrétion d ADH : résorption tubulaire rénale d eau

25 Retentissement respiratoire Lésions directes par inhalation +++ : De vapeurs chaudes = lésions thermiques du nasopharynx et oropharynx De Fumées = brûlures chimiques de l arbre bronchique secondaires à des produits toxiques dégager par la fumée Lésions indirectes secondaires à la libération précoce de médiateurs vaso-actifs et broncho-constricteurs (médiateurs de l inflammation) issus de la brûlure. Cette réaction est directement proportionnelle à la surface cutané brûlée et la profondeur

26 Phase secondaire > 48 h Résorption vasculaire du 3 e secteur Début d élimination de l eau et du sodium Augmentation du débit cardiaque Élimination nitrés urinaire Hypermétabolisme à prédominance catabolique tissulaire rapide Altération du métabolisme glucidique Augmentation du métabolisme de base Persiste jusqu à la fin de la cicatrisation

27 Phase secondaire > 48 h Réaction inflammatoire généralisée Dépression immunitaire et risque infectieux

28 Traitement d urgence des brûlures 1/Premiers secours 2/Estimation de la gravité 3/Classification des brûlés 4/Mise en condition Il est effectué sur le lieu de l accident avant le transfert en centre de brûlé pour avis et prise en charge thérapeutique

29 1/Premier secours Alerter (centre 15) Contrôle des fonctions vitales Recherche des lésions associées Premiers soins locaux En cas de vêtement enflammé Stopper (ne pas paniquer et ne pas courir) Tomber (se mettre à terre en s allongeant) Rouler (pour éteindre les flammes)!

30 Contrôle des fonctions vitales Respiratoires Assurer la liberté des voies aériennes Oxygénothérapie au masque Évaluation des risques de lésions respiratoires Hémodynamique - choc Traiter immédiatement l hypovolémie +++ Les brûlures ne saignent pas, vérifier lésions associées Neurologique La brûlure seule n altère pas la conscience Température centrale

31 Recherche de lésions associées En cas de chute, accident de la voie publique: traumatisme, fracture Lésions de blast Hémorragie associée : attention car les brûlures ne font pas saigner

32 Premiers soins locaux(1) Enlever les vêtements non adhérent Refroidir la brûlure immédiatement! Eau du robinet ou Douche (8 C à 25 C), 5 à 15 minutes minimum «cooling» Ou Hydrogel type «brulstop» (Sauf si : État de choc, Hypothermie, Brûlure de plus d 1 heure.) Le refroidissement par l'eau diminue la douleur et la profondeur de la brûlure. Il doit être interrompu en cas de sensation de froid. Règle des «15» = 15 premières minutes, pendant 15 minutes, eau à 15

33 Premiers soins locaux(2) Ils ne doivent être entrepris qu'une fois les perturbations générales contrôlées. Si transfert immédiat vers le centre des brûlés Champs stériles et couverture de survie, éviter le refroidissement Si transfert différé Nettoyage et désinfection locale : bétadine, chlorexidine Pansement occlusif stérile

34 2/Estimation de la gravité Étendue de la brûlure Profondeur de la brûlure Localisation Le terrain

35 Étendue de la brûlure Elle est calculée en pourcentage de surface corporelle brûlées (SCB) Règle des neuf de wallace : règle simple mais peu précise (adulte) Table de Lund et Browder : plus précise pour les adultes et les enfants (schéma ) Pour les zones disséminées : se rappeler que la Face palmaire de la main représente 1% de la surface corporelle quelque soit l âge!

36 Profondeur de la brûlure! Brûlures superficielles = bénignes 1 er degré 2 e degré superficiel Brûlures profondes = graves 2 e degré profond = brûlure intermédiaire. A réévaluer car risque d approfondissement 3 e degré et carbonisation La profondeur doit toujours être réévaluée à au moins 24 H d intervalle (aggravation + œdème locale)

37 Localisations «graves» Zones fonctionnelles La face et le cou, en particulier les zones périorificielles (destruction nez, oreilles, rétraction palpébrale, microstomie) Les mains Pli de flexion articulaire : fosse axillaire, pli du coude, poignet, fosse poplité, dos du pied Le périnée, les organes génitaux externes Les seins chez la femme, en particulier chez l enfant avec risque de destruction Brûlures des voies aériennes

38 Âge +++ : > 60 ans < 3 ans Terrain Règle de Baux = âge + surface brûlée (%), Estimation initiale du pronostic vital chez l adulte. Décès = 100% si Baux 100 en 1950, actuellement si Baux 120 Pathologies associées Insuffisance respiratoire, cardiaque, rénale antérieure Tabagisme, éthylisme Diabète Hémophilie et trouble de la coagulation (insuffisance hépatique)

39 3/Classification des brûlés Brûlés graves: Brûlure > 10% SCB chez l adulte Brûlure > 5% SCB chez l enfant de moins de 3 ans Brûlures graves : Même lorsque la surface est petite une brûlure est grave si elle profonde et localisée dans une zone fonctionnelle Critères d hospitalisation

40 4/Mise en condition Voie d abord vasculaire Intubation NT Sonde urinaire SNG Sonde thermique Remplissage Analgésie/anesthésie Oxygénation Réchauffement (lutte contre l hypothermie)

41 Traitement des brûlures graves 1/ Réanimation hydroélectrolytique 2/ Réanimation respiratoire 3/ Examens de laboratoires 4/ Traitements associés 5/ Soins locaux 6/ Urgences chirurgicales

42 1/Réanimation hydro électrolytique Remplissage précoce et rapide : la moitié des volumes prévus pour les 24 H doivent être perfusés en moins de 8 H. Formule Evans (adulte et enfants) Formule de Parkland (adulte) Formule de Carjaval (enfant) Objectifs: Hématocrite < 50 Diurèse > 1 ml / kg / h TA systolique > 120 mmhg fréquence cardiaque < 100

43 2/Réanimation respiratoire Indications d intubation trachéale Suspicion de lésions d inhalation : évoquer en cas d incendie en milieu clos, brûlure de la face, présence de suie dans les narines, ou d expectorations noires Brûlures cervico-faciales par flammes : risque d œdème rapide et important, mieux vaut une intubation «préventive» qu une intubation en catastrophe

44 3/Examens de laboratoires Dés l arrivée NFS, hématocrite, groupage Bilan de coagulation Ionogramme, protidémie Gaz du sang et dosage du CO Répéter NFS et iono toutes les 6 heures

45 4/Traitements associés Prévention antitétanique Prévention de la douleur : morphine en titration (I.V), paracétamol 1g I.V. Pas d'antibiothérapie systématique Maintenir une ambiance thermique chaude Élévation des extrémités brûlées : l'œdème aggrave les lésions Position proclive dans les brûlures cervico-faciales Position surélevée des membres Lit fluidisés ou à air

46 5/Soins locaux (1) Premier pansement Condition stérile: casaque, calot, masque, gant Nettoyage Antiseptique Rinçage : pansement à la baignoire Rasage Excision des phlyctènes Pansement occlusif stérile

47 5/Soins locaux (2) Topiques antiseptique Flammazine= Sulfadiazine argentique (brûlures superficielles) Flammacerium = Sulfadiazine argentique + ion cerium (brûlures profondes)

48 6/Urgences chirurgicales Incisions de décharge Brûlure circulaire profonde des membres ou cou : Risque d ischémie distale, aggravation des brûlures Syndrome des loges (lésions musculaires) Thorax Défaut de l ampliation thoracique

49 Traitement des brûlures bénignes 1/Traitement local: cicatrisation dirigée Premier degré Deuxième degré superficielle Deuxième degré profond Troisième degré 2/Traitement général 3/Soins après la brûlure

50 1/Traitement local Cicatrisation dirigée Objectif = «cicatrisation sans retard» Surveillance des pansements jusqu à cicatrisation Quotidiens les premiers jours Puis tous les 2 jours Pansements : objectifs Indolores (traitement antalgique adapté) Atraumatiques (pansement non adhérent) Antiseptiques incolores

51 Premier degré Crèmes hydradantes neutres Flammazine pendant 24H éventuellement Exposition à l air rapide = tannage de la peau Évolution: Guérison sans séquelle en 3 à 4 jours

52 Deuxième degré superficiel Flammazine en couche épaisse. Hydrocolloïde en première intention ou en relais de la Flammazine (Duoderm, Duoderm mince) Corticotulle: au stade de la réépidermisation il diminue l inflammation Exposition à l air et tannage à l éosine après cicatrisation. Évolution : guérison en 10 à 15 jours

53 Deuxième degré profond Avis chirurgical devant toute brûlure n ayant pas cicatrisée en 15 jours Flammazine : sulfadiazine argentique. Petite surface, visage Flammacerium: sulfadiazine argentique + ion cerium. En couche épaisse Évolution Cicatrisation spontanée possible en 15 jours à 3 semaines avec des séquelles Si non greffe de peau à 3 semaines

54 Troisième degré Flammazine : sulfadiazine argentique. Petite surface, visage Flammacerium: sulfadiazine argentique + ion cerium. En couche épaisse Évolution : pas de cicatrisation spontanée Greffe de peau

55 2/Traitement général Antalgique: Niveau 2 : codéine, tramadol (Topalgic, Contramal) Niveau 3 : antalgiques morphiniques (Nubain, morphine..) Antiprurigineux Polaramine, ATARAX Antipyrétique: (risque de convulsion hyperthermique chez les nourrissons) AINS (Ibuprofène),

56 3/ Soins après la brûlure Protection solaire Pendant 12 à 24 mois après la brûlure Crème solaire : indice maximal Hydratation quotidienne de la peau Crème hydratante Vêtements compressifs: prévention de l hypertrophie après une greffe de peau En cas de cicatrisation supérieure à 15 jours

57 Traitement chirurgical 1/Principes chirurgicaux 2/Excision-greffe 3/ Reconstruction cutanée 4/ Indications Toute brûlure n ayant pas cicatrisée en 3 semaines doit être greffée

58 1/ Principes chirurgicaux Objectifs: Couvrir les brûlures profondes Raccourcir le temps de la détersion Prévention des séquelles 2 temps Préparation du site brûlé pour obtenir un sous-sol viable. Cicatrisation dirigée et excision chirurgicale Couverture de la perte de substance: le plus souvent avec la peau du malade (autogreffe)

59 2/Excision-greffe Excision = résection de la nécrose (escarrotomie) Greffe Autogreffe : prélever sur le malade. Seul solution définitive Homogreffe: prélèvement chez un donneur Hétérogreffe : prélever chez l animal (substitut cutané temporaire)

60 Excision Excision tangentielle Dermatome de Lagrot ou Watson Résection du tissu brûlé en tranches successives jusqu en tissu sain (derme ou hypoderme) Excision par dissection Bistouri froid ou électrique Excision par avulsion Temps opératoire très hémorragique

61 Autogreffe Greffe dermo-épidermique mince Prélèvement au dermatome électrique Zones donneuses Cuisse, scalp (enfant ++), Cicatrise en 10 jours environs Utilisation : Peau expansé en filet : multiplie la surface Peau pleine: couverture des zones fonctionnelles (mains, visage +++)

62 Homogreffe Prélèvement sur cadavre Frais Banque de tissu Utilisation Seule: couverture de la plaie, préparation du sous-sol En association avec l autogreffe. Couverture puis substitution progressive de l homogreffe par l autogreffe

63 3/ Reconstruction cutanée Derme artificiel Matrice collagénique + couche de silicone Couverture de grande surface Greffe dermo-épidermique mince 3 semaines après Risque infectieux +++ Excision précoce Culture d épiderme

64 4/ Indications Excision greffe classique Vers la fin de la 3 e semaine Excision greffe précoce : dans la première semaine pour les brûlures de 3 e degré De sauvetage : principe = diminuer les conséquences générales de la brûlure Fonctionnelle : principe = améliorer le pronostic fonctionnel (main face cou) À quel moment

65 Cas particuliers 1/Brûlures électriques 2/Brûlures chimiques 3/Brûlures par produits adhérents (goudron, cire, )

66 1/Brûlures électriques Définition: Électrisation = ensemble des manifestations et lésions provoquées par le passage du courant électrique à travers le corps. Électrocution = désigne la mort immédiate consécutive à l électrisation.

67 Effet du courant électrique Exito-moteur (stimulation de nerfs ou muscles) Au niveau musculaire contractures (>20mA) Fléchisseurs de la main la main colle au conducteur Muscles respiratoires asphyxie Au niveau cardiaque arrêt circulatoire (>50mA) asystolie ou fibrillation ventriculaire Au niveau du système nerveux troubles de la conscience et neurovégétatifs Brûlures

68 Mécanismes de la brûlure Par passage du courant brûlures électriques vraies Par arc électrique (Flash) brûlures thermiques Par ignition des vêtements brûlures thermiques Association de 2 ou 3 de ces mécanismes

69 Physiopathologie Les brûlures électriques vraies sont liées au passage du courant à travers le corps. Tous les tissus et organes situés sur le trajet du courant peuvent être atteints Leur gravité est fonction l intensité du courant qui est régit par la loi d Ohm : I=V/R Les lésions tissulaires sont dues : au dégagement de chaleur par effet joule : Q=RI 2 T au champ électrique responsable de lésions des membranes cellulaires (Lee et Kolodney) Quel que soit le mécanisme initial: on aboutit à des Nécroses tissulaires extensives (72-96 h)

70 Diagnostic : brûlures électriques vraies Brûlures superficiellement peu étendues Elles sont profondes, pouvant intéresser tous les tissus situés sur le trajet du courant : muscle, nerfs, vaisseaux, os, périoste, viscères. Elles sont caractérisées par Une extension secondaire des nécroses (thrombose) une évolution et une cicatrisation spontanée longues Elles peuvent être responsables d un choc par translocation liquidienne (réaction inflammatoire) réanimation hydroélectrolytique

71 Manifestations générales Arrêt cardiaque et respiratoire (réanimation cardio-respiratoire) Troubles du rythme (ECG) (Xylocaïne 1mg/kg) Nécrose myocardique (troponine) Troubles neurologiques périphériques et centraux (EEG) Rhadomyolyse: myoglobinémie +++ si électrisation sévère (alcalinisation), hyperkalièmie, insuffisance rénale aiguë Fractures osseuses et luxations (10% des électrisations sévères) (radiographie notamment vertébrale). Lésions viscérales abdominales (laparatomie)

72 Traitement Traitement chirurgical de la brûlure Rapidement débridement : escarrotomie, aponévrotomie, décompression des nerfs (médian) Après le 4 e jour : débridement définitif et fermeture par greffes, lambeaux vascularisés Traitement local : éviter l infection Désinfection : Bétatine, Chlorexidine Flammacerium

73 2/Brûlure chimique Produits chimiques Classification difficile Destruction des protéines et productions de chaleur En urgence quelque soit le produit Lavage prolongé à grande eau (30 minutes) Objectif = diluer l agent responsable

74 Diagnostic Latence des premiers symptômes surveillance Gravité tardive des lésions Accidents domestique: soude caustique, Destop Accidents professionnels: ciments, acide fluorhydrique(décapants, antirouille)

75 Brûlure par acide fluorhydrique* Toujours profondes et douloureuses, risque létal par hypocalcémie si brûlure de plus de 2% de la surface corporelle. Traitement spécifique local : Gel de gluconate de calcium à 2,5% Hexafluorhydrine dont le pouvoir de captation de l'ion fluor est 100 fois plus élevé que celui du gluconate de calcium L'injection en sous-cutané de gluconate de calcium à 10% (0,5 ml/cm2 SB) reste très discutée en raison de la douleur à l'injection et du risque de nécrose. Dans les cas graves : injection intra-artérielle de gluconate de calcium * Ébénisterie

76 3/Brûlures par produits adhérents Ne pas chercher à enlever les produits adhérents. Ils tomberont spontanément par desquamation de la peau. Il faut seulement immédiatement refroidir par de l'eau. Exemple = goudron

77 Annexes Répartition des brûlures selon l âge Brûlure chez l enfant Circonstances des brûlures Agents de la brûlure Causes des brûlures domestiques Caractéristiques des brûlures thermiques Transfert d énergie Conversion des brûlures intermédiaires Substances toxiques contenues dans les fumées Hypermétabolisme Mouvements de fluides Mouvements de protéines Règle des neuf de Wallace Table de Lund et Browder Schéma de Lund et Browder Zones fonctionnelles Critères d hospitalisation Réanimation hydroélectrolytique Incision de décharge

78 Répartition des brûlures selon l âge 35,0% 32,7% 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 19,6% 9,3% 14,5% 15,8% 8,1% 5,0 0,0 0 à 4 5 à à à à Âge en année Retour annexe

79 Brûlure chez l enfant Consultation externe du centre des brûlés de Montpellier de 1987 à 2001 n= < âge en année Retour annexe Garçon Fille

80 Circonstances des brûlures ,4% Cuisine = danger Autolyse Maltraitance ,5% 1,1% 0,8% 7,1% 3,1% 0 Domicile Travail AVP Ecole Autres Inconnu enquête OMS/ISBI, février 1989, Communauté Européenne Retour annexe

81 Agents de la brûlure % 24,2% 12,7% 3,9% 5% 4,3% Liquide Flamme Contact Electrique Chimique Autres enquête OMS/ISBI, février 1989, Communauté Européenne Retour annexe

82 Causes des brûlures domestiques Liquides chauds 34,5% Réchaud alcool ou gaz 15% Barbecue 10,3% Huile de friture 5,5% Produits d entretien caustiques 4,8% Feu de chéminée 2,8% Matériel à fondue 1,4% Retour annexe

83 Caractéristiques des brûlures thermiques Contact Flamme Rayon Liquide Solide Hydrocarbure Enflammé Explosion gaz soleil Surface Étendue Limitée Étendue Surface Étendue en mosaïque Étendue Peu Profondeur Profond Profond profond Profond et superficiel superficiel Intensité de la source et temps de contact : 1 seconde à 70 C = brûlure grave Retour annexe

84 Transfert d énergie Temp. < 44 C : pas de lésion Temp. = 44 C : équilibre instable, lésions en cas d exposition prolongée (plusieurs H) 44 C < temp. < 51 C : les lésions cellulaires doubles pour chaque degré Temp. > 51 C : destruction très rapide Temps. > 60 C : coagulation immédiate des protéines Moritz AR, Ann J Pathol 1947, 23:531 Retour annexe

85 Conversion des brûlures Facteur de conversion Défaut de pression en O2 Thrombose intermédiaires Hypovolémie, défaut de perfusion local Infection locale 1/ zone de nécrose 2/ zone d ischémie 3/ zone d inflammation et d hyperhémie (d après Jackson et Lawrence 1953) Retour annexe

86 Substances toxiques contenues dans la fumée Produits d origine Polyurethane Hydrocarbures Polyvinyl Résines Bois, papier, coton Nitrocellulose Substances toxiques Isocyanate, cyanure d hydrogène Acroléine, acide acétique, acide formique CIH, Chlore, phosgène Cyanure d hydrogène, ammoniac Acroléine, acétaldéhyde, formaldéhyde, acide acétique, acide formique Dioxydes d azote, acide acétique, acide formique J Strongin, C Hales. Pulmonary disorders in the burn patient in «acute management of burned patient» JAJ. Martyn ed. Saunders, p Retour annexe

87 Hypermétabolisme Métabolisme de repos (consommation en O2) Augmentation X 1,5 pour 25% de surface brûlée X 2 pour 50% de surface brûlée Glucides Hyperglycémie Substrat énergétique exogène préférentiel utilisé (augmentation de la néoglucogenèse et diminution de la glycolyse) Lipides Lipolyse Substrat énergétique endogène préferentiel (orientation des métabolismes oxydatifs) Protéines Balance azotée négative Catabolisme > anabolisme, Transfert des Acides aminés des muscles vers les viscères Température centrale Hyperthermie Élévation du point de régulation thermique (hypothalamus antérieur), inflammation Retour annexe

88 Mouvements de fluides Valeurs moyennes en ml/minute des transfert de liquides du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel (Romero et coll.)

89 Mouvements de protéines Valeurs moyennes en gr/minute des transfert de protéines du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel (Romero et coll.)

90 Règle des neuf de Wallace Tête = 9% Membre supérieur = 9% (X2) Membre inférieur = 18% (X2) Face antérieure du tronc = 18% Face postérieure du tronc = 18% Organe génitaux = 1% Total = 100% Retour annexe

91 Table de Lund et Browder % 0-12 mois 1-4 ans 5-9 ans ans 15 ans Adulte Tête Cou Tronc Ant Tronc Post Fesse Organe génitaux Bras (X2) Avant-bras (X2) Main (X2) Cuisse (X2) Jambe (X2) Pied (X2) Retour annexe

92 Table de Lund et Browder Retour annexe

93 Zones fonctionnelles Face et cou Pli de flexion Mains Périnée Retour annexe

94 Critères d hospitalisation en centre des grands brûlés Brûlures > 10% de SCB Présence d 1 ou + facteurs de gravités Âge < 3 ans Âge > 60 ans Pathologie grave préexistante Localisation : face, main, pieds, cou, périnée, articulations Toutes brûlures profondes Brûlures électriques et chimiques Brûlures associée a un autre traumatisme : explosion, A.V.P. Incendie en milieu clos = inhalation de Fumée Soins à domicile impossibles Suspicion de sévices ou de toxicomanie D après J Burn Care Rehab 1990, 11: (Am Burn Association) Retour annexe

95 Réanimation hydro électrolytique Formule d Evans (1952) 1ml / kg / %SCB / 24h de RINGER LACTATE + 1ml / kg / %SCB / 24h de colloïdes (albumine de préférence) ml / 24h de besoins de base Formule de Parkland 4ml / kg/ %SCB / 24h de RINGER LACTATE Formule de Carjaval (1980) 5000 ml / m2 SCB / 24h ml / m2 SCB / 24h de besoins de base Retour annexe

96 Incisions de décharges Retour annexe

97 Iconographie

98 1 er er degré Micro phlyctènes (J3) Coup de soleil

99 2 e degré superficiel (1) Phlyctène

100 2 e degré superficiel (2) En cours de détersion Aspect initial Fin de cicatrisation

101 2 e degré profond (1) Aspect hémorragique et pétéchial Aspect rosé/blanc

102 2 e degré profond (2)

103 3 e degré (1) carbonisation

104 3 e degré (2) Coagulation du réseau vasculaire sous dermique

105 3 e degré (3) Brûlure thermique par contact (pot d échappement)

106 3 e degré (3)

107 Lit à coussins d air

108 Baignoire pour pansement

109 Incisions de décharge de la main

110 Incisions de décharge de la main et doigts Pansement hémostatique avec Surgicel Incision Bord radial Incision bord ulnaire

111 Incisions de décharge après traitement par Flammacérium

112 Incisions de décharge membre supérieur

113 Incisions de décharge après greffe de peau

114 Incisions de décharge thoraciques

115 Traitement par Flammacérium (1)

116 Aspect d une brûlure profonde après 3 semaines de traitement avec FLAMMACERIUM (2)

117 Traitement par Flammacérium (3)

118 brûlure de la face (1)

119 brûlure de la face(2)

120 brûlure de la face(3)

121 brûlure de la face (4): 1 er pansement après greffe de peau pleine

122 Brûlure face palmaire (1)

123 Loge thénar Face dorsale

124 Pli de flexion

125 Brûlure des seins

126 Brûlure du périnée

127 Excision tangentielle au dermatome de Lagrot

128 Dermatome électrique de Davis

129 Zone de prélèvement d un greffe dermo-épidermique

130 Expendeur : multiplie la surface par 2,4 ou 6 Greffe dermo-épidermique en filet X2 (1)

131 Greffe dermo-épidermique en filet x2

132 Greffe dermo-épidermique pleine en zones fonctionnelles

133 Autogreffe dermo-épidermique X4 couverte par une homogreffe

134 J0 J3 Brûlure 3ième dégre Excision précoce + derme artificiel J21 J18 Ablation du silicone + greffe de peau mince

135 Brûlure électrique intéressant les 4 extrémités

136 Brûlure électrique

137 Brûlure chimique par automutulation récidivante avec du Destop

138 Brûlure par acide fluorhydrique àj3

139 Séquelles hypertrophiques Hypertrophie mature Fosse poplité (traitement par vêtement compressif)

140 Séquelles rétractiles r (1) Bride du membre supérieur avec palmure du pli du coude Brides axillaires bilatérales

141 Séquelles rétractiles r (2) Rétraction péri-orificielle (microstomie)

142 Séquelles : destruction (1) Destruction de l oreille Destruction aile du nez Séquelle alopécique

143 Séquelles : destruction (2) Amputations distales multiples

144 Séquelles rétractiles r + destruction (3) Destruction oreille Rétraction cervicale

145 Séquelles dyschromiques

146 Références Livres Les Brûlures. Ch Echinard & J Latarjet. Masson Internet : Site de la Société Française d étude et de traitement des brûlures (SFETB) EMC Les brûlures de l enfant, EMC pédiatrie Chirurgie des brûlures graves au stade aigu, EMC chirurgie plastique reconstructrice et esthétique Traitement des séquelles de brûlures : généralités EMC chirurgie plastique reconstructrice et esthétique