Recherche Clinique en Médecine d Urgence

Transcription

1 Recherche Clinique en Médecine d Urgence Patricia JABRE SAMU 75 - Inserm U970 CMU 18 Janvier 2011

2 Pourquoi faire de la Recherche? Promotion du médecin Institutionnelle Dossier de candidature Recherche d une reconnaissance De ses pairs De la société Recherche d une compétitivité Académique Et peut être. Faire avancer la science!

3 Les handicaps Très jeune spécialité de Médecine d Urgence Personnel Manque de motivation et de formation Auto-censure Complexe d infériorité? Charge de travail

4 Et pourtant ça marche!!! Demande des journaux à très haut impact factor NEJM, Lancet, JAMA, Beaucoup de journaux internationaux Grands essais cliniques en MU Français publiés: Jabre P, Lancet. 2009;374: Gueugniaud PY, N Engl J Med. 2008;359:21-30 Lapostolle F, N Engl J Med. 2001;345: Montalescot G, N Engl J Med. 2001;344: Plaisance P, N Engl J Med ;341:

5 Journaux internationaux : impact factor 2008 Titres Impact factor N Engl J Med JAMA Lancet Circulation Anesthesiology 5.12 Crit Care Med 6.59 Ann Emerg Med 3.75 Acad Emerg Med 2.46 Resuscitation 2.51 Intensive Care Med 5.05 Crit Care 4.55 J Trauma 2.34 Am J Emerg Med 1.18 Ann Fr Anesth 0.79

6 PROTOCOLE DE RECHERCHE

7 Rédaction indispensable d un Protocole de Recherche Contexte de l étude et justification Définitions des objectifs généraux et spécifiques de l étude Méthodologie: Type d étude Définition de la population et des variables Méthodes statistiques utilisées Questionnaire Mode de sélection de l échantillon étudié et de collecte des données Modes de saisie et d analyse: support d information, logiciels Aspects éthiques et réglementaires Calendrier des tâches Références documentaires Institutions et personnels responsables Budget et mode de financement

8 1ère étape : Élaboration d une question

9 C est probablement le plus facile! A partir d un cas clinique A partir d une lecture d article Nouveau traitement ou matériel Modification d un matériel Nouvelle indication d un médicament Enquête de pratique, évaluation Le plus dur.la mettre en œuvre! De l idée.à la publication internationale

10 J en ai une!!! (question) 1- Grand intérêt pour vous 2- Formulation simple, non technique et interrogative Exemple: Est-ce que le furosémide en aérosol marche dans l asthme???

11 2ème étape: Est-elle pertinente?

12 Faire «l état de l art» PUBMED

13 Revue des écrits

14 Faisabilité Ressources nécessaires à la réalisation du projet Difficultés de nature éthique Capacité de l investigateur à coordonner l étude et à la structure à mener l étude Capacité des centres à inclure le nombre de patient requis dans les délais de l étude

15 Objectifs Passer de la question à UN objectif principal Le furosémide en nébulisation améliore-t-il les paramètres spirométriques des patients en asthme aigu grave? Définir les différents termes Préciser: Population, critères d inclusion - d exclusion Groupe contrôle : Bricanyl-Atrovent-Placebo Groupe testé : Bricanyl-Atrovent-Furosémide

16 Important!!! Au fur et à mesure que vous évoluerez, il vous apparaîtra nécessaire de reformuler votre question (Processus itératif)

17 3ème étape Méthodologie

18 Type d études Observationnelles Rétrospective / Prospective Expériences Descriptive Analytique

19 Etudes observationnelles

20 Etude de cohorte

21 Etude de cohorte Inconvénients Souvent coûteuse et longue Perdus de vue Peu performante pour les maladies rares, ou à temps de latence long

22 Mesures d association

23 Mesures d association Interprétation du RR Risque Relatif RR (95% CI) 1.80 (0.90,3.60) p> (1.80,5.90) p< (0.20,0.60) p<0.05 Étude 1: absence de risque Étude 2: facteur de risque Étude 3: facteur protecteur

24 Etude cas-témoins

25 Enquêtes cas-témoins Intérêt Résultats rapides Coût faible Indications Maladies dont les périodes de latence sont longues Maladies rares Étude de plusieurs facteurs de risque pour une seule maladie

26 Mesures d association

27 Mesures d association Interprétation du OR Odds Ratio OR (95% CI) 1.80 (0.90,3.60) p> (1.80,5.90) p< (0.20,0.60) p<0.05 OR Étude 1: absence de risque Étude 2: facteur de risque Étude 3: facteur protecteur

28 Biais Un biais est une erreur systématique lors de la planification ou de la mise en oeuvre de l enquête dont la conséquence est une estimation erronée du RR (cohorte) ou de l OR (cas-témoins) Sur estimation Sous estimation Différents biais Biais de sélection Biais d évaluation (mémoire) Biais liés aux perdus de vue Biais de confusion

29 G contrôle (+Placebo) Essai clinique Essai contrôlé randomisé en double aveugle Analyse en intention de traiter Critère de jugement Amélioration du DEP à 60min 15 % G testé (+Furosémide ) 30 % Différence Effet du traitement

30 Analyse Statistique A prévoir à l avance Saisie des données Gestion des données manquantes Logiciels utilisés Analyse des données : tests statistiques Consultation avec un statisticien lors de la conception de l étude

31 Analyse Statistique

32 Test statistique : interprétation Différence observée Test P<5% P>5% Il est peu probable que la différence observée soit due au hasard Différence significative la probabilité que la différence observée soit due au hasard est forte Différence non significative

33 Différence non significative Absence réelle d'effet Résultat non significatif? Manque de puissance Impossible de conclure Ne prouve pas qu'il n'y a pas d'effet Michel Cucherat - Service de Pharmacologie Clinique - Lyon 33

34 Application à l essai thérapeutique Risque alpha : considérer comme efficace un traitement qui ne l est pas Risque bêta : ne pas conclure alors que le traitement est efficace Puissance : montrer l efficacité d un traitement réellement efficace

35 Critère de jugement principal Décès de toute cause Décès cardiovasculaire Mort subite Infarctus Accident vasculaire cérébraux Chirurgie Pas de définition de critère principal 7 tests statistiques Risque de conclure à tort à l efficacité du traitement = 30% Critère principal Décès de toute cause Critères secondaires Décès cardiovasculaire Mort subite Infarctus Accident vasculaire cérébraux Chirurgie Définition a priori d un critère principal Un seul test statistique Risque de conclure à tort à l efficacité du traitement = 5%

36 Comparaisons multiples Aux dés, la probabilité d obtenir un six est plus forte avec 3 dés qu avec un seul Test 1 Test 2 Test 3 Test 4 Risque de conclure à tort à une différence = 5% Risque de conclure à tort à une différence = 5% Risque de conclure à tort à une différence = 5% Risque de conclure à tort à une différence = 5% n risque global Globalement, le risque de conclure à tort à une différence lors de ces 4 comparaisons est bien plus important que 5%. Inflation du risque alpha

37 «Science sans conscience n est que ruine de l âme» 4ème étape : Ethique et Réglementation «L intérêt des personnes qui se prêtent à la recherche prime toujours sur les seuls intérêts de la science et de la société»

38 Loi sur la Recherche Biomédicale du 9 Août 2004 (Code de Santé Publique) Révision de la Loi Huriet (1988) Transposition de la Directive Européenne 2001/20/CE : Essais Cliniques de Médicaments

39 Recherche clinique: une nouvelle révision de la loi Recherche sur la personne Interventionnelle Non Interventionnelle Risque négligeable

40 Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé AFSSAPS Sécurité des produits et techniques utilisés A tout moment, elle peut demander la suspension de la recherche en cas de risque pour la santé publique

41 Comités de Protection des Personnes CPP

42 Commission Nationale de l Informatique et Liberté CNIL Respect de la confidentialité des informations individuelles En fonction du type d étude : Méthodologie de référence MR001 Déclaration unitaire (avis CCTIRS autorisation CNIL): modification en cours

43 Information et Consentement L information préalable et le consentement libre et éclairé du patient est obligatoire. La consultation et l adhésion des personnes vulnérables doivent être obligatoirement recherchées. En situation d urgence, le consentement du patient n est pas obligatoire s il n est pas en état de le donner. Le consentement des proches sera sollicité s ils sont présents.

44 Qu est-ce qu un promoteur? Prend l initiative d une recherche Assure la gestion et vérifie le financement Responsable juridique (assurance) - Institution (Hôpital, Société savante) - Association Firme pharmaceutique

45 Qu est-ce qu un investigateur? Médecin inscrit à l Ordre Surveillance de la réalisation de la recherche Vérification critères d inclusion non inclusion Information du patient ou de la famille de la recherche Obtention du consentement Signalisation des évènements indésirables

46 Clinical trials.gov

47 Dernière étape Communiquer!!!

48 Le plus gratifiant! Communications aux congrès Nationaux : Urgence 201X, SFAR, SRLF Internationaux ACEP, AHA, ASA Règle Articles Un congrès national et un congrès international Le plus côté : article original En anglais ++, en français

49 L article original Soumission Bien lire les instructions aux auteurs (internet) Cover letter Être très pointilleux Délai 2-3 mois Réponse Rejet Rejet mais révisable Accepté avec modifications Accepté sans modification

50 Circuit Revues internationales Première lecture par le comité éditorial Rejet (80% pour le NEJM) Ou soumis à 1-4 relecteurs Avis des relecteurs et décision du rédacteur en chef Répondre aux relecteurs Le relecteur à toujours raison!! Répondre point par point Ne pas polémiquer Accepter les critiques Si impossible alors argumenter mais toujours faire des concessions! Remercier les relecteurs

51 L anglais Toujours se faire aider «boites» de traduction médicale Ne pas hésiter à se faire écrire l article par un «pro» mais établir sa place dans les signataires avant Essayer de développer des liens avec urgentistes américains ou anglais Cover letter et la lettre de réponse aux relecteurs sont probablement les plus difficiles à écrire

52 Les signatures.. Toujours à clarifier avant le début de l étude 1 er auteur = leader = auteur du protocole Dernier auteur = celui qui a aidé par ses compétences Écriture, méthodologie, En général un «poids lourd» Les trois premiers et le dernier sont les places qui comptent dans l avancement d une carrière Les investigateurs au prorata des inclusions Éviter le copinage

53 Le choix de la revue Yin et al. N Engl J Med 2005;353:9 Couenon et al. Rev Prat (MG) 1999;479:1955

54 Le choix de la revue Checklists utiles en fonction du type d études CONSORT 2010 (Essais cliniques randomisés contrôlés) PRISMA 2009 (Etudes observationnelles en Epidémiologie) STROBE 2007 (Méta-analyses)

55 En conclusion Plus facile qu on ne le pense Ne pas hésiter à se faire aider par un «chercheur» Ne pas soumettre un premier article «seul» Suivre des formations en Recherche clinique Intérêt pour le malade!!!

56 Bonne Recherche

57 Sites intéressants Merci pour votre attention