Gestion des Risques en EHPAD. Du concept à la pratique. Groupe Qualité Gestion des Risques Résidence de la Vallée du Don

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1 Gestion des Risques en EHPAD Du concept à la pratique Groupe Qualité Gestion des Risques Résidence de la Vallée du Don 1

2 Résidence de la Vallée du Don EHPAD Public 127 places d Accueil permanent 1 place d Accueil Temporaire 6 places d Accueil de jour Maisonnée de Vie Alzheimer Situé à Guémené Penfao Une Direction impliquée Une équipe professionnelle motivée 2

3 Gestion des risques, les enjeux en Ehpad Savoir-faire acquis dans les domaines de la qualité et la gestion des risques (risque incendie, risques professionnels, risques infectieux, etc.) Forte évolution législative et réglementaire : renforcement du droit de l usager (loi de janvier 2002, Conseil de Vie Sociale (2005), dispositif d évaluation, etc.) Contraintes réglementaires fortes concernant la sécurité des Personnes. Une possibilité de s appuyer sur l expérience du secteur sanitaire avec la nécessité d une déclinaison adaptée aux contraintes du secteur (taille, ressources associées) 3

4 Une demande d accompagnement par la Direction de l établissement 09/2012 Une information / sensibilisation de l ensemble des professionnels à la Gestion des Risques et à la culture positive de l erreur La constitution d un groupe Qualité Risques La définition d axes de travail prioritaires La déclinaison de l axe «Structurer le système de signalement des EI» Mise en œuvre et retours d expériences 05/2014 4

5 Une réflexion portée sur les 4 dimensions Stratégique Structurelle Technique Culturelle 5

6 Fait appel à plusieurs dimensions : Gestion des Risques : Comment? Stratégique : inscrite au sein de la politique de l établissement avec l implication de la direction et un programme d actions organisé lisible par tous. Structurelle : organisation pérenne (structures de pilotage : Groupe Qualité Gestion des Risques avec validation des actions par la Directrice, Groupes de travail, etc.) Technique : conduite de projet, identification des risques, résolution de problèmes, mise en œuvre des solutions retenues, évaluation, suivi, etc. Culturelle : compréhension partagée des objectifs et des méthodes de la démarche Culture Sécurité qui passe par une «Culture Positive de l erreur», La gestion des risques est partie intégrante de la démarche d amélioration continue de l établissement. 6

7 D une démarche singulière au partage d expérience Une demande spécifique de la Résidence de la Vallée du Don auprès du Réseau QualiSanté sur un accompagnement méthodologique en gestion des risques associés aux soins Une volonté forte de la Direction Se servir de l expérience du secteur sanitaire Une nécessité de s adapter aux spécificités du secteur Adapter un modèle et des outils.avec les acteurs du terrain Un besoin identifié des établissements en matière de structuration de la gestion des risques Construire puis partager au sein du Réseau QualiSanté 7

8 Premiers enseignements à 9 mois de mise en place 8

9 Quelques données sur les déclarations 50 déclarations réalisées par les professionnels en 9 mois Une augmentation des déclarations qui peut être liée d une part à la mise en place de temps d analyse des évènements et aux réponses apportées, et d autre part à une appropriation des Professionnels de la démarche, Une diminution des déclarations en août-septembre liée aux analyses des évènements et aux réponses apportées, 9

10 Quelques données sur les évènements analysés 4 réunions d analyse réalisées 8 évènements analysés (fréquence de déclaration, gravité et criticité) Domaines de risque liés aux soins, aux médicament, à l alimentation et à l environnement matériel et humain) 10

11 Et sur les actions mises en place Risques liés aux médicaments Risques liés à la gestion des textures 11

12 Quelques enseignements à 9 mois Une bonne appropriation de la démarche par les Professionnels de terrain Des objectifs partagés (signalement de «bonne qualité») Rôle relai du référent dans chaque secteur (vecteur de communication) Un retour aux équipes favorisant la culture partagée Un réel soutien de la direction dans la mise en œuvre des actions identifiées (modification des organisations, notes d information, etc.) Un sentiment de «Sécurité» pour les professionnels Un suivi du recensement à affiner (difficultés organisationnelles) Le message sur le «Quoi déclarer?» à poursuivre (nature de l évènement) La consolidation des temps de rencontres du groupe Qualité-Risques Un nécessaire soutien méthodologique : conduite de projet, méthode d analyse 12

13 Un premier socle indispensable à pérenniser et renforcer dans le temps Stratégique Structurelle Technique Culturelle ee e eee 13