Critères de résécabilité des métastases hépatiques d origine colorectale

Transcription

1 Critères de résécabilité des métastases hépatiques d origine colorectale Cours intensif FFCD Prodige Orléans Octobre 2008 Dr Benchellal Service de Chirurgie Digestive CHU Tours

2 Épidémiologie des MHCCR CCR: 2 cause de mortalité; Nouveaux cas/an 50% des patients avec CCR Métastases hépatiques Synchrones : 20 à 25% Métachrones : 75 à 80%, 9 fois/10 dans les 2 ans après traitement d un CCR. FOIE : Localisation la plus fréquente : Foie seul 46% Foie et autres localisations 54% [Péritoine, Poumon, Ganglion, Os, Surrénales, Cerveau] Steele GJ et al. Ann Surg, 1989

3 Traitement des MHCCR Seule la résection chirurgicale complète (R0) permet un traitement potentiellement curatif 60% de survie à 5 ans. 25% de survie à 10 ans. Sans traitement: Survie 12 mois Chimiothérapie palliative: Survie à 3 ans 20% Pas de survie à 5 ans Abdalla EK, Ann Surg Fernandz FG,Ann Surg Choti MA Ann Surg 2002 Nordlinger B et al, Enquête AFC 1992

4 Métastases hépatiques Initialement résécables 15% à 20%? Initialement non résécables 80 à 85% Chirugie Curative Survie à 5ans 60% 10ans 25% Survie médiane 6 à 18 mois Chimiothèrapie? Geoghegan JG. B J Surg Abdalla EK. Ann Surg 2004; Choti MA. Ann Surg 2002; Mann CD. Arch Surg 2004; Adam R. Ann Surg 2004; Fernandez FG. Ann Surg 2004.

5 Définition résécabilité: * Résection de la tumeur primitive * Résection complète de toutes les MH avec un volume hépatique restant d au moins 30%. * Même en présence de métastases extrahépatiques, si elles sont résécables

6 Définition résécabilité: Résécabilité de classe I : hépatectomie classique(4 segments ou moins),laissant plus de 40% de parenchyme résiduel Résécabilité de classe II : hépatectomie complexe ou plus de 4 segments requérant une procédure difficile et/ou risquée Résécabilité impossible : atteinte des 2 pédicules portaux, atteinte d un pédicule portal et de la veine sus-hépatiquecontrolatérale,atteinte des 3 veines sus-hépatiques Foie restant < 30%

7 critères carcinologiques de mauvais pronostic des MHCCR nombre > 3 taille > 5 cm caractère bilobaire gg pédiculaire envahi ACE élevé Stade N+ de la tumeur primitive Fong et al. Ann Surg 1999

8 Critères de résecabilité Le terrain Carcinologiques Anatomiques Techniques

9 Le terrain Compatible avec anesthésie et l étendue de la résection hépatique ou pulmonaire. Comorbidité, score ASA Hémostase et Etat cardio-circulatoire Fonction hépatique Y a t il un âge limite? R Adam SNFGE Avril 2005

10 Critères Carcinologiques MH résécables: chirurgie ou chimiothérapie1? HR= 0.73; CI: , p= Chirurgie seule CT péri-op 42.4% 33.2% +9.2% A 3 ans O N0 Number of patients at risk : Nordlinger 93B, 151 Lancet (ans)

11 Critères Carcinologiques MH résécables: chirurgie ou chimiothérapie1? La CT péri-opératoire diminuait le risque de récidive de 25%. Ce traitement peut être proposé en cas de métastases hépatiques résécables. MAIS 2 INCONVENIENTS Toxicité: dilatation sinusoïdale / stéato-hépatite* MH Disparues à l imagerie Nordlinger B, Lancet 2008 *Rubbia-Brandt L. et al Ann Oncol 2004;Fernandez FG et AL.J AmCollSurg 2005

12 Critères Carcinologiques MH résécables: chirurgie ou chimiothérapie1? En cas de métastases devenant résécables sous CT la chirurgie doit être envisagée dès qu elle est possible sans attendre la meilleure réponse Que faire devant les MH Disparues à l imagerie? Disparition complète dans 70% des cas* Persistance d un résidu tumoral dans 83% des cas** *Elias D et al. J Surg Oncol 2004 **Benoit S et. J Clin Oncol 2006; Adam R et al. J Clin Oncol 2008

13 Critères Carcinologiques MH synchrones Chirurgie en 1 temps ou 2 temps? Si découverte per opératoire de MH et/ou contexte d urgence : Chirurgie en 2 Temps Chirurgie combinée possible si pas d hépatectomie classe II Le meilleur candidat: * Bon état général (sans co-morbidité majeure) * Tumeur du colon droit (sans caractère urgent) * Maladie hépatique limitée Jaeck D et al Ann Chir 1996, Elias D et al Am J Surg 1995

14 Critères Carcinologiques MH métachrones Stade avancé de la tumeur primitive Récidive locorégionale Pas de contre indication à la résection des métastases hépatiques Wigmore SJ et al. Ann Surg 1999

15 Critères Carcinologiques M. extra hépatiques M pulmonaires: si résécables Chirurgie hépatique première puis chirurgie thoracique Les autres M.( os, cerveau, gg extra abdominaux) pas de chirurgie hépatique Altendorf-Hofmann A. Surg Oncol Clin N Am 2003

16 Critères Anatomiques La taille et Le nombre des MH : facteurs de mauvais pronostic mais ne contre indiquent pas l exérèse. MH Bilobaires AssociationTaille-nombre-bilobaire: %de foie atteint? WFong Y et al. Ann Surg 1999; Minagwa et al. Ann Surg 2000; Rosen SA et al.arch Surg 2000; Lise et al.world J Surg 2001.

17 Critères Anatomiques Altendorf-Hofmann A. Surg Oncol Clin N Am 2003

18 Critères Anatomiques Les récidives après hépatectomie: réhépatectomies «compteur à zéro»

19 Critères Anatomiques Exérèse atypique ou anatomique? Marge de sécurité? 1cm? 5mm? 3mm? 1mm? Marge envahie: intervention palliative Pawlik TM et al. Ann Surg 2005; Zorzi D et al. J Gastrointest Surg 2006; Are C et al. Ann Surg 2007; Kanopke R et al. World J Surg 2008

20 Pawlik TM. Ann Surg 2005 Critères Anatomiques

21 Critères Anatomiques Altendorf-Hofmann A. Surg Oncol Clin N Am 2003

22 Critères Techniques Laisser 30% de foie sain Volumétrie Ligature ou embolisation portale: Hypertrophie du foie restant

23 Cas clinique 1 Femme 39 ans Adénocarcinome du sigmoïde. Métastases hépatiques synchrones.

24 Cas clinique 1 Réponse majeure sous FOLFOX

25 Cas clinique 1 1 intervention: Résection colorectale. 5 métastasectomies+2 destructions / RF du foie gauche. LBPD 2 mois après: Hépatectomie H droite élargie au IV

26 Cas clinique 1 18 mois après: Récidive 3 intervention : Double métastasectomie Vivante sans récidive (67 mois)

27 Cas clinique 2 Femme 72 ans. Adénocarcinome du sigmoïde. kyste biliaire foie droit. MH multiples

28 Cas clinique 2 Réponse partielle sous FOLFOX 1 intervention: résection colorectale. Fenestration du kyste biliaire. Métastasectomie VI.LBPG

29 Cas clinique 2 2 intervention: Hépatectomie gauche + RF VII Vivante sans récidive (27 mois)

30 Cas clinique 3 Homme 62 ans. Adénocarcinome du bas rectum.mh multiples

31 Cas clinique 3 Réponse partielle sous FOLFIRI/AVASTIN 1 intervention: Résection antérieure du rectum. LBPD 2 intervention: Hépatectomie droite

32 Cas clinique 3 Récidive hépatique

33 Cas clinique 3 3 intervention: RF transdiaphragmatique par thoracotomie Vivant sans récidive (34 mois)

34 Conclusion Les critères de résection des MHCCR ont beaucoup évolués ces 2 dernières décennies. Les progrès réalisés dans la Chirurgie hépatique, la radiologie et la chimiothérapie ont permis d améliorer le pronostic des MHCCR. Nécessité absolue d une discussion des dossiers à chaque étape du traitement, en présence d un chirurgien hépatique, d un radiologue et d un oncologue.

35