Neurostimulation et repérage échographie en ALR pédiatrique!

Transcription

1 DIU Anesthésie pédiatrique ! Neurostimulation et repérage échographie en ALR pédiatrique! Yann Hamonic! CCA Anesthésie pédiatrique! CHU Bordeaux!

2 Plan! Neurostimulation! Historique! Preuves d efficacité sécurité! Réglages, matériel, stylo de NS! Types de bloc avec NS! Intérêt sous AG? sécuritaire?! Echographie! Historique! Apport / NS! Intérêt?! Réglages, matériel adapté! Quelles ALR! Que disent les recommandations!

3 Particularités pédiatriques! La plupart du temps ALR sous AG! Donc absence de signes d alerte type dysesthésies! Absence de signes d alerte neurologique précoce si intoxication! Donc: utilisation de moyens de guidage, neurostimulation et/ou échographie! Bernards CM. Reg Anesth Pain Med. 2008;33: Bösenberg AT. SAJAA 2008;14:81-83 Bogdanov A. Eur J Anaesthesiol. 2005;22;107Y110! Choquet O, Paqueron X, Capdevila X. [Can we perform an ultrasound-guided regional anesthesia in an anaesthetized patient?] Ann Fr Anesth Reanim Sep;31(9):e !

4 La neurostimulation! Avant: approche trans-artérielle, paresthésies, repères anatomiques! Première description d un bloc avec la NS: Greenblatt en 1962 (Anesth Analg)! Utilisation courante de la NS récente (années 90!)! Première conférence d experts de la SFAR mentionnant la NS chez l enfant: 1997!

5 Avantages de la neurostimulation! Meilleure efficacité par rapport aux techniques plus anciennes en terme de rapidité d installation et d extension du bloc! Sia S. Anesth Analg Sep;91(3):647 51! Incidence élevée de lésions nerveuses avec les techniques antérieures à la neurostimulation! Stan TC. Reg Anesth 1995 ; 20 : ! Urban MK. Reg Anesth 1994 ; 19 : ! Diminution des complications avec l apprentissage des nouvelles techniques en neurostimulation! Auroy Y. Anesthesiology 1997 ; 87 : ! Auroy Y. Anesthesiology 2002 ; 97 : !

6 Le neurostimulateur! Courant constant de sortie réglable! Impulsion électrique rectangulaire monophasique! Ecran de contrôle du courant délivré! Réglage de l intensité de stimulation entre 0,05 et 5mA! Réglage durée impulsion 0,1 à 1ms! Réglage fréquence de stimulation 1 à 2 Hz! Alarme de mauvais fonctionnement visuelle et sonore! J.-L. Feugeas, O. Choquet. Congrès national d'anesthésie et de réanimation Évaluation et traitement de la douleur, p !

7 Réglages! Circuit fermé entre anode (électrode ECG) et cathode (pointe de l aiguille). Vérifier absence de court circuit! Durée impulsion longue: 0,3 à 1ms! Intensité initiale à 2 ou 3mA! Diminuer l intensité à l approche du nerf jusqu à 1mA! Changer la durée d impulsion à 0,1 ms. Réaugmenter l intensité pour récupérer le signal et rediminuer à l approche du nerf! IMS: 0,5mA à 0,1ms. Vérifier absence de réponse à 0,2mA! J.-L. Feugeas, O. Choquet. Congrès national d'anesthésie et de réanimation Évaluation et traitement de la douleur, p !

8 Stimulation de surface! Stylo stimulant, utile chez l enfant! Cibles superficielles! Permet un repérage, optimisation du point de ponction! Réponse motrice! Point de stimulation situé à l aplomb du nerf! Ne permet pas de s affranchir de la neurostimulation avec aiguille.! Eviter si pace maker, cardiopathie, glomus carotidien, épilepsie!

9 Limites de la neurostimulation! Mieux appréhendées depuis l utilisation de l échographie! La NS n est pas une garantie contre les complications neurologiques! Neuropathies rapportées lors de blocs nerveux en neurostimulation avec ou sans paresthésies mécaniques! Auroy Y. Ann Fr Anesth Réanim. 2006;25:82-3! Visualisation du contact nerveux à l écho sans réponse motrice (jusqu à 1mA)! Position intra-neurale avec NS entre 0,3 et 0,5mA! Auroy Y, Ann Fr Anesth Réanim. 2006;25:82-3! Fanelli G. Anesth Analg 1999 ; 88 : ! Perlas A. Reg Anesth Pain Med. 2006;31:445-50! Bigeleisen PE. Anesthesiology. 2009;110: !

10 Recommandations! Multiples études montrant un bénéfice de l utilisation de la neurostimulation et diminution des complications avec l apprentissage des techniques Auroy Y. Anesthesiology 1997 ; 87 : / Auroy Y. Anesthesiology 2002 ; 97 : ! Conférence d experts de 1997! Mise à jour en 2010!

11 Structure nerveuse! Risque neurologique? injection intra-neurale! extrafasciculaire (périnèvre)! Site d injection extra-neural,! IMS théorique 0,5mA à 0,1ms! Risque neurologique majeur, injection intraneurale,! intrafasciculaire! réponse théorique à 0,2mA!

12 Echographie! Avantages potentiels:! Moins de complications (neuro, toxicité )?! Meilleure efficacité (succès, rapidité, durée)?! Diminution des volumes d AL?! Complément de la neurostimulation ou remplaçant pur et simple?!

13 Les réalités avec échographie! Pas de gain de temps (mais pas d études )! Installation du bloc plus rapide (1 étude)! Marhofer P. Anaesthesia. 2004;59:642-6! Pas d amélioration du taux de réussite pour les blocs périphériques (pas d étude spécifique) mais amélioration pour blocs de diffusion! Durée d action prolongée (MS et MI)! Réduction du volume d AL nécessaire! Tsui BC. Reg Anesth Pain Med 2010; 35(Suppl): S47 S54!

14 Tsui BC. Reg Anesth Pain Med 2010; 35(Suppl): S47 S54!

15 Recommandations de 2010! Quel est le bénéfice de l'échoguidage? Il faut probablement pratiquer l'alr chez l'enfant en s'aidant d'un échographe. L'échographie permet de diminuer le délai d installation, d'augmenter la durée du bloc sensitif, de diminuer le délai d installation du bloc moteur, de diminuer la quantité d ALx injectée et d'améliorer le taux de succès.

16 Sécurité! Quelques données épidémiologiques sur les complications de l ALR pédiatrique! Polaner DM, Pediatr Anesth 2011; 21: Pas de données pédiatriques évaluant le bénéfice de l échographie par rapport aux autres technique!

17 Pourquoi s en priver?! Anatomie pédiatrique favorable, meilleure visibilité! Structures cibles superficielles! Visualisation des structures «dangereuses»! MAIS! Conflit de lieu (sonde d écho)! Nerf d autant plus petit que l enfant est jeune!

18 Matériel! Sondes cannes de golf ou vasculaire courte! Dadure C. Mapar 2008!

19 Neurostimulation + échographie! Echographie: toujours si possible! Association neurostimulation et échographie dès que possible! A favoriser chez les plus petits! A favoriser lors de l apprentissage de l ALR sous échographie! Mauvaises conditions US ou doute anatomique!

20 NS sentinelle! Principe de la neurostimulation en sentinelle! Repose sur l idée d intensité minimale de stimulation! Maintien d une IMS à 0,5mA pendant la durée du bloc échoguidé! Permet de déceler une éventuelle ponction intra-neurale mal évaluée à l échographie!

21 Conclusion!