LA TUBERCULOSE PULMONAIRE ET EXTRA PULMONAIRE

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1 LA TUBERCULOSE PULMONAIRE ET EXTRA PULMONAIRE M. Maatouk *, M. Ben Ali*, MA. Jellali*, R. Salem*, A. Zrig*, W. Mnari*, W. Harzallah*, H. Kallel**, J. Saad*, M. Golli* * Service d imagerie médicale MONASTIR -TUNISIE ** Service de Pneumologie GAFSA - TUNISIE

2 INTRODUCTION - La tuberculose demeure un problème majeur de santé publique de part le monde - Le pronostic dépend de son délai diagnostique - La confirmation diagnostique est bactériologique - L'imagerie permet un gain de temps en orientant le diagnostic devant des aspects radiologiques très évocateurs tout en recherchant d éventuelles complications

3 OBJECTIFS - Illustrer l'apport de l imagerie dans le diagnostic, le traitement et le suivi de la tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire (localisation osseuse exclue) - Discuter les difficultés diagnostiques de l'imagerie face aux formes atypiques et compliquées

4 MATÉRIELS & MÉTHODES - Analyse rétrospective de 78 dossiers de tuberculose pulmonaire et extra-pulmonaire - En fonction du siège de l'atteinte, différents moyens d'imagerie ont été employés : radiographie standard, TDM et IRM

5 RAPPEL - Agent : Mycobacterium tuberculosis - Strictement humain - Transmission aérienne - La primo-infection est toujours pulmonaire - La dissémination se fait par deux voies : - bronchique tuberculose pulmonaire commune - hématogène miliaire, localisation extra pulmonaire - Facteurs favorisants : - Promiscuité - Bas niveau socio-économique - Déficit immunitaire (HIV, traitement immunosuppresseur )

6 LA TUBERCULOSE THORACIQUE - Fréquente pendant l enfance (dans les zones endémiques) - Le plus souvent asymptomatique - Les radiographies de thorax sont le plus souvent normales - La TDM est plus sensible (souvent de découverte fortuite lors d un examen systématique) - opacité rétractile (parfois calcifiée) - lobe supérieur ou segment apical du lobe inférieur - ganglions hilaires calcifiés

7 LA TUBERCULOSE THORACIQUE - Ou post-primaire - Secondaire à une réactivation d une tuberculeuse antérieure - L'atteinte prédomine dans les segments dorsaux et apicaux des lobes supérieurs et dans les segments apicaux des lobes inférieurs - La cavitation est fréquente : caverne -Les cavités sont le plus souvent multiples, elles peuvent être isolées ou se développer dans une plage de condensation alvéolaire - La paroi est d aspect variable : régulière ou épaisse et nodulaire - Contenu : aérique ou hydro-aérique - Il s y associe d'autres lésions du parenchyme pulmonaire en particulier micronodulaires très évocatrices du diagnostic

8 LA TUBERCULOSE THORACIQUE Opacités excavées du lobe supérieur gauche associées à une atteinte micronodulaire centrolobulaire du même lobe réalisant un aspect d arbre en bourgeon

9 LA TUBERCULOSE THORACIQUE Opacités excavées des lobes supérieurs associées à une atteinte micronodulaire centrolobulaire du lobe supérieur gauche réalisant un aspect d arbre en bourgeon

10 LA TUBERCULOSE THORACIQUE

11 LA TUBERCULOSE THORACIQUE - Dissémination de la tuberculose par voie hématogène - Elle peut survenir suite à une primo-infection ou suite à une tuberculose post-primaire - Micronodules à limites nettes diffus et bilatéraux avec une distribution aléatoire uniforme

12 LA TUBERCULOSE THORACIQUE - Complication classique de la TPC - Les épanchements tuberculeux sont très riches en protéines et montrent souvent des filaments et des cloisons de fibrine en échographie - La TDM permet de mettre en évidence l épanchement pleural et l atteinte parenchymateuse

13 LA TUBERCULOSE THORACIQUE - La pleurésie (pleurite) tuberculeuse guérit habituellement spontanément, mais un traitement est nécessaire pour prévenir le développement d une tuberculose pulmonaire active et d un fibrothorax - Dans 1/3 des cas il persiste un épaississement pleural

14 LA TUBERCULOSE EXTRA THORACIQUE - L atteinte du système nerveux central (SNC) est une des expressions les plus sévères de la tuberculose - 2 à 5 % des malades atteints de tuberculose ont une lésion du SNC - Deux processus différents mais liés : - Méningite tuberculeuse - Tuberculome

15 LA TUBERCULOSE EXTRA THORACIQUE - Les tuberculomes peuvent être uniques ou multiples - TDM: - Masse arrondie ou polylobée hypo et/ou hyperdense avec œdème périlésionel - Prise de contraste homogène ou annulaire - Calcifications rares

16 LA TUBERCULOSE EXTRA THORACIQUE - IRM : -Granulome non-caséeux : -Hypo T1 -Hyper T2 -Prise de contraste homogène - Granulome caséeux: -Discret Hyper T1 périphérique - Hypo T2 -Prise de contraste annulaire

17 LA TUBERCULOSE EXTRA THORACIQUE - La forme la plus fréquente des tuberculose extrapulmonaires - ++ atteinte cervicale, rarement axillaire ou inguinale - Tuméfaction indolore indurée et fluctuante fistulisation dans 10 % des cas

18 LA TUBERCULOSE EXTRA THORACIQUE - Elle est grave car maladie latente risque d'insuffisance rénale - ++ l adulte jeune - La TDM est l examen clé : - Calcifications parenchymateuses - Cavernes et hydrocalices - Encoches corticales - Hypodensités parenchymateuses en rapport avec la nécrose caséeuse - Epaississement de la paroi urétérale : urétérite

19 LA TUBERCULOSE EXTRA THORACIQUE Tuberculose urinaire : retard de sécrétion et d excrétion du rein gauche qui est le siège de multiples cavernes tuberculeuses. Il s y associe une ectasie avec épaississement urétéral

20 LA TUBERCULOSE EXTRA THORACIQUE - Elle compte parmi les localisations les plus fréquentes de la tuberculose abdominale - Inclut l atteinte de la cavité péritonéale, du mésentère et de l épiploon - Imagerie peu spécifique : - Ascite - épaississement des feuillets péritonéaux - densification ou infiltration nodulaire de la graisse mésentérique et de l épiploon

21 LA TUBERCULOSE EXTRA THORACIQUE Densification et infiltration micronodulaire de l épiploon avec ascite cloisonnée par un péritoine épaissi rehaussé après injection IV de PDC

22 LA TUBERCULOSE EXTRA THORACIQUE - ++ région iléocæcale - La TDM constitue l examen de choix pour l évaluation de l atteinte pariétale, l extension péri-digestive et pour la recherche de complications (fistules, collections ) Tuberculose colique : épaississement pariétal circonférentiel localisé rétrécissant la lumière de l angle colique droit avec densification de la graisse et adénomégalies en regard

23 LA TUBERCULOSE EXTRA THORACIQUE - Atteinte relativement fréquente - ++ atteinte multi-viscérale (atteinte isolée rare) - cliniquement latente - Aspect TDM peu spécifique : - aspect piqueté hypodense du parenchyme splénique (miliaire) - Lésions circonscrites hypodenses faiblement rehaussés avec parfois une couronne périphérique (tuberculome) - granulome calcifié à un stade avancé ou à l état cicatriciel - ++ confrontation aux données cliniques et biologiques - ++ recherche d autres foyers tuberculeux (++ pulmonaire et ganglionnaire)

24 LA TUBERCULOSE EXTRA THORACIQUE Tuberculose splénique et ganglionnaire : Atteinte splénique micro-nodulaire diffuse associée à de multiples adénopathies mésentériques et rétro-péritonéales nécrotiques

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