Anatomie du nez appliquée aux gestes dermatologiques François WILL - Strasbourg ( Brumath)

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1 Anatomie du nez appliquée aux gestes dermatologiques François WILL - Strasbourg ( Brumath) Culturellement, le nez est très présent, il mérite qu'on le chouchoute, et se penche avec précaution sur son sort :«S'il eût été plus court, toute la face de la terre aurait changé.» - (Blaise Pascal pour le nez de...?),et puis la magnifique tirade du nez de Cyrano, et encore du symbole chez Pinocchio. Le nez occupe une position centrofaciale avec des implications esthétiques évidentes, particulières en raison des courbes,convexités, concavités et orifices qu'il comporte. Par ailleurs, une incision, une biopsie, sur le nez sera très souvent hémorrhagique avec des contraintes d'hémostase. La vascularisation : Elle dépend de l'artère faciale, avec des principales branches collatérales : Artère coronaire supérieure : vascularisation de la lèvre supérieure et donne 2 ou 3 branches ascendantes vers le nez, une branche septal ce ramifie sur le septum nasal jusqu'à la pointe du nez, et une branche alaire vascularise l'aile du nez. Artere latérale nasale est une collatérale de l'artère faciale et vascularise l'aile du nez et le dorsum,ces anastomoses sont multiples et bilatérales.

2 L'artère angulaire est la partie terminale de l'artère faciale se termine dasn la région paracanthale interne avec des anastomoses controlatérales. Elle chemine en profondeur pour devenir plu superficielle à son extrémité. Les exérèses carcinologiques et les reconstructions nécessitent de bien connaître les principales Les localisations à l'origine de saignement artériel en jet, nécessitant un point vasculaire ou une électrocoagulation efficace. CBC ALAIRE Localisation à risque Saignement en jet *Compresse grasse= Billot compressif intra narinaire *Electrocoagulation *Point hémostatique profond selon circonstances ( HTA, Anticoagulants) Branche terminale de l artère faciale en profondeur sous les fibres musculaires,, si saignement ligature ou point hémostatique..

3 Les sous-unités esthétiques du nez : Dans le choix de la reconstruction cutanée nasale, il est important de choisir le type de réparation pour respecter au mieux les sous-unités esthétiques. 1-Racine du nez : dorsum proximal et région canthale 2-Dorsum : 3-Auvent nasal ; muscle transverse à disséquer 4-Pointe : peau épaisse et séborrhéique 5-Aile du nez : cartilage 6-Columelle Zones grisées( supratip) : zone intermédiare entre pointe épaisse et séborrhéique et peau fine dorsum Caractéristiques anatomiques particulières :Convexité de la pointe et de la portion paramédiane supérieure (supratip) Convexité de l'aile du nez Concavité du sillon alaire Les procédures de reconstruction selon la lecture anatomique des sous-unités. -Propositions de guidelines issue de notre pratique personnelle et de l'analyse de la littérature ( 1,2,3,4) :

4 SOUS-UNITES TAILLE TECHNIQUE POINTE (TIP) Peau séborrhéique épaisse <1cm Cic dirigée Suture directe sur nez large -Burow's Graft (-infratip) L.dorsonasal POINTE (TIP ) 1-1,5 cm L.rotation dorsonasal(rieger) -Burow's Graft SUPRATIP Pds dorsum distal paramédian AUVENT NASAL AUVENT NASAL AILE NARINAIRE <1,5-2cm <1,5cm- 2cm <2cm- 2,5cm L. d avancement en ilôt musculocutané( Rybka) L. rotation dorsonasal L.d avancement d échange Burow L. d avancement en croissant L. de transposition rhomboïdal intranasal L.transposition nasogénien (Préaux) Suture directe -Cic dirigée canthale(<1,5cm) L.en hachette L. transposition rhomboïdal jugal L. d avancement d échange jugal L.nasoglabellaire L. d avancement rotation L. de transposition jugal L.transposition rhomboïdal( Pds externe) L.transposition nasogenien(préaux) Cic. dirigée(concavité) BORD NARINAIRE Transfixiant L. transposition nasogénien replié (Préaux) +/_cartilage L.frontal pédiculé(grande taille) DORSUM: dissection sous-muscle transverse Dorsum Proximal <2cm Suture directe(pds1,2cm)1/5 +/-Greffe Burow s L. d avancement(=/-croissant péri-alaire) L. de rotation-avancement dorsonasal >1cm L.Transposition nasoglabellaire PDS Grande taille >2,5-3cm Greffe de peau totale L.frontal paramédian en 2 temps.

5 Dans ces choix de procédures, il faut toujours privilégier l'acte le plus simple( cic dirigéesuture directe), puis le lambeau pour lequel on a une bonne pratique dans cette indication ; toujours en accord avec les sous -unités anatomiques. Ainsi ne pas négliger la cicatrisation dirigée : pointe-convexité alaire-canthus interne Exemple Pds pointe<1cm (Chir micrographique) : Suture directe: A Et la suture directe : -Pds pointe<1 cm -Pds dorsum <1,2 cm ou plus selon conformation-décollements sous-muscles transverses bilatéraux- allonger fuseau -Pds auvent < 1cm -dissection musculaire. A retenir, quelle que soit les contraintes anatomiques, la fermeture d'une PDS du nez par une plastie nécessite avant tout de s'assurer d'une exérèse carcinologique suffisamment large, soit selon les marges probabilistes des consensus ou soit de pratiquer des techniques microchirurgicales d'exérèse et de lecture des marges. ( 1 ) Groupe chirurgicale SFD Book:Chirurgie dermatologique. JM Amici and Coll.Elsevier-Masson 2012 ( 2 ) Nasal Reconstruction after Malignant Tumor Resection. Moolenburgh.Plast Reconstr Surg ( 3 ) Numéro spécial Br J Dermatol,2014;171: ( 4 ) Nasal Reconstruction : A Simplified Approach Based on 419 Operated Cases Konofaos P, Alvarez S, McKinnie JE, Wallace RD. Aesthetic Plast Surg :91-99