PRISE EN CHARGE MÉDICALE DE L ETAT

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Anne-Claire Michel
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1 Commentaires : Commentaires PRISE EN CHARGE MÉDICALE DE L ETAT Page : 1/5 Description Objet : Ce protocole précise la stratégie thérapeutique à adopter dans la gestion de l état de mal épileptique convulsif généralisé de l adulte Objectifs : harmoniser les pratiques. Documentation Documents de référence : «Prise en charge de l état de mal épileptique» - XVème conférence de consensus de la SRLF (1995) «État de mal épileptique chez l adulte» - Conférence d actualisation de la SFAR (1996) «État de mal épileptique de l adulte» - MAPAR 1998 «État de mal épileptique, quoi de neuf depuis la conférence de consensus?» - XXXIIIème congrès de la SRLF (2005) Dictionnaire VIDAL édition 2007 Abréviations : BAV : bloc auriculo-ventriculaire ECG : électrocardiogramme EDME : état de mal épileptique EEG : électroencéphalogramme EP : équivalent phénytoïne GS : Glasgow score HTIC : hypertension intra crânienne LVAS : libération des voies aériennes supérieures PA : pression artérielle PSE : pousse seringue électrique VVP : voie veineuse périphérique Glossaire Destinataires Pour application : Médecins Urgentistes du Département SAU - SAMU - SMUR du Centre Hospitalier de Laval Pour information : Personnels paramédicaux du Département SAU - SAMU - SMUR du Centre Hospitalier de Laval Intervenants Equipe de rédaction : LACROIX Grégory, Urgentiste - BOYER Jean-Marc, Médecin Réanimateur ROHEE Bruno, Urgentiste. Experts : POIRIER Thierry, Anesthésiste Réanimateur. Nom : LACROIX Grégory Fonction : Urgentiste Rédaction Validation Approbation Nom : POIRIER Thierry Fonction : Chef de pôle n 3 Nom : LEMOINE Marie-Noëlle Fonction : Directeur adjoint, chargé de la Qualité Date : 07 février 2008 Date : 07 février 2008 Date : 08 février 2008

2 Page : 2/5 Critères diagnostiques Patient présentant : 3 crises convulsives généralisées successives sans reprise de la conscience, ou une activité convulsive continue se prolongeant au-delà de 5 à 10 minutes. Mesures générales Prévention des lésions traumatiques LVAS avec mise en place d une canule de Guédel en inter-critique Oxygénothérapie au masque à haute concentration à 15l/minute Monitorage en continu, rythmique, SpO2, PA/5min, 2 VVP (une avec G5%, une avec sérum physiologique), robinets 3 voies Mesure de la glycémie capillaire et correction d une éventuelle hypoglycémie Au moins 100 mg de Thiamine systématiquement chez l éthylique chronique et le dénutri Lutte contre l hyperthermie Correction par remplissage d un éventuel collapsus Maintien du traitement antiépileptique antérieur Traitement spécifique 1 er temps : 0 à 30 minutes RIVOTRIL 1mg IV (sur 3 min) : à renouveler éventuellement une fois Associé à PRODILANTIN : 15mg/kg d Equivalent Phénytoïne (3/ 4 de dose chez le sujet âgé) : vitesse de perfusion < 150mg/min d Equivalent Phénytoïne, sous surveillance ECG et tensionnelle continus. ou GARDENAL 10mg/kg IV : vitesse de perfusion < 100mg/min Contre indications au PRODILANTIN : coronarien sévère, BAV de haut grade, bradycardie, hypotension. Contre indications du GARDENAL : insuffisance respiratoire. 2 ème temps, 30 à 50 minutes (EME persistant) : Renforcement de la dose de l antiépileptique initialement choisi. PRODILANTIN : 15mg/kg d Equivalent Phénytoïne ou GARDENAL 10mg/kg (dose totale < à 20mg/kg) EEG si disponible ( et contact direct du neurologue pour interprétation rapide) 3 ème temps : plus de 50 minutes (EME réfractaire) : Anesthésie barbiturique avec IOT en séquence rapide et ventilation contrôlée CELOCURINE 1mg/kg et NESDONAL 3 à 5mg/kg en bolus IV puis 50mg/5minutes jusqu à contrôle de la crise (sous surveillance tensionnelle, dans une voie veineuse fiable) Entretien de la sédation par NESDONAL (1à 5 mg/kg/h au PSE) - SUFENTA seul ou HYPNOVEL (0,1 à 0,2 mg/kg/h) + SUFENTA EEG si disponible ( et contact direct du neurologue pour interprétation rapide), un silence électrique («bust suppression») étant attendu.

3 Page : 3/5 Traitement d entretien : PRODILANTIN : 5mg d EP/kg/24h en une ou 2 fois, débit maximal inférieur à 100mg d EP/min, 6 à 12 heures après la dose de charge Ou GARDENAL : 5mg/kg, 24 heures après la dose de charge Discuter une anesthésie barbiturique d emblée si : Coma persistant (GS<8) Détresse respiratoire Pathologie cérébrale et/ou HTIC Sécurisation des VAS (transport par exemple) et après échec d un traitement bien conduit En cas de contre indication au PRODILANTIN ou au Gardenal : Prendre avis auprès du neurologue Envisager l utilisation de la DEPAKINE (bolus de 15mg/kg sans dépasser 200mg/min, puis 1mg/kg/h au PSE)

4 Page : 4/5 Convulsions de l'adulte EDME Envisager un autre diagnostic RIVOTRIL 1mg IVL sur 3 min ET PRODILANTIN 15 mg/kg d'ep ou GARDENAL 10 mg/kg EDME persistant au-delà de 30 min PRODILANTIN 15 mg/kg d'ep Ou GARDENAL 10 mg/kg EDME persistant au-delà de 50 min Anesthésie barbiturique CELOCURINE 1 mg/kg NESDONAL 3 à 5 mg/kg Intubation orotrachéale Arrêt des convulsions

5 Page : 5/5 Bilan étiologique Ionique (glycémie, natrémie, calcémie en particulier) Dosage des antiépileptiques chez un épileptique connu ECG pour éliminer des syncopes convulsivantes Ponction lombaire dans un contexte fébrile TDM cérébrale si notion de TC, céphalées préexistantes, traitement par AVK, sida, néoplasie, début partiel, déficit post critique Rechercher une grossesse chez la femme en âge de procréer Dans le cadre de l épileptique connu : rupture de traitement? Sous dosage? Privation de sommeil? Médicament pro convulsivants? Intoxications aux stabilisants de membrane, carbamates., CO, Sevrage éthylique ou aux benzodiazépines? Alcoolémie Préparation - voies d administration - dilution des antiépileptiques : doses de charge PRODILANTIN : ampoules de 10ml = 750mg de phosphénytoïne 1mg de PHENYTOÏNE est équivalent à 1,5mg de FOSPHENYTOÏNE (PRODILANTIN ) Dilution possible dans du sérum physiologique ou glucosé Veinotoxique : attention au risque d extravasation Poids Dose (mg d EP) Volume de Prodilantin Volume de Nombre de Volume à diluant flacons de 10ml prélever ,5 28, ,5 25, ,5 22, ,5 19, ,5 16, ,5 13,5 Vitesse du PSE 6 GARDENAL : flacons de 40 ou 200mg Dilution dans sérum physiologique ou EPPI Au PSE : diluer la quantité prescrite dans un volume final de 20ml et faire passer en 15 minutes soit 80ml/h NESDONAL : flacons de 500mg ou 1g Diluer 500mg dans un volume final de 20cc de sérum physiologique (soit 25mg/cc) Utiliser une voie veineuse sûre (risque de nécrose cutanée en cas d extravasation)

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