Infections urinaires (ITU)

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1 Infections urinaires (ITU)

2 Plan Considérations générales Bactériurie asymptomatique Infections urinaires chez la femme Non compliquées Compliquées Infections urinaires récidivantes Infections urinaires chez l homme Cas particulier : Infections urinaires catheter-associated Infections fungiques Take Home messages

3 Considérations générales Une des infections les plus prévalentes Quelques chiffres : 15% de tous les antibiotiques prescrits (communautaire) > ITU admissions hôpital/an 40% des infections nosocomiales, souvent cathéassociated US : 1.6 billion $/an ITU nosocomiales : réservoir de germes résistants

4 Plan Considérations générales Bactériurie asymptomatique Infections urinaires chez la femme Non compliquées Compliquées Infections urinaires récidivantes Infections urinaires chez l homme Cas particulier : Infections urinaires catheter-associated Infections fungiques

5 Bactériurie asymptomatique Définition : CFU/ml Deux échantillons à > 24 h d intervalle avec le même germe Patient asymptomatique Exception : Homme : un échantillon urinaire est diagnostic

6 Bactériurie asymptomatique Quand faire un screening? Femme enceinte AU moins 1x pendant la grossesse (entre w) Suivi SUCCU après R/ pendant le reste de la grossesse. Quel intervalle? Avant une intervention urologique Résection transuréthrale de la prostate Tout autre intervention urologique avec risque de saignement Bactériurie persistante 48 h > retrait sonde urinaire chez une femme < 65 ans Patient immunodéprimé : pas de données

7 Bactériurie asymptomatique Qui traiter? Femme enceinte : durée : 3-7 jours Pré-opératoire : Une dose avant la procédure (matin ou la veille au soir) Stop antibiotique après la procédure sauf si sonde reste en place Pyurie indication de traitement

8 Infections urinaires (UTI) : femme Définitions Facteurs de risque Microbiologie Diagnostic Critères d hospitalisation Traitement : UTI simples/non-compliquées Infections urinaires récidivantes

9 UTI : Définitions UTI simple/non compliquée Cystite/pyélonéphrite aigue Femme en bonne santé sans co-morbidité ni anomalie des voies urinaires UTI compliquée Anomalie anatomique ou fonctionnelle des voies urinaires ou Insuffisance rénale Récidive UTI Homme/Enfant/personne âgée Grossesse Diabète/immunodépression (ou autre co-morbidité) variabilité germe, résistance, risque de complication/récidive, d avantage de procédures invasives

11 UTI : facteurs de risque Facteurs modifiables DU insuffisant ph urinaire Immobilisation Transit Sondage Rapports sexuels Mauvaise hygiène Pathologies prédisposantes Diabète Grossesse Ménopause Lithiases urinaires HBP Malformation GU Incontinence fécale Troubles cognitifs Terrain Sexe Féminin Patients gériatriques Karnovki bas

13 UTI : microbiologie Pathogènes UTI simples UTI compliquées Eschérichia Coli 70-85% 45-55% Klebsiella spp 2-6% 10-17% Enterobacter spp 0.2% 5-10% Proteus mirabilis 2-4% 5-10% Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus saprophyticus 0-1% 2-10% 5-10%

14 UTI : microbiologie FR pseudomonas aeruginosa : Sonde à demeure Procédure urologique Après une prostatectomie Hospitalisation au cours des deux mois précédents (Sexe masculin) (Grossesse)

15 UTI : microbiologie FR de résistance aux FQ : Traitement préalable par FQ (3 mois) Sondage urinaire IU récidivantes Pas de traitement Empirique dans ces conditions

17 UTI : diagnostic Diagnostic clinique Cystite Mictalgie, pollakiurie, urgences, dysurie Douleurs sus-pubiennes, hématurie Pyélonéphrite Fièvre, douleur dans les flancs Nausées et vomissements Symptômes urinaires (60%) Outils diagnostic Tigette/sédiment : > 5 GB/Champ Culture urines: 1000 CFU/ml Suspicion PNA Symptômes atypiques Non résolution des symptômes 2-4 semaines après traitement!!! Négativation de la culture par AB préalable Tigette/sédiment : > 5 GB/Champ Culture urines: CFU/ml Hémocultures si T 38 C Imagerie : Homme Récidive, Fièvre > 72 heures Insuffisance rénale, diabétique ATCD lithiase urinaire, ph > 7!!! Négativation de la culture par AB préalable

19 UTI : critères d hospitalisation UTI compliquée Signes de sévérité Obstacle Doute diagnostic Abdomen aigu/forme hyperalgique Vomissements Contexte social

20 Infections urinaires (UTI) : femme Définitions Facteurs de risque Microbiologie Diagnostic Critères d hospitalisation Traitement : UTI simples/noncompliquées Infections urinaires récidivantes

21 IU Cystite simple PNA Nitrofurantoïne 100mg 2x/j pdt 5j vs Fosfomycine 3g 1x 2 e : Cefuroxime 500mg 3x/j 5j ou FQ (1 ou 3j) Cystite compliquée Culture urinaire + hémocultures +/- imagerie Cefuroxime 1,5g 3x ou Ceftriaxone 2g 1x/j ou Si risque Pyo Tazocin 4g 4x/j ou Ceftazidime 2g 3x/j oui + drainage R/ FQ et/ou hospitalisation au cours des 12 derniers mois non Adapter tt à Abgramme ASAP, durée de tt 7 ( 14) jours Ciprofloxacine 500mg 2x/j Levofloxacine 750mg/j po/iv

22 * Ssi absence de FR de résistance aux FQ UTI simples : traitement Cystite Pyélonéphrite Premier choix Furadantine 100 mg bd 5j Fosomycine 3 gr 1 dose PO : cipro 500 mg bd 7 j * IV (48h) : cefuroxime (1.5 gr td) Second choix Cipro 500 mg bd 3j Eusaprim Forte BD (après antibiogramme) 3j Beta-lactamines -cefuroxime 500 mg 3x/j 7j -amoxy-clavulanate 500 mg 3x/j 7j Eusaprim F bd 14j

23 * Ssi absence de FR de résistance aux FQ UTI compliquées : traitement 1er choix Cystite Furadantine 100 mg bd 7j Cefuroxime 500 mg 3x/j 7j 2d choix Cipro* 500 mg bd 5-7j Bactrim Forte BD (ssi Ab), 5-7j Pyélonéphrite PO : cipro* 500 mg bd 14 j IV : -cefuroxime (1.5 gr td, 14j), -cipro* (400 mg bd 14j), -ceftriaxone (2gr qd, 14j) Eusaprim F (ssi Ab) bd 14j BLSE Fosfomycine 3gr 1x/3j 14j Furadantine 100 mg 4x/j 7j Pip-tazo 4gr 4x/j 14j Méronem 1-2 gr 3x/j 14j Témocilline 2 gr 2x/j (IR = CI) 14j

24 UTI compliquées : grossesse Cystite : Furadantine 100 mg BD 5j Fosfomycine 3 gr one dose Cefuroxime/Amoxy-clavulanate 7J Pyélonéphrite/récidive cystite :14 J Cefuroxime IV 1.5 gr td Ceftriaxone 2gr IV QD Allergie pénicilline : Aztréonam 1 gr td

26 Infections récidivantes : Définitions : 3 sur 12 mois ou 2 épisodes sur 6 mois Prévention : Pour toute cystite récidivante : Apports hydriques suffisants ( ml/jour) Mictions non retenues Régularisation du transit intestinal Pour les cystites post-coïtales : Mictions post-coïtales Arrêt spermicides Cranberry : pas d efficacité démontrée (cochrane 2012) Urovaxom Antibioprophylaxie : en dernier recourt

28 Infections urinaires chez homme UTI non compliquée : rare chez homme (10j) PNA/UTI fébrile : indication d imagerie d emblée Prostatite : Empirique : ceftriaxone 2 gr QD ou cipro* 500 mgbd Relais PO : ciprofloxacine 500 mg BD Alternative : eusaprim F BD (ssi Antibiogramme) BLSE : pip-tazo, méronem, témocilline Durée : FQ : min 14 jours Autres Ab : 21 jours Eusaprim : 28 j Sepsis severe, réponse lente : 21 à 42 jours * Ssi absence de FR de résistance aux FQ

30 Cas particulier : catheterassociated UTI (CA-UTI) Définition : Infection urinaire chez une personne porteuse d un CT urinaire ou retrait < 48h Sondage intermittent, sondage à demeure, CT sus-pubien, condom-cathéter Court-terme (< 30 jours)/long-terme (> 30 jours) Bactériurie asymptomatique/ CA UTI Quelques chiffres : 40% des infections nosocomiales (USA) 80% des UTI nosocomiales, 15% des cas de bactériémie nosocomiale Prolongation de la durée de séjour (2j) Réservoir germes résistants

31 Cas particulier : catheterassociated UTI (CA-UTI) Diagnostic : Clinique ++ Fièvre, troubles cognitifs, douleur sus-pubienne, douleur flancs, hématurie Spinal cord injury : augmentation de la spasticité Leucocyturie : sensible mais non spécifique Culture significative : 1000 CFU/ml

32 Cas particulier : catheterassociated UTI (CA-UTI) Prévention : Respecter les indications : Rétention urinaire Mesure Débit urinaire (USI) En per-opératoire Incontinence urinaire (confort, patient terminal si mesures moins invasives non envisageables) Retrait dès que possible Education et training staff!! Hygiène!! Alternatives : condom-ct, sondage intermittent Changement régulier sonde à demeure?

33 Cas particulier : catheterassociated UTI (CA-UTI) Traitement : Pas de screening ni de traitement pour bactériurie asymptomatique sauf Femme enceinte Avant une procédure urologique CT-UTI symptomatique Culture urines avant antibiothérapie Changement de sonde urinaire Durée? 7-14 jours selon réponse au traitement Si levofloxacine (750 mg) : 5 jours pr infections peu sévères Femme < 65 ans, symptômes urinaires bas > retrait CT : traitement court (3J) permis

35 Cas particulier : candidurie Colonisation/Infections ascendantes : Sondage Antibiothérapie récente Mycose vaginale Infections descendantes 46% 80% des candidémies ont candidurie 2% sont IU Possibilité de lithiase ou bézoar fungique ("fungus ball") levures + cellules inflammatoires et épithéliales risque d obstruction

36 Cas particulier : candidurie FR colonisation Risque élevé : transplantation d organe neutropénie geste urologique au cours des jours à venir Risque faible : infection urinaire/systémique diabète nutrition parentérale sonde urinaire malformation des voies urinaires corticothérapie / traitement immunosuppresseur malnutrition âges extrêmes grossesse

37 Cas particulier : candidurie Traitement!!! Changement de matériel étranger

38 Plan Considérations générales Bactériurie asymptomatique Infections urinaires chez la femme Non compliquées Compliquées Infections urinaires récidivantes Infections urinaires chez l homme Cas particulier : Infections urinaires catheter-associated Infections fungiques Take home message

39 Take home messages UTI = fréquent, morbi-mortalité, sélection germes résistants Bactériurie asymptomatique : Pas de traitement la plupart du temps!! Type/durée du traitement selon : Patient : co-morbidités, sondage, ATCD Microbiologie : AB récents, cultures antérieures, antibiogramme Type d infection urinaire Sédiment/Culture urinaire avant instauration antibiothérapie!! Penser à obstacle Matériel étranger Drainage!! changement Sondage urinaire : respecter indications et retrait dès que possible

40 MERCI pour votre attention