Intérêt de la TDM hélicoïdale dans les sinusites d origine dentaire : A propos de 16 cas

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1 Intérêt de la TDM hélicoïdale dans les sinusites d origine dentaire : A propos de 16 cas R Benboubker, N Moussali, H Belgadir, N El Benna, A Gharbi, A Abdelouafi Service de Radiologie 20 Août CHU Ibn Rochd Casablanca

2 INTRODUCTION La sinusite maxillaire est une affection sinusienne dont l'origine dentaire constitue un pourcentage non négligeable, vu l'intimité des rapports existants entre les dents et le plancher sinusien. La tomodensitométrie est devenue grâce à une excellente résolution spatiale et à la possibilité d obtenir des reconstructions dans tous les plans de l espace,et grâce au logiciel denta-scanner l examen de choix dans l exploration de la pathologie rhinosinusienne. Le but de notre travail est de préciser l intérêt du scanner hélicoidal et du logiciel de reconstructions dentascanner dans le diagnostic étiologique des sinusites d origine dentaire

3 MATERIEL ET METHODES C est une étude rétrospective de 16 cas de sinusite maxillaire d origine dentaire colligés au service de Radiologie 20 Août de Casablanca. Un scanner des sinus de la face a été réalisé chez 10 patients avec acquisition hélicoïdale et reconstructions multiplanaires. Un dentascanner en mode hélicoïdal a été réalisé chez 7 patients par acquisition axiale de 1.3 mm tous les 0.6 mm avec des reconstructions curvilignes panoramiques espacées de 3.5 mm et coronales perpendiculaires espacées de 2 mm

4 RESULTATS Épidémiologie: Sexe: 10 femmes et 6 hommes Age moyen: 44.3 ans (17 à 70 ans) Clinique : Rhinorrhée intermittente, purulente, unilatérale et fétide dans tous les cas Algie modérée maxillo-dentaire unilatérale dans 9 cas Obstruction nasale dans 11 cas

5 RESULTATS Le scanner a objectivé : Une sinusite maxillaire unilatérale: Comblement total du sinus dans 10 cas Épaississement polypoïde de la muqueuse dans 6 cas Une extension aux cellules ethmoïdales antérieures et sinus frontal réalisant un complexe antérieur dans 6 cas Son étiologie: Migration de matériel d obturation dentaire au sein du sinus dans 9 cas, Une fistule bucco sinusienne dans 5 cas, Une communication alvéolo-sinusienne dans 1 cas, Un kyste périapical dans 1 cas.

6 a c d b TDM en coupe axiale (a, b), reconstruction curviligne panoramique (c) et reconstructions coronales obliques (d) : Epaississement polypoïde le la muqueuse du sinus maxillaire gauche secondaire à une fistule bucco-sinusienne (flèche).

7 a b c TDM en coupe axiale (a), reconstruction curviligne panoramique (b) et reconstructions coronales obliques (c) : comblement du sinus maxillaire droit avec zone d alvéolyse circonscrite autour de la racine palatine de la 16 en rapport avec un kyste péri apical (flèche).

8 a b c TDM en coupe axiale (a), reconstruction curviligne panoramique (b) et reconstructions coronales obliques (c) : Epaississement polypoïde de la muqueuse du sinus maxillaire droit avec présence de pâte dentaire en son sein secondaire à une communication des 3 racines de la 17 avec le sinus (flèche).

9 a b c TDM en coupe axiale (a), coronale (b) et sagittale (c) : Comblement du sinus maxillaire gauche avec présence de pâte dentaire en son sein et communication bucco-sinusienne.

10 a b c TDM en coupe axiale (a), coronale (b) et sagittale (c) : Comblement du sinus maxillaire gauche avec communication bucco-sinusienne.

11 DISCUSSION

12 GENERALITES Les sinusites d origine dentaire représentent 10 à 12% des sinusites maxillaires. Elles naissent d un conflit de mauvais voisinage sinus/dent (prémolaires et molaires supérieures). Elles peuvent secondairement, par une évolution ascendante, intéresser l éthmoïde antérieur et le sinus frontal, par diffusion du processus inflammatoire ou infectieux au niveau de la muqueuse du méat moyen et des différentes structures qui s y drainent (gouttière unciformienne et gouttière rétro-bulbaire).

13 FACTEURS FAVORISANTS Relation dent/sinus : Le plancher du sinus maxillaire est discontinu et perforé par de nombreux pertuis vasculaires, ce qui traduit l intime relation entre le sinus et le périodonte des molaires maxillaires qui rejoignent la muqueuse sinusienne. Facteurs iatrogènes : Le rôle du zinc contenu dans la pâte dentaire a été démontré dans le développement de l aspergillus. Causes générales : L immunodépression par toxicomanie, les médicaments cytotoxiques, les immunodépresseurs, les corticoïdes et l antibiothérapie prolongée à large spectre perturbent l écoflore sinusienne locale.

14 FACTEURS ETIOLOGIQUES Infections d origine dentaire : La périodontite apicale. Les parodontites profondes et avancées : la perte du support osseux entraîne une communication bucco-sinusienne et un comblement du sinus homolatéral. Causes iatrogènes : Traitement endodontique inadéquat: soit lors d un dépassement de pâte canalaire ou d une obturation canalaire insuffisante. Implant dentaire perforant.

15 EXPLORATION RADIOLOGIQUE La radiographie panoramique dentaire : Montre une opacité totale et homogène du sinus maxillaire ou une opacité limitée du plancher sinusien. Permet de visualiser l ensemble des arcades et en particulier les prémolaires et les molaires supérieures dont les rapports sont étroits avec les sinus maxillaires. Les radiographies rétro-alvéolaires précisent les lésions qui ont été dépistées par le cliché panoramique.

16 EXPLORATION RADIOLOGIQUE La tomodensitométrie : Examen de référence dans la pathologie sinusienne. En présence d une sinusite maxillaire isolée dont l origine dentaire est probable, il est indispensable d associer une exploration radiologique des apex dentaires au scanner classique. Il peut s agir soit de clichés rétro-alvéolaires soit, de façon plus logique, et dans le même temps que le scanner des sinus de la face, d un Denta-scanner. Le Dentascanner représente l examen le plus performant, qui a l avantage de préciser la ou les dents responsables et dépister une éventuelle fistule à minima.

17 TECHNIQUE DENTASCAN Le Denta-scanner est un logiciel de reconstruction 2D nécessitant la réalisation d une acquisition hélicoïdale millimétrique et autorisant deux types de reconstructions : Reconstructions curvilignes de type panoramique : leur tracé est obtenu par détermination sur une coupe axiale d un ensemble de points, dans l axe déroulé du maxillaire, par lesquels passera la coupe reconstruite. Reconstructions orthogonales aux reconstructions curvilignes avec un espacement variable, le plus souvent de 2 mm. Ces reconstructions permettent d éviter les artefacts engendrés par les prothèses dentaires en acquisition coronales directes.

18 a b a : Reconstruction curviligne panoramique b : Reconstructions coronales obliques

19 RESULTATS Diagnostic positif Comblement du sinus maxillaire débutant au fond du sinus. Épaississement muqueux irrégulier. Opacités polypoïdes.

20 RESULTATS Diagnostic étiologique On distingue 3 causes principales aux sinusites maxillaires odontogènes : Lésion osseuse (kyste) péri apicale en regard d une prémolaire ou d une molaire du maxillaire : cause la plus habituelle. Fistule bucco-sinusienne Migration de matériel d obturation dentaire en intrasinusienne

21 Diagnostic étiologique Lésion osseuse (kyste) péri apicale La corticale de l infrastructure du sinus maxillaire peut alors être déformée, refoulée vers le haut, amincie et même déhiscente en regard de la lésion péri apicale. Le scanner permet de visualiser la morphologie de la corticale du bas fond du sinus maxillaire ainsi que le retentissement inflammatoire contigu à la lésion dentaire sous la forme d un épaississement de la muqueuse sinusienne centré sur l apex dentaire qui est entouré d une zone d alvéolyse circonscrite. Sur les coupes axiales, cet épaississement peut être confondu avec un polype ou un kyste sous muqueux mais le Denta-scanner redresse le diagnostic.

22 Diagnostic étiologique Fistule bucco-sinusienne C est un defect du bas fond sinusien rompant la barrière naturelle entre la bouche et le sinus maxillaire. Elle est souvent secondaire aux extractions dentaires difficiles, d où la nécessité de rechercher un fragment migré de la dent extraite dans le sinus. Elle peut aussi résulter d un traumatisme ou d une infection. Elle est difficile à mettre en évidence par le scanner classique car le plancher sinusien est parallèle au plan de coupe axial. Le Denta-scanner permet d objectiver avec netteté cette communication en projetant les artefacts des prothèses dentaires horizontalement sur les couronnes dentaires plutôt que verticalement sur l os. Ainsi, la taille et le siège exacts de la fistule peuvent être déterminés et la réparation chirurgicale facilement réalisée. Cette fistule apparaît comme un petit defect au niveau de l os alvéolaire entre le sinus maxillaire et la cavité buccale.

23 Diagnostic étiologique Migration de matériel d obturation dentaire en intrasinusien Le dépassement de pâte dentaire dans les secteurs prémolaires et molaires du maxillaire peut migrer dans le sinus maxillaire. Il est visualisé sous la forme d hyperdensités de tonalité calcique ou métallique dans la cavité sinusienne. La présence de petites calcifications au sein du comblement intrasinusien adjacent à la pâte dentaire peut témoigner d une greffe aspergillaire secondaire.

24 RESULTAS Complications Pansinusite chronique antérieure unilatérale : L atteinte inflammatoire peut s étendre par contiguité le long des voies anatomiques de drainage vers l ostium, l infundibulum et le méat moyen puis l éthmoïde antérieur et le sinus frontal homolatéral Greffe aspergillaire : Plus fréquente en cas de corps étranger intrasinusien Mise en évidence du mycétome central densifié ou calcifié

25 CONCLUSION Les principales causes des sinusites maxillaires odontogènes sont représentées par lésions osseuses péri apicales, les fistules bucco-sinusiennes et la présence de corps étranger d origine dentaire en intra sinusien. La tomodensitométrie est l examen de référence dans la pathologie sinusienne. Elle permet un bilan étiologique précis qui confirme l origine dentaire et un bilan pré-opératoire. Il est souhaitable d associer au scanner des sinus de la face, un Denta-scanner à la recherche de son étiologie. En effet, ce logiciel de reconstruction 2D reste l examen le plus performant pour le diagnostic de l ensemble des causes des sinusites dentaires.

26 POINTS CLES Les sinusites d origine dentaire représentent 10 à 12% des sinusites maxillaires. Elles naissent d un conflit de mauvais voisinage sinus/dent (prémolaires et molaires supérieures). La tomodensitométrie est l examen de référence dans la pathologie sinusienne. Le Dentascanner représente l examen le plus performant, qui a l avantage de préciser la ou les dents responsables et dépister une éventuelle fistule à minima. Les principales causes des sinusites maxillaires odontogènes sont représentées par lésions osseuses péri apicales, les fistules bucco-sinusiennes et la présence de corps étranger d origine dentaire en intra sinusien.

27 QCM 1 Le Dentascanner : A- Représente l examen le plus performant pour le diagnostic des sinusites d origine dentaire B- Est un logiciel de reconstruction 3 D C- Permet des reconstructions panoramiques curvilignes et coronales obliques D- Permet d éviter les artefacts engendrés par les prothèses dentaires en acquisition coronales directes

28 QCM 2 Les causes principales des sinusites maxillaires odontogènes sont : A- Lésion osseuse péri apicale B- Fistule bucco-sinusienne C- Migration de matériel d obturation dentaire en intrasinusien D- Obstruction du méat moyen

29 QCM 3 La fistule bucco-sinusienne : A- Est un defect du bas fond sinusien rompant la barrière naturelle entre la bouche et le sinus maxillaire. B- Est souvent secondaire aux extractions dentaires difficiles. C- Est de diagnostic facile sur les coupes axiales. D- Apparaît comme un defect au niveau de l os alvéolaire entre le sinus maxillaire et la cavité buccale.

30 REPONSES QCM QCM 1 : A C D QCM 2 : A B C QCM 3 : A B D

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