Le Reflux Gastro- Oesophagien à l heure de

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1 Le Reflux Gastro- Oesophagien à l heure de la Médecine M Factuelle Auteurs: M Ben M Ben Amar,, S Ben Amira,, J Rebaï *, R Beyrouti, A Guirat,, J Mnif*, MI Beyrouti, Service de Chirurgie Générale *Service d Imagerie Médicale CHU Habib Bourguiba Sfax - Tunisie

2 INTERET DU SUJET Le RGO est un concept fonctionnel défini d par le passage du contenu gastrique acide ou bilio-pancr pancréatiqueatique dans l œsophage par incontinence du cardia. Sa prévalence dans la population générale g est variable entre 2 et 5 %. Le reflux gastro-œsophagien sophagien peut être longtemps contrôlé par le traitement médical. m Cependant, et parfois malgré le traitement médical, m ses conséquences quences peuvent être dramatiques et aboutir à la sténose nose,, la perforation ou la cancérisation d où une surveillance stricte est nécessaire n cessaire par des fibroscopies répétées r et des biopsies. Il faut savoir passer au traitement chirurgical qui peut être simple au début d mais peut devenir très s lourd. La chirurgie bénéficie b actuellement de l apport l apport cœlioscopique.

3 Objectifs éducationnels 1. Définir le reflux gastro-oesophagien oesophagien pathologique. (RGO) 2. Connaître les causes favorisantes du RGO. 3. Reconnaître le stade endoscopique de l œsophagite. 4. Citer les différentes complications du RGO. 5. Indiquer les explorations préop opératoires. 6. Indiquer le traitement chirurgical approprié devant toute complication du RGO. R

4 INTRODUCTION Le traitement chirurgical du reflux gastro-oesophagien oesophagien (RGO) a connu ces dernières res années une évolution volution importante. L'efficacité des traitements médicaux m a entraîné diminution des indications chirurgicales. une Parallèlement, lement, une meilleure connaissance des mécanismes m anatomiques et physiologiques responsables de la continence cardiale a permis de développer d velopper une chirurgie anti-reflux adaptée à ces connaissances nouvelles physiologiques.

5 BASES ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES Les moyens de fixité de la jonction œso-gastrique Méso-œsophagesophage postérieur Membrane phréno no-œsophagienne ou membrane de «Laîmer Bertelli» Ligament gastro-phr phrénique : son rôle est de suspendre le cardia et une partie de la face postérieure de la grosse tubérosit rosité au diaphragme. La crosse de la coronaire stomachique : fixe le cardia au plan postérieur. Pars condensa du petit épiploon. 1 : Méso-œsophage 2 : Foie 3: Plèvre 4 : Membrane phréno-sophagienne 5 : diaphragme 6 : Ligament gastro-phrénique 7 : Pars condensa du petit épiploon

6 BASES ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES ANATOMIE FONCTIONNELLE DE LA JONCTION ŒSO-CARDIALE Double conflit sur le plan fonctionnel : Un conflit dynamique entre deux organes mobiles l un l par rapport à l autre : Le diaphragme avec les mouvements respiratoires. L œsophage avec les mouvements péristaltiques p secondaires à la déglutition. d Un conflit de pressions,, la région r du cardia étant en effet dans une zone frontière re entre les pressions positives de la cavité abdominale et les pressions négatives de la cavité thoracique.

7 BASES ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES Physiologie de la continence cardiale Facteurs extrinsèques : Angle de Hiss : Valvule muqueuse de Gubarov Sphincter extrinsèque: les piliers du diaphragme Fibres obliques du cardia ou cravate de Helvetius Œsophage abdominal: 3 à 5 cm. Facteur intrinsèque : Sphincter inférieur de l œsophage (SIO): Pression SIO : 25±10 cm d eau Longueur : 3 à 5 cm.

8 BASES ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES 1 : Pilier droit 2 : Œsophage 3 : Pilier gauche 4: Aorte 1 : Diaphragme 2 : Membrane phréno-œsophagienne 3 : Angle de His 4 : Œsophage 5 : Méso-œsophage 6: Aorte

9 BASES ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES Physiopathologie Facteurs prédisposants : Incompétence de la barrière re anti-reflux : Hypotonie du SIO Relaxations spontanées, transitoire et inappropriées du SIO Diminution de la longueur du SIO Gène à l évacuation gastrique : Facteurs de défensed : Clairance œsophagienne Salive Résistance de la muqueuse œsophagienne Facteurs d agressiond : Reflux acide Reflux alcalin Multifactorielle «exposition oesophagienne anormalement prolongée au liquide gastrique

10 EPIDEMIOLOGIE Épidémiologie Descriptive Fréquence : Etude multicentrique : gestes anti reflux Gestes anti reflux : 4,4 à 12 / habitants de 1990 à 1997 Coelio : 0,5% à 64% Age : A tout âge > 50 ans fibroscopie systématique. Sexe : Egalité

11 EPIDEMIOLOGIE Épidémiologie Causale Hernie hiatale et RGO Selon la classification d Akerlundd : 3 types : La hernie par glissement : 80 à 90%. La hernie par roulement ou hernie para-œsophagienne : 8% Le cardia restant sur place, l angle de Hiss est conservé La hernie hiatale mixte ou brachyœsophage :

12 EPIDEMIOLOGIE Épidémiologie Causale Hernie hiatale et RGO Selon la classification d Akerlundd : 3 types : La hernie par glissement : 80 à 90%. La hernie par roulement ou hernie para-œsophagienne : 8% Le cardia restant sur place, l angle de Hiss est conservé La hernie hiatale mixte ou brachyœsophage :

13 EPIDEMIOLOGIE Épidémiologie Causale Hernie hiatale et RGO Selon la classification d Akerlundd : 3 types : La hernie par glissement : 80 à 90%. La hernie par roulement ou hernie para-œsophagienne : 8% Le cardia restant sur place, l angle de Hiss est conservé La hernie hiatale mixte ou brachyœsophage :

14 Épidémiologie Causale Ulcère duodénal ou gastrique et RGO EPIDEMIOLOGIE L incidence du RGO chez l ulcéreux est liée à: une baisse de la pression du SIO, une diminution de la clairance oesophagienne et à un retard de la vidange gastrique des solides

15 EPIDEMIOLOGIE Épidémiologie Causale Anastomoses œso-gastriques Anastomoses gastro-jéjunales junales Vagotomie tronculaire Myotomie de Heller Sonde nasogastrique Obésit sité Grossesse Sclérodermie

16 ANAPATH Classification endoscopique de Savary Miller Grade I : érosions uniques ou multiples non confluantes Grade II : érosions confluentes mais non circonférentielles. rentielles. Grade III : érosions circonférentielles rentielles érythémato- exsudatives accompagnées parfois de fausses membranes. Grade IV : oesophagites compliquées : ulcère ou sténose. Grade V : Endobrachyœsophage sophage.

17 ANAPATH Classification endoscopique de Savary Miller Grade I : érosions uniques ou multiples non confluantes Grade II : érosions confluentes mais non circonférentielles. rentielles. Grade III : érosions circonférentielles rentielles érythémato- exsudatives accompagnées parfois de fausses membranes. Grade IV : oesophagites compliquées : ulcère ou sténose. Grade V : Endobrachyœsophage sophage.

18 ANAPATH Classification endoscopique de Savary Miller Grade I : érosions uniques ou multiples non confluantes Grade II : érosions confluentes mais non circonférentielles. rentielles. Grade III : érosions circonférentielles rentielles érythémato- exsudatives accompagnées parfois de fausses membranes. Grade IV : oesophagites compliquées : ulcère ou sténose. Grade V : Endobrachyœsophage sophage.

19 ANAPATH Classification endoscopique de Savary Miller Grade I : érosions uniques ou multiples non confluantes Grade II : érosions confluentes mais non circonférentielles. rentielles. Grade III : érosions circonférentielles rentielles érythémato- exsudatives accompagnées parfois de fausses membranes. Grade IV : oesophagites compliquées : ulcère ou sténose. Grade V : Endobrachyœsophage sophage.

20 ANAPATH Classification des oesophagites (conférence consensus 1999) Oesophagites non sévères s : non circonfc irconférentielles rentielles ( grade I, II). Oesophagites sévères s : circonfc irconférentielles rentielles ( grade III). Oesophagites compliquées : ulcère ou sténose et EBO (grade IV,V).

21 ETUDE CLINIQUE Symptômes typiques Symptômes atypiques Symptômes d alarmed

22 ETUDE CLINIQUE Symptômes typiques Le pyrosis est une douleur rétrosternale ascendante, à type de brûlure, perçue en période p post-prandiale prandiale et souvent lors de l antl antéflexion du tronc ou encore en décubitus (syndrome postural). Les facteurs alimentaires susceptibles de majorer sa sévérité et sa durée e : le volume du repas, sa richesse en graisses, la prise de café,, de chocolat. Les régurgitations acides sont des liquides de reflux arrivant dans la bouche sans effort de vomissement. Elles sont décrites d comme «brûlantes» ou «amères».

23 ETUDE CLINIQUE Symptômes atypiques Symptômes dyspeptiques Douleur épigastriques. Nausées, vomissements, Hoquets, Eructations acides Manifestations extradigestives : Manifestations ORL La paresthésie sie pharyngée «mal de gorge» Hyper-sialorrh sialorrhée Dysphonie, laryngites récidivantes r Les «fausses angines» Manifestations respiratoires La dyspnée e nocturne par inhalation de liquide gastrique acide. La toux chronique sèche, s les pneumopathies récidivantesr Douleurs thoraciques pseudoangineuses

24 ETUDE CLINIQUE Symptômes d alarmed Amaigrissement Dysphagie Hémorragie digestive Anémie Fibroscopie systématique

25 FORMES CHIRURGICALES Echec du traitement médicalm Dépendance vis-à-vis du traitement médicalm Manifestations atypiques qui répondent r pondent mal au traitement médicalm Patients indisciplinés s ou qui pour des raisons socioéconomiques conomiques ne suivent pas un traitement médical m optimal RGO compliqué

26 FORMES CHIRURGICALES Echec du traitement médicalm Le diagnostic d'échec du traitement médical m nécessite la preuve de son caractère re optimal : «un traitement à base d'ipp IPP, à dose suffisante pour entraîner ner une réduction r suffisante de la sécrétion acide gastrique et pendant une durée minimale de 3 mois» Oprazole 40 mg/j pendant 3 mois

27 FORMES CHIRURGICALES Dépendance vis-à-vis au traitement médicalm Le contrôle des symptômes par un traitement médical, m avec des rechutes fréquentes ou précoces à l'arrêt de celui-ci, ci, pose le problème de la poursuite au long cours du traitement médical m ou le recours à la chirurgie. Certains facteurs sont prédictifs d'une récidive r précoce : le jeune âge du malade, l' l'œsophagite sévère, s les les régurgitations r

28 FORMES CHIRURGICALES Manifestations atypiques qui répondent r mal au traitement médicalm Cette situation impose de s'assurer que les symptômes sont réellement r ellement secondaires au RGO. Phmétrie +++ La responsabilité du reflux dans la genèse des symptômes est d'autant plus importante à démonter monter que la chirurgie est moins efficace pour le contrôle des symptômes atypiques.

29 FORMES CHIRURGICALES Patients indisciplinés s ou qui pour des raisons socioéconomiques conomiques ne suivent pas un traitement médical m optimal Ulcère Sténose EBO Dégénérescence ou RGO compliqué

30 EXPLORATIONS PRE- OPERATOIRES Fibroscopie : Classification de Savary Miller Endoscopie en cas de premier épisode de RGO : - Les symptômes d alarme imposent toujours une endoscopie prompte puisqu ils peuvent révéler une malignité sous-jacente ou des complications (Niveau de preuve A). - Les patients de plus de 50 ans - Les patients de moins de 50 ans chez lesquels la réponse thérapeutique est jugée insuffisante, en cas de plaintes récidivantes avec une évolution vers la chronicité, en vue d évaluer la gravité de l œsophagite et les facteurs prédictifs de complications ou d amélioration.

31 EXPLORATIONS PRE- OPERATOIRES Fibroscopie : Une endoscopie n est pas indispensable d emblée chez les sujets de moins de 50 ans présentant des plaintes récentes typiques de reflux (pyrosis, avec ou sans régurgitation) en l absence de symptômes d alarme. Un traitement empirique peut être proposé pour ce groupe (Niveau de preuve A). Cependant, cette proposition peut être nuancée si le patient allègue une symptomatologie de RGO ayant débuté depuis plus de 10 ans, ce qui peut inciter à pratiquer une endoscopie à la recherche de complications asymptomatiques (Accord d experts). Avant d effectuer un examen endoscopique initial chez un patient présentant des plaintes de reflux, il convient de respecter une fenêtre thérapeutique (arrêt de la médication) d une durée suffisamment longue (4 semaines) afin d établir un diagnostic correct ainsi qu un pronostic exact de l évolution des lésions (Niveau de preuve B).

32 EXPLORATIONS PRE- OPERATOIRES TOGD : Sténose Brachyoesophage Malposition cardiotubérositaire rositaire Taille d une d HH TOGD montrant le reflux de la baryte dans l œsophage

33 EXPLORATIONS PRE- OPERATOIRES Ph-métrie : La phmétrie est indiquée e en cas de signes atypiques pour corréler les symptômes au reflux Précise la nature du reflux acide ou alcalin Permet d éd évaluer l efficacitl efficacité du geste anti-reflux Le reflux est pathologique si : % de temps oùo le ph < 4 : > 4% sur 24 heures Le nombre d'épisodes de reflux > 5 minutes : 3/ 24 heures. Lorsqu un patient présente des symptômes très évocateurs de RGO ou une œsophagite, la ph-métrie est un examen qui n est pas nécessaire pour faire le diagnostic et introduire un traitement anti-reflux (Accord d experts).

34 EXPLORATIONS PRE- OPERATOIRES Manométrie : Le SIO est jugé déficient si : la pression de repos < 6 mm Hg et/ou la longueur de la zone de haute pression < 2 cm. La manométrie préop opératoire est indiquée e en cas de suspicion de dyskinésie sie oesophagienne, notamment chez le sujet âgé et le sujet dysphagique, à la recherche d'une achalasie ou des spasmes oesophagiens.

35 EXPLORATIONS PRE- OPERATOIRES Manométrie : Il n existe pas d arguments justifiant l utilisation en routine de la manométrie en préopératoire (Niveau de preuve B). Aucune information tirée de la manométrie ne permet de poser à elle seule l indication opératoire et le choix de la technique opératoire en fonction de la valeur du tonus du SIO et des caractéristiques de la motricité œsophagienne (Niveau de preuve B). La manométrie préopératoire n est probablement utile que chez un nombre restreint de malades suspects de dyskinésie œsophagienne, notamment le sujet âgé et le sujet dysphagique, à la recherche d une achalasie ou des spasmes œsophagiens (Accord d experts). La manométrie n est pas recommandée lors du suivi des patients opérés, sauf s il persiste à moyen terme une dysphagie (Accord d experts)

36 EXPLORATIONS PRE- OPERATOIRES Scintigraphie : Reflux alcalin RGO + manifestations atypiques Test de perfusion acide Mesure de la sécrs crétion gastrique acide Bilimètrie Test thérapeutique Impédancem dancemètrie oesophagienne

37 EXPLORATIONS PRE- OPERATOIRES Fibroscopie systématique Stratégie TOGD : HH volumineuse, sténose, brachyoesophage Ph-métrie : - RGO sans oesophagite, - manifestations atypiques Manométrie : n est n pas systématique Sujet âgé,, en cas de dysphagie

38 TRAITEMENT BUTS Restaurer la compétence du SIO. Diminuer la sécrs crétion acide. Augmenter la vidange gastrique. Protéger la muqueuse œsophagienne

39 TRAITEMENT Mesures hygiéno no-diététiquestiques Moyens Traitement médicalm - Topiques ( anti-acides, acides, alginates, sucralfate ) - Prokinétiques - Anti-sécr crétoires gastriques (anti( Traitement endoscopique - Sutures endoscopiques - Radiofréquence - Injection de matériel inerte Traitement Chirurgical anti-h2, IPP)

40 TRAITEMENT CHIRURGICAL Médiane ou bi-sous sous-costale Voie coelioscopique VOIES D ABORDD Même efficacité à moyen et long terme Avantages : morbidité pariétale et durée e d hospitalisation d

41 TRAITEMENT CHIRURGICAL METHODES Fundoplicatures postérieures: FP partielles : Antérieure : Dorr : hémivalve antérieure Postérieure : Toupet FP totales : Nissen

42 TRAITEMENT CHIRURGICAL

43 TRAITEMENT CHIRURGICAL Le choix entre FPP et FPT Nissen supérieure à toupet à long terme mais plus dysphagiante

44 TRAITEMENT CHIRURGICAL METHODES Diversionduodénale nale totale VT + antrectomie + anastomose gastrojéjunale junale sur une anse en Y Supprime reflux acide et biliaire

45 TRAITEMENT CHIRURGICAL METHODES Résection oesogastrique - coloplastie - tube gastrique - Interposition d une d anse grêle

46 TRAITEMENT CHIRURGICAL Sténose peptique : Sténose courte dilatable : Indications Dilataion per endoscopique + FP Sténose non dilatable : Résection oesogastrique polaire supérieure + coloplastie. EBO : EBO sans dysplasie : FP + surveillance EBO avec dysplasie sévère s : Résection R oesogastrique polaire supérieure Brachyoesophage : Diversion duodénale totale

47 CONCLUSION Les indications du traitement chirurgical du RGO ont été modifiées ces dernières res années par : l avènement de traitements anti-sécr crétoires efficaces (IPP) et par la laparoscopie qui a permis de diminuer la morbidité postopératoire

48 Avenir : Coelio-chirurgie robo-assit assitée