PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE CHEZ LA PERSONNE AGEE: RISQUES MEDICAMENTEUX, IATROPATHOLOGIE

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1 PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE CHEZ LA PERSONNE AGEE: RISQUES MEDICAMENTEUX, IATROPATHOLOGIE Dr Pascale LESCURE Service de médecine gériatrique CHU CAEN

2 1- RISQUES MEDICAMENTEUX

3 Médicaments: bienfaits Rôle du médicament / patient: Guérison de la maladie, Ralentissement de l évolution, prévention des complications, Soulagement des symptômes, Amélioration de la qualité de vie, Augmentation de l espérance de vie. Rôle du médicament / société: Maintien de l autonomie, Prévention des hospitalisations,

4 ou problèmes? Pharmacothérapie: Choix du produit (index thérapeutique étroit par ex.), dosage inadéquat, Interactions médicament/maladie, médicament/médicament, Risque d ordonnance inappropriée: augmente avec le nombre de médicaments, augmente avec le nombre de prescripteurs, augmente avec le nombre de pharmacies fréquentées. Prescriptions indues Modifications pharmacocinétiques avec l avance en âge. Effets indésirables.

5 Poly médication des sujets très âgés Souvent légitime, le médicament reste une chance, En rapport avec la poly pathologie, Mais: augmente le risque iatrogénique, diminue la qualité de l observance, augmente le coût.

6 Quelques chiffres 16% de la population française (>65 ans) consomme 39% de la dépense pharmaceutique, + de 20% des hospitalisations chez les SA>80 ans sont en rapport avec un accident iatrogénique, L impact d un défaut d observance serait responsable de 10% des hospitalisations dans cette population.

7 Trois modalités de prescription «sub optimale» décrites chez le sujet âgé «underuse»: absence d instauration de thérapeutique efficace chez les sujets ayant une pathologie pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité, «misuse»: utilisation de médicaments dont risques >> bénéfices attendus, «overuse»: utilisation de médicaments prescrits en l absence d indication ou d efficacité démontrée.

8 Facteurs influençant le risque médicamenteux chez la personne âgée 1) Modifications pharmacocinétiques/ pharmacodynamiques 2) Polymédication 3) Automédication 4) Intrication des pathologies aigues/ chroniques 5) Manque d essais thérapeutiques 6) Défaut d observance

9 1- Modifications pharmacocinétiques/ pharmacodynamiques Conséquences: Augmentation de l effet des médicaments à forte liaison protidique Augmentation de concentration des médicaments hydrosolubles Accumulation des médicaments à élimination rénale: prendre en considération la MDRD et la COCKROFT Effets variables selon les médicaments: Plus grande sensibilité du cerveau aux psychotropes Plus grande sensibilité de la vessie aux anticholinergiques, pas d étude chez le SA poly-pathologique; extrapolation des résultats des essais réalisés sur une population jeune et saine!!!

10 2-Polymédication Facteur de risque d effets indésirables: 4%: 5 médicaments 10%: 6 à 10 médicaments 28%: 11à 15 médicaments 54%: > 16 médicaments SA>70 ans prennent 4 à 5 médicaments / j (PAQUID, CREDES) Majore le risque de mauvaise observance Majore le coût économique des dépenses de santé Favorisée par: Nomadisme médical Poly-pahologie Superposition de traitements symptomatiques Demande insistante de traitement (bzp+++)

11 3- Automédication Concernerait 1/3 des SA Médicaments impliqués: aspirine, AINS, laxatifs Doit systématiquement être recherchée

12 4- Intrication des pathologies aigues/chroniques et médicaments Dénutrition/ médicament à forte liaison protidique, Hypotension orthostatique / anti HTA, psychotropes, Démence, HBP / anticholinergiques, AOMI, asthme / bétabloquant, Insuf. Rénale Chronique / digoxine

13 5-Manque d essais thérapeutiques Les médicaments ne font pas l objet d études chez des sujet âgés et très âgés sains ou polypathologiques.

14 6-Mauvaise observance Concerne 40 à 60% des SA selon les études, Causes: Ordonnance trop longue Ordonnances multiples Traitement mal expliqué ou mal compris Galénique inadaptée au handicap (troubles déglutition, désafférentation++) Recours aux génériques Troubles cognitifs Coût, isolement social

15 Règles de bonnes pratiques de prescription HAS, 2005 L âge ne contre indique pas un traitement mais peut modifier les objectifs et les modalités, Avant la prescription: Écouter, examiner, connaître tous les ATCD Connaître tous les ttt Toute plainte ne justifie pas obligatoirement un traitement (ex: troubles du sommeil=> hygiène de vie) Privilégier le traitement étiologique Hiérarchiser les pathologies Connaître le poids, Fn rénale, état nutritionnel, Qui fait quoi? Choix du traitement, surveillance clinique / paraclinique Éviter le double emploi

16 Avant la prescription: que doit-on connaître du traitement? connaître risques Exemples de traitements Voie d élimination prépondérante Accumulation et toxicité médicamenteuse/ diminution effet Rein: digoxine Foie: inducteurs (Rifam ) Inhibiteurs (ISRS, jus pamplemousse ) Durée action Augmentation ½ vie Privilégier médicts à ½ vie courte sf AVK Caractère hydro/lipophile Augmentation effet médicaments lipophiles BZP, ADP, Index thérapeutique Effets toxiques rapides AVK, digoxine, sulfamides hypog, Effets indésirables, contre indications galénique Mauvaise efficacité/observance Fixation protéines P Surdosage en cas de dénutrition BZP, AVK, dépakine, Prescription inappropriée Effets indésirables/ non bénéfice Liste de Laroche Critères de Beers Service médical rendu Rapport bénéfice/risque Site HAS

17 Règles de bonnes pratiques de prescription HAS, 2005 Lors de la prescription: Expliquer au patient / son entourage: but, choix, modalités, risques Rédaction ordonnance lisible Nom, prénom, ddn, poids, clairance créat. S assurer de la compréhension du traitement Noter prescriptions faites pour traçabilité Fixer la durée du traitement+++

18 Règles de bonnes pratiques de prescription pathologies à traiter Pathologies actuelles À traiter? O/N Accord du patient? O/N Classe médicamenteuse Molécule (DCI) posologie

19 Règles de bonnes pratiques de prescription HAS, 2005 Après la prescription Évaluer régulièrement efficacité/ tolérance/ poursuite, Savoir arrêter le traitement, Programmer une surveillance clinique/ para clinique adaptée au traitement.

20 Règles de bonnes pratiques de prescription suivi du traitement indication Médicament DCI Nom commercial Date de début posologie durée efficacité tolérance suivi

21 Règles de bonnes pratiques de prescription révision de l ordonnance Ordonnance en cours Indication? Pas de CI? Posologie optimale? Galénique adaptée? À poursuivre?

22 2- IATROPATHOLOGIE

23 Évènement iatrogénique médicamenteux Tout dommage résultant de l utilisation d un médicament ou de l intervention d un professionnel de santé relative à un médicament: Erreur médicamenteuse: Prescription Dispensation Observance Suivi Effet indésirable: Effets résultant de l action pharmacologique du traitement (dose dép) Réactions inattendues (toxidermie, choc anaph )

24 Iatrogénie médicamenteuse: fréquence, gravité, évitabilité 10 à 20% (OMS) des admissions hospitalières chez les >65 ans, 20% chez les > 80 ans, FDR: Poly médication (M > 5) Âge? Poly pathologie? Survenue d un évènement aigu intercurrent Transitions d un secteur sanitaire à un autre ou changement de traitement Gravité: altération de l état de santé avec non retour à l état antérieur, décès dans 0,7 à 1% des cas.

25 Accidents iatrogéniques Principal FDR = polymédication++, Mais aussi: Atkins Drugs and Aging 1999 Survenue d un évènement aigu intercurrent Transitions d un secteur sanitaire à un autre ou changement de traitement récent Gravité des effets iatrogènes augmente de façon significative avec l âge: Malades plus fragiles, Co-morbidités, Retard diagnostic, De diagnostic difficile (intrication des pathologies).

26 Iatrogénèse et admission en gériatrie Doucet et al. Clin Drug Invest 2002 SA>70 ans (âge moy= 82,4 ans), en CSG CHU de Rouen, Étude menée de 1997 à 1999, N= 2691, 17,7% des admissions, Étude approfondie: dose, comorbidités, coprescriptions, évènements intercurrents, 66,7% des EI = CV, métabolique, rénal, neuroψ, Médicaments en cause: 43,7% CV; 31,2% ψ, FDR: 81,2% comorbidités/ coprescriptions, Évènement intercurrent = déshydratation 44,2%

27 Iatrogénèse et admission en gériatrie Doucet et al. Clin Drug Invest 2002 Nature des EI: CV: hypotension orthostatique, troubles rythme/conduction Métabolique: déshydratation, trouble ionique, Insuf.Rénale Neuroψ: agitation, confusion, troubles vigilance Digestifs: diarrhée, vomissements Interaction médicamenteuse: 60,6%, Surdosage: 14,8%, EI qui auraient pu être évités: 41,3%!!!

28 Évitabilité de la iatrogénie en milieu ambulatoire Gurwitz et al. JAMA 2003 Étude sur 1 an ( ), Analyse des différentes étapes: prescription, dispensation, observance, N= sujets. Âge moyen: 74,7 ans. Nb EI: 1523 dont 38% sérieux (0,7% fatals) Évitabilité: 27,6% Erreurs: 58,4% prescription initiale 60,8% suivi 21,1% observance

29 Évitabilité de la iatrogénie en milieu ambulatoire Gurwitz et al. JAMA 2003 Médicaments impliqués: CV 26% Anti-infectieux 14,7% Diurétiques 13,3% Hypoglycémiants 10,9% Anticoagulants 7,9% SNC 4,3%

30 Étude EMIR 2007 Afssaps 2007, étude prospective à partir de 31 CRPV (63 CHG et CHU) Étude sur 14 j consécutifs, services de Médecine 3,6% hospitalisations liées au médicament 30% cas= interaction médicamenteuse Accidents= hémorragie (20%), neuropsy (11%), chutes(8%) 1/3 d accidents évitables!

31 Iatrogénie: principaux symptômes d appel - chutes,hypotension - syndrome confusionnel,somnolence -troubles hydroéléctrolytiques, -insuffisance rénale aigue, -Troubles du rythme/conduction -Syndrome hémorragique -Symptômes anticholinergiques -hypoglycémie -Troubles digestifs, -toux, dyspnée -hépatite, -allergie

32 Comment améliorer la qualité des prescriptions médicamenteuses: HAS 2014 Effet bénéfique sur passage aux urgences et réhospitalisations de: Réfléxion sur stratégies thérapeutiques Mesures pour la mise en œuvre et surveillance des traitements Passe par une meilleure coordination entre la ville et l hôpital Passe par une meilleure connaissance du patient (son entourage) sur la gestion de son traitement Implique une expertise pluri professionnelle

33 Comment améliorer la qualité des prescriptions médicamenteuses: HAS 2014 Personne âgée Médecin: évaluation bénéfice/risque, suivi, révision thérapeutique pharmacien: alerte sur les ruptures de soins, repère les mésusages, éduque IDE: mise en œuvre et surveillance du traitement, Réseaux de santé

34 Comment améliorer la qualité des prescriptions médicamenteuses: Place de la conciliation médicamenteuse Processus interactif et pluri professionnel qui garantit la continuité des soins en intégrant à une nouvelle prescription les traitements en cours des patients Recherche active d informations sur les traitements du patient Croisement d au moins deux sources d information Comparaison du bilan des médicaments obtenu et de la prescription hospitalière Caractérisation des écarts observés (intentionnel?) Rédaction d une nouvelle prescription

35 Comment améliorer la qualité des prescriptions médicamenteuses: notion de prescriptions inappropriées Outils d aide à la prescription: Critères de BEERS Liste de LAROCHE (2007) STOPP-STARTversion2 (2015)

36 Comment améliorer la qualité des prescriptions médicamenteuses: éducation thérapeutique Effet positif de l éducation thérapeutique chez la personne âgée Étude OMAGE, 2014 Rôle du médecin prescripteur Rôle du pharmacien, qui dispense le traitement Rôle des équipes qui assurent une éducation thérapeutique dans le cadre des pathologies chroniques (diabète, insuf, cardiaque )

37 conclusion Prescription médicamenteuse indispensable avec l avance en âge, elle reste une chance Cette prescription doit être réfléchie et réévaluée à chaque instant, Importance de toutes les étapes: prescription, éducation, dispensation, observance, Importance de l entourage: qui fait quoi?, surveillance? Ne pas en avoir peur mais rester vigilant! Savoir alerter le prescripteur si l on observe des erreurs!...