Service des urgences

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Eveline St-Amour
il y a 6 ans
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1 Prise en charge d une réaction anaphylactique chez l adulte et l enfant 1. Introduction a. Définition : - Anaphylaxie = réaction d hypersensibilité immédiate (à des fragments de protéines) dont les médiateurs sont les IgE. - Apparition des symptômes rapidement après le contact avec l agent déclenchant (le plus souvent dans les heures suivant l exposition, mais peut survenir dans les 24 heures). - Deux systèmes au moins parmi les suivants sont entrepris : cutané, respiratoire, circulatoire, digestif, neurologique b. Etiologies les plus fréquentes : - Médicaments (incluant bêta-lactamines, AINS, composants antinéoplasiques, vaccins, produits de contraste) - Piqûres d insectes - Aliments (fruits de mer, crustacés, poissons, cacahuètes, noisettes, fruits à coque, céleris, carottes, céréales, avocats, kiwis, lait de vache ou œufs chez l enfant en bas âge, ) - Latex - Mais 60% idiopathique c. Attention : prendre en photo les lésions cutanées ou les angio-oedèmes!! (dossier médical) 2. Stades de gravité : conditionnent le traitement et le suivi Signes Cutanés Respiratoires Cardiovasculaires Digestifs Neurologiques Stade 1 Prurit Angoisse Flush Urticaire Angiooedème Stade 2 Idem Rhinorrhée Enrouement Dyspnée subjective Tachycardie Constriction thoracique Nausées Vomissements Douleur abdominale Idem Stade 3 Idem + Stridor (œdème laryngé) + Wheezing (bronchospasme) Stade 4 Idem Détresse respiratoire Arrêt respiratoire Hypotension artérielle Collapsus cardiovasculaire Arrêt cardiaque Idem Incontinence + Convulsions Perte de connaissance Coma Etat de mal convulsif Si doute diagnostic : prélever un tube de sérum ( βtryptase sérique dans anaphylaxie), le mettre dans le frigo, et appeler les Dr Françoise Pirson ou Charles Pilette pour un patient adulte, les Dr Véronique Godding ou Françoise Smets pour un enfant.

2 Page 2 sur 5 3. Traitement de la phase aiguë Stade 1 : Xyzall (lévocétirizine ) PO : Adulte : 5 mg/ jour soit 1 Co/j pendant 3 jours. Enfant : o > 6 ans : 5 mg/jour ; o 2 6 ans : 2,5 mg/jour en 2 doses (solution buvable à 0,5 mg/ml ou gouttes d une solution dosée à 5 mg/ml (1 ml = 20 gouttes) ; o < 2 ans : non recommandé. Médrol (méthylprednisolone) PO : Adulte : 32 mg/j pendant 3 jours (prévention de réaction biphasique). Enfant : 2 mg/kg/jour en 2 doses PO (dose maximale 32 mg), pendant 1 à 3 jours, selon l évolution. Mesures générales si stade 2, 3 ou 4 : - Ouvrir les voies aériennes. - Oxygène par sonde nasale («lunette») ou au masque 5 à 10 L/min. - Voie d entrée veineuse. - Adrénaline IM : o Adulte : si voie d entrée impossible, l adrénaline se donne en IM (1/3 A dans la partie antérieure et latérale de la cuisse). o Enfant : adrénaline IM (ampoule à 1 mg/ml) : Nourrisson < 6 mois : 50 µgr (0.05 ml) E 6 mois 6 ans : 120 µgr (0.12 ml) E 6 12 ans : 250 µgr (0.25 ml) E > 12 ans : 500 µgr (0.50 ml) o Répéter l adrénaline après 5 à 15 minutes en l absence d amélioration. - Arrêt de l exposition à l antigène : o Retrait du dard de l hyménoptère par effleurement avec un ongle, le plus rapidement possible. o Ne pas exercer de traction sur le sac à venin. - Position Trendelenbourg (sauf si détresse respiratoire). - Monitoring cardio-respiratoire. Stade 2 : - Antihistaminique : Adulte : Xyzall per os ou Diphenhydramine 50 mg IV (1 à 2 mg/kg). Enfant : Polaramine (dexchlorphéniramine) 0.03 mg/kg/dose IV lent. - Corticoïdes : Adulte : Médrol 32 mg ou Solumédrol : 1 mg/kg. Enfant : méthylprednisolone IVD (Solumédrol ) ou PO (Médrol ) 1mg/kg/dose : Dose maximale : 60 mg IV ou 64 mg PO. - Remplissage avec du Hartmann ou NaCl 0.9 % : Adulte : 10 à 20 ml/kg en bolus IV. Enfant : 20 ml/kg IV rapide. - Selon évolution : Adulte : adrénaline titrée 0,1 par 0,1 mg IVD (1 Å dans 10 cc de NaCl0.9%). Enfant : aucune donnée à propos de l adrénaline titrée en IVD. Stade 3 : - Hypotension artérielle sans signes cliniques de choc : o Hartmann ou NaCl 0.9% : 20 ml/kg en bolus IV. Adulte : adrénaline IV titrée 0,1 par 0,1 mg (1 Å dans 10 cc) h chez l adulte.

3 Page 3 sur 5 Enfant : début d une pompe de noradrénaline (ou adrénaline 2 d choix) en IV continu ; début avec 0.02 µg/kg/min. o aucune donnée à propos de l adrénaline titrée en IVD. o Solumédrol 1 mg/kg/dose IV. - Angiooedème laryngé : Adulte : adrénaline IV titrée 0,1 par 0,1 mg (1 Å dans 10 cc de NaCl 0.9%). Enfant : aérosol d adrénaline 0.1 ml/kg (100 µgr/kg) avec 2 ml de NaCl 0.9% (dose maximum d adrénaline : 5 ml (5 mg)). o Solumédrol 1 mg/kg/dose IV. - Bronchospasme : o Adulte : Aérosol d adrénaline 1 Å en 15 min, sous O 2 6-8L/min, suivi de... Aérosol de salbutamol (Ventolin ) : 5 mg ( 1 Å) en 15 min à 2 reprises. Adrénaline IV titrée 0,1 par 0,1 mg (1 Å dans 10 cc) si échec nébulisation. Solumédrol IV 1 mg/kg/dose. o Enfant : Aérosol de Salbutamol (Ventolin ) : 0.03 ml/kg avec 2 3 ml de NaCl 0.9% ; dose maximum = 1.0 ml : Associer éventuellement 1 flapule d Atrovent ; A répéter toutes les 15 à 20 minutes si indiqué ; Envisager une dose d adrénaline IM en l absence de réponse. Solumédrol IV 1 mg/kg/dose. En l absence d amélioration : aérosol d adrénaline 0.1 ml/kg (100 µgr/kg) avec 2 3 ml de NaCl 0.9% (dose maximum d adrénaline : 5 ml (5 mg)). Stade 4 : - Etat de choc clinique (avec ou sans hypotension artérielle) : Adulte : adrénaline IV titrée 0,1 par 0,1 mg (1 Å dans 10 cc de NaCl 0.9%). Enfant : début d une pompe de noradrénaline (ou adrénaline 2 d choix) en IV continu ; début avec 0.02 µg/kg/min. o Solumédrol IV 1 mg/kg. o Hartmann ou NaCl 0.9% : 20 ml/kg en bolus IV. o NB : Glucagon IM si patient sous béta-bloquant : Adulte : 1 mg. Enfant : 25 µgr/kg (maxi 1 mg). - Collapsus, arrêt cardiaque, bronchospasme nécessitant intubation : o Réanimation cardio-pulmonaire si indiquée. Adulte : 1 ampoule IV à répéter toutes les 4 minutes en l absence d amélioration. Enfant : 10 µgr/kg/dose, à répéter toutes les 4 minutes en l absence d amélioration. Diluer l ampoule d adrénaline (soit 1 mg) dans du NaCl 0.9% ad 10 ml ; Dose à administrer = 0,1 ml/kg de cette solution diluée (1 mg/10 ml). o Hartmann ou NaCl 0.9% : 20 ml/kg en bolus IV en s assurant que le patient ne présente aucun signe de décompensation cardiaque droite (hépatomégalie, jugulaires saillantes, ). o Solumédrol IV 1 mg/kg. o NB : femme enceinte = Ephédrine 10 mg titré pour commencer.

4 Page 4 sur 5 4. Suivi Durée de l observation selon la sévérité : - Stade 1 et 2 : 4 à 6 heures STRICT. - Stade 3 : hospitalisation provisoire (12 à 24h) ou soins intensifs si inquiétudes cliniques. - Stade 4 : soins intensifs puis hospitalisation en pneumologie. - Chez l enfant : hospitalisation en soins intensifs pédiatriques si stade 3 ou 4. Poursuite du traitement par Médrol 32 mg/j et Xyzall 1co/j pendant 72 heures au domicile dans tous les cas : Chez l enfant : Xyzall doses cfr stade 1. Chez l enfant : Médrol 2 mg/kg/jr en 2 doses PO (dose maximale 32 mg). Pour tout patient présentant un stade 1 et 2 et hospitalisé à l HP, un contact est pris avec le spécialiste allergologue afin de : - Affiner l anamnèse allergique - Informer le patient et sa famille - Discuter de la prescription d Adrénaline injectable au domicile - Prévoir une consultation d allergologie après 6 semaines (testing cutané, IgE spécifiques). Si stade 1 ou 2, merci de remplir la feuille d anamnèse annexée, et de prendre un rendez-vous à 6 semaines en consultation allergologie : - Adulte : téléphone 1902 ou Enfant : téléphone Références Dewachter P. et al. Prise en charge d une réaction anaphylactique en extra-hospitalier et aux urgences: revue de la littérature. Annales Françaises d Anesthésie et de Réanimation 26(2007) Simon G. Clinical features and severity grading of anaphylaxis,j Allergy Clin Immunol vol 114, 2. Lieberman P. et al. The diagnosis and management of anaphylaxis: An updated practice parameter. J.Allergy Clin Immunol vol 115,3. European Paediatric life support European Resuscitation Council, 3 d edition, june Procédure réalisée en novembre 2008 par le Dr Delphine Halleux avec l aide du Dr Charles Pilette, du Dr Françoise Pirson et du Dr Franck Verschuren. Adaptations pédiatriques : Pr Didier Moulin, Pr Stéphan Clément de Cléty et Dr Thierry Detaille.

5 Page 5 sur 5 Feuille d anamnèse complémentaire pour les réactions anaphylactiques. A remplir par le médecin des urgences pour tout épisode d anaphylaxie A laisser dans le dossier du patient 1. Anamnèse. - Dernier repas : - Contenu précis (+ boissons) - Horaire précis par rapport à la survenue des symptômes - NB : aliments fréquemment incriminés : fruits de mer, poissons, cacahuètes, noisettes, céleri, carottes, céréales. - Médicaments? - Le ou lesquel(s) - A quelle heure? - NB : bêta-lactamines, AINS, composants antinéoplasiques fréquemment incriminés - Vaccin? - Produit contraste? - Latex? - Exercice? - Piqûre d hymenoptère? 2. Symptomatologie. Atteinte cutanéo-muqueuse? - Prurit? - Flush? - Angio-œdème? - Urticaire? Atteinte respiratoire? - Rhinorrhée? - Enrouement? - Dyspnée? - Stridor (œdème laryngé)? - Wheezing (bronchospasme)? - Détresse / arrêt respiratoire? Atteinte cardio-vasculaire? - Tachycardie? - Constriction thoracique? - Dysrythmie? - Hypotension? - Collapsus cardio-vasculaire? - Arrêt cardiaque? Atteinte digestive? - Nausées? - Vomissements? - Douleur abdominale? - Incontinence? Atteinte neurologique? - Angoisse? - Convulsions? - Perte de connaissance?

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