Qu est ce qu une rhinite difficile?

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1 8e Congrès Francophone d'allergologie Qu est ce qu une rhinite difficile? Olivier Malard Service d ORL et CCF CHU Nantes CHU de Nantes Université de Nantes

2 Liens d intérêt Intérêts financiers : néant Liens durables ou permanents : HAS Interventions ponctuelles : Merck, Medtronic, MSD, Ethicon JNJ Intérêts indirects : néant 2

3 Introduction 8e Congrès Francophone d'allergologie Qu est-ce qu une rhinite difficile? Diagnostic difficile? Symptomatologie sévère? Traitement difficile?

4 Introduction : rhinite rhinites 8e Congrès Francophone d'allergologie Rhinite allergique : pathologie fréquente (20% de la population?) Nombreuses formes mais intrications possibles Souvent étiquetée sinusite chronique par le patient Mais topographie essentiellement nasale Sinus le plus souvent sains Rhinite non allergique : symptomatologie moins spécifique Plus tardive (après 20 ans), plus féminine, plus peranuelle Moyens diagnostiques? Interrogatoire et examen clinique (avec endoscopie +++) Tests cutanés +++ Examen ORL et explorations fonctionnelles en fonction du contexte Recommandations cliniques 2005 de la SFORL pour prise en charge des rhinites chroniques

5 Introduction : les rhinites difficiles? 8e Congrès Francophone d'allergologie Authentiques rhinites allergiques Non ou mal contrôlées Observance? Diagnostics différentiels Autres rhinites inflammatoires non allergiques Rhinites non inflammatoires Obstacles mécaniques, tumoraux Rhinites intriquées Non exclusivement allergiques Rhinites inflammatoires ou non inflammatoires associées Recommandations cliniques 2005 de la SFORL pour prise en charge des rhinites chroniques

6 Diagnostic différentiel des rhinites Résistance thérapeutique Rhinites non allergiques

7 Tout ce qui donne des symptômes rhinosinusiens N est pas une rhinite 8e Congrès Francophone d'allergologie Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001

8 Tout ce qui donne des symptômes rhinosinusiens N est pas une rhinite 8e Congrès Francophone d'allergologie The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice parameter. Dana V. Wallace. J Allergy Clin Immunol 2008;122:S1-84.

9 Diagnostic différentiel des rhinites 8e Congrès Francophone d'allergologie Résistance thérapeutique Rhinites non allergiques

10 Rhinites allergiques et échec thérapeutique

11 Diagnostic différentiel des rhinites Résistance thérapeutique Rhinites non allergiques

12 Rhinites allergiques : prévalence 8e Congrès Francophone d'allergologie Bien connue! 28,5% 26,0% 24,5% % RA adolescents 21,5% 20,6% 20 16,9% Belgique Royaume Uni FRANCE Espagne Allemagne Italie Etude ISAAC International Study of Asthma and Allergies in Childhood Lancet 98

13 Rhinites non allergiques : prévalence 8e Congrès Francophone d'allergologie Incidence de la rhinite : 45 millions aux USA Moins connue! Epidemiology of rhinitis: allergic and non allergic. Settipane et al. Clin Allergy Immunol. 2007;19: Prevalence, classification and perception O. Malard of allergic (Nantes) and nonallergic rhinitis in Belgium. Bachert C Allergy. 2006

14 Rhinites non allergiques : prévalence 8e Congrès Francophone d'allergologie La rhinite, même en l absence d atopie est prédictive d un excès de risque relatif d asthme Cumulativ eincidence of asthma (%) Years follow-up Shaaban Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population-based study. Lancet 2008

15 Etiologies (!) des rhinites chroniques 8e Congrès Francophone d'allergologie Une définition clinique Rhinites systémiques Recommandations cliniques 2005 de la SFORL pour prise en charge des rhinites chroniques

16 Symptomatologie des rhinites non allergiques Manifestations respiratoires Obstruction Rhinorhée Eternuements Manifestations sensorielles Quantitatives : hyposmie->anosmie Qualitatives : cacosmie Manifestations «pseudo-tumorales» Epistaxis Déformations

17 Rhinites non allergiques non infectieuses Quelles explorations? Interrogatoire +++ Examen endonasal Bilan allergologique +++ TPN si discordance ou doute? 40 % des rhinites chroniques sont allergiques Examen pulmonaire et fonctionnel respiratoire EFR et tests de provocation? En fonction du contexte +++ Imagerie Examen cytobactériologique Rhinomanométrie Avis du médecin du travail

18 Etiologies Rhinites systémiques

19 Rhinites non allergiques inflammatoires Rhinite inflammatoire à éosinophiles (ex-nares) Signes habituels de la rhinite chronique, anosmie intermitente Evolution par paroxysmes Etiologie mal connue Forme débutante d une polypose NS dans 20% des cas (grade C)? 20% d association à asthme / intolérance à l aspirine Sur-risque d association avec un SAS? Diagnostic : cornets souvent inflammatoires Tests cutanés négatifs Cytologie nasale (éosinophile 20%) La rhinite non allergique à éosinophiles ou NARES. Aspects cliniques et immunohistologiques R. JANKOWSKI et col Revue Francaise D'allergologie Et D'immunologie Clinique

20 Rhinosinusite non allergique : intensité des SF Prevalence, classification and perception of allergic and nonallergic rhinitis in O. Malard Belgium. (Nantes) Bachert C Allergy Jun;61(6):693-8.

21 Rhinosinusite non allergique : intensité des SF n=110 Fréquence et sévérité des symptômes Local IgE production and positive nasal provocation test in patients with persistent nonallergic rhinitis. C Rondon J Allergy Clin Immunol 2007;119: PAR, Persistent allergic rhinitis; PNAR, persistent nonallergic rhinitis; NS, not significant; TSS, total symptom

22 NARES : moyens diagnostics 8e Congrès Francophone d'allergologie Recommandations cliniques 2005 de la SFORL pour prise en charge des rhinites chroniques

23 Rhinites non allergiques inflammatoires Quel traitement? Résistante aux anti-histaminiques (80%) Relativement résistante aux corticoïdes locaux (65%) Efficacité des cures courtes de corticoïdes 8e Congrès Francophone d'allergologie Phase IV en cours : Singulair Use in Non-Allergic Rhinitis Eosinophil Syndrome La rhinite non allergique à éosinophiles ou NARES. Aspects cliniques et immunohistologiques R. JANKOWSKI et col Revue Francaise D'allergologie Et D'immunologie Clinique

24 Etiologies Rhinites systémiques

25 Rhinites non allergiques inflammatoires Rhinites systémiques 8e Congrès Francophone d'allergologie Symptomatologie de rhinite chronique sévère Atteintes turbinales et septales Résistante aux traitements conventionnels Signes inflammatoires biologiques et généraux Intérêt d un examen pulmonaire/interniste Diagnostic histologique / biopsies Wegener, Churg et Strauss, Sarcoïdose Traitements systémiques QS

26 Etiologies

27 Rhinites non allergiques non inflammatoires Rhinite extrinsèque médicamenteuse Rhinite atrophique liée aux décongestionnants Dérivés oxymétazoline et phényléphrine (Grade B) Rhinite Aspirine ± AINS (intolérance) Excès de synthèse de leucotriènes cystéinés (Grade B) Autres rhinites médicamenteuses Anti hypertenseurs α-mimétiques ß-bloquants

28 Rhinites non allergiques non inflammatoires Rhinite extrinsèque médicamenteuse Idiopathic rhinitis, the ongoing quest Review. B. van Rijswijk. Allergy 2005

29 Rhinites non allergiques non inflammatoires Rhinite extrinsèque médicamenteuse : traitement? Peu de données Comparaison expérimentale animale Corticoïde nasal Sérum salé Oxymetazolin (0.05%) Use of mometasone furoate aqueous nasal spray in the treatment of rhinitis medicamentosa: An experimental study Abdullah et al. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2005

30 Rhinites non allergiques non inflammatoires Facteur déclenchant +++ : rhinite liée à prise alimentaire (grade B) Rhinite extrinsèque alimentaire Ethanol Caféine Sulfites (vins blancs, E ) Mécanisme d histaminolibération Poisson, chocolat Ou par autres substances vaso-actives Tyramine (vins rouges, chocolat ), théobromine, sérotonine Mécanisme cholinergique (piment) Formes congestives reflexes médiées par le V (moutarde)

31 Rhinites non allergiques non inflammatoires Rhinite extrinsèque alimentaire Traitement? Evictions Diminuer les aliments trop chauds ou trop froids En fonction du symptôme : o Ipatropium si rhinorhée ++ o Vasoconstricteur cure courte ou corticoïde nasal si obstruction ++

32 Rhinites non allergiques non inflammatoires Rhinite extrinsèque professionnelle Tableau 66 des maladies professionnelles : > 400 Lésions variables Mais importance des croutes et érythème Quelles explorations? Bilan allergologique +++ Tests de provocation et d éviction +++ Collaboration avec le médecin du travail Changement ou adaptation du poste

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34 Rhinites non allergiques non inflammatoires Rhinite extrinsèque environnementale Symptomatologie après facteur déclenchant irritant : Congestion et rhinorhée +++ Capacité d une substance à entrainer une irritation nasale RUDS Reactive Upper Airways Dysfunction Equivalent du sd d irritation bronchique M.-L. Hemerv / Revue Française d'allergologie et d'immunologie clinique 46 (2006)

35 Rhinites non allergiques non inflammatoires Rhinite extrinsèque environnementale Nombreux facteurs étiologiques Cigarettes Poussières Odeurs fortes Rhinite des climatiseurs : origine? 27% des patients travaillant en locaux climatisés Traitement Corticothérapie nasale

36 Etiologies

37 Rhinites non allergiques non inflammatoires Rhinite intrinsèque et grossesse Rhinite gravidique : la + fréquente des rhinites hormonales Physiologique et temporaire Toucherait 20% des femmes enceintes A partir du 2 ème trimestre, surtout le 3 ème S amende 15 jours après l accouchement Physiopathologie mal connue Symptomatologie Obstruction nasale ++

38 8e Congrès Francophone d'allergologie Rhinites non allergiques non inflammatoires Rhinite intrinsèque gravidique : corrélée à l hormone Pl.Gh? Progesterone (nmol/l) Oestradiol (pmol/l) Ins GF (ng/ml) Serum Level of Placental Growth Hormone Is Raised in Pregnancy Rhinitis.Ellega et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998

39 Rhinites non allergiques non inflammatoires Autres rhinites intrinsèques hormonales Rhinite menstruelle Période périovulatoire, corrélée mais non liée au pic des œstrogènes sériques Serait améliorée par contraception orale Philpott Clin Otolaryngol Allied Sci Apr;29(2): (niveau C) Rhinite et dysthyroïdie Hypothyroïdie +++ Rhinite et acromégalie

40 Rhinites non allergiques non inflammatoires Traitements des rhinites hormonales Pour la rhinite gravidique Ipatropium, très efficace sur l hydrorrhée (grade B) Corticoïde nasal Sérum salé sur l obstruction

41 Rhinites non allergiques non inflammatoires Rhinite intrinsèque liée à l âge Rhinite sénile Très peu d étude disponible : «dysrégulation végétative»? Toucherait 3/1000 personnes après 65 ans Symptomatologie Rhinorhée aqueuse intermittente en robinet qui s ouvre Plus rarement sécheresse Traitement Ipatropium +++

42 Rhinites non allergiques non inflammatoires Mécanismes mixtes Rhinite intrinsèque positionnelle Trouble de l adaptation de la résistance nasale Obstacles mécaniques Obstruction nasale +++ posturale Rhinorhée postérieure associée Réversibilité aux vasoconstricteurs (car congestion postérieure) Traitement : désobstruction locale Turbinoplastie chirurgicale, radiofréquence Septoplastie

43 Rhinites non allergiques non inflammatoires Formes primitives : ozène Endémique en régions subtropicales Rhinite atrophique Pathogènes spécifiques. Klebsiela ozaenæ, Coccobacillus foetidus ozaena, Diphtheroid bacilli Dénutrition (carences fer/vita.) Formes secondaires «sd du nez vide» Post-opératoire ++ Médicamenteuse Radique

44 Rhinites non allergiques non inflammatoires Symptomatologie Rhinite atrophique Fosses nasales très larges Contrastant avec impression d obstruction Croutes verdâtres fétides +++ Contexte psychologique particulier Traitement difficile Crénothérapie, lavages, désinfection. Décevant Chirurgie : réduction du volume des fosses nasales.

45 Rhinites non allergiques non inflammatoires Rhinite vasomotrice Hyperréactivité nasale idiopathique Physiopathogénie : excès de tonus parasympathique Terrain : Femmes > hommes Stress Diagnostic d élimination Obstruction nasale, rhinorhée, pesanteurs Aucun facteur déclenchant identifié Tests cutanés, éosinophilie nasale négatifs

46 Rhinites non allergiques non inflammatoires Rhinite vasomotrice : traitement Sérum physiologique Vasoconstricteurs (cure courte ) Antihistaminiques topiques (azélastine) Grade C Corticoïdes topiques Toxine botulinique? Recommandations SFORL -The effect of intranasal injection of botulinum toxin A on the symptoms of vasomotor rhinitis C. OzcanAmerican Journal of Otolaryngology Head and Neck

47 Conclusion 8e Congrès Francophone d'allergologie Pas une mais des rhinites Un train peut en cacher un autre! En cas de forme difficile Se poser la question de l observance Se reposer la question du diagnostic Se poser la question d une pathologie associée