Le cancer de l œsophage d un point de vue chirurgical

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1 ARTICLE DE REVUE 82 Un tableau clinique interdisciplinaire Options thérapeutiques, pronostics et qualité de vie Le cancer de l œsophage d un point de vue chirurgical Christian A. Seiler Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin, Abteilung Viszerale und Transplantationschirurgie, Universitässpital, Inselspital, Bern Quintessence La résection chirurgicale reste le traitement de référence du cancer de l œsophage résécable. Le traitement trimodal avec radio- et chimiothérapie néoadjuvantes préopératoires (également en cas de cancer de la jonction gastro-œsophagienne) offre: Une meilleure survie à long terme, un meilleur contrôle local (pr0) et une meilleure probabilité de réponse complète (pt0, pn0). C est le traitement proposé et établi pour les stades ganglionnaires positifs (N1) et pour les stades tumoraux (T2), T3 et T4. Dans le contexte d une survie à long terme améliorée, la qualité de vie est essentielle: jusqu à 85% des patients opérés présentent une qualité de vie bonne à excellente. La prévention et la détection précoce sont décisives pour le pronostic. Maya Dreamstime.com Christian A. Seiler Epidémiologie et stadification Le cancer de l œsophage est le huitième cancer le plus fréquent à l échelle mondiale! L incidence en Europe est de 4,5/ /an, avec de grandes disparités (3/ en Grèce et 10/ en France). La mortalité corrigée selon l âge est de 5,4 décès/ /an chez les hommes et de 1,1/100000/an chez les femmes. Les principaux facteurs de risque sont l alcool et le tabagisme pour les cancers épidermoïdes, et les reflux gastro-œsophagiens et un IMC élevé/obésité pour les adénocarcinomes. Alors que l incidence des cancers épidermoïdes est stable à régressive, l incidence des adénocarcinomes distaux augmente rapidement et représente désormais le type de cancer œsophagien le plus fréquent [1 4]. En dépit d une grande expérience chirurgicale et oncologique de longue date, la survie à long terme en cas de cancer œsophagien reste très limitée. Ce qui complique la tâche, c est que l hétérogénéité est énorme à l échelle mondiale, aussi bien en ce qui concerne l incidence que le type histologique du cancer. C est avant tout l augmentation significative des cancers de la jonction gastro-œsophagienne en Occident qui a entraîné selon la dernière classification TNM et les recommandations de l UICC (Union Internationale Contre le Cancer) une nouvelle définition de ce type de cancer, soit cancer de la jonction gastroœsophagienne, qui est désormais le cancer œsophagien le plus fréquent en Suisse. D après la nouvelle classification, ce cancer appartient maintenant aux «vrais cancers de l œsophage», vu qu il est tout aussi agressif sur le plan biologique, et non plus aux carcinomes gastriques à pronostic plus favorable. Cela signifie que désormais les adénocarcinomes dont le centre tumoral est situé jusqu à 5 cm en dessous de la jonction gastro-œsophagienne (type Siewert III) sont classés parmi les cancers de l œsophage agressifs et doivent ainsi être traités selon les directives concernant le traitement des cancers de l œsophage. Les stratégies thérapeutiques interdisciplinaires portant sur cette zone de «jonction» sont donc devenues plus claires, et les recommandations thérapeutiques en termes non équivoques pour ces tumeurs de la jonction gastro-œsophagienne représentent un grand bénéfice pour les patients [5 8]. La sous-stadification du stade tumoral est typique en cas de cancer de l œsophage (stades T et N). Le cancer de l œsophage se métastase généralement très tôt et principalement au niveau local, mais plus tard également en périphérie, et ceci de manière diffuse. En ce qui concerne le stade tumoral et la métastatisation locale, la sous-stadification après tomodensitométrie seule peut concerner jusqu à 50% des cas. Grâce à l échogra-

2 ARTICLE DE REVUE 83 phie endoscopique spécialisée, le stade T préopératoire est prédictible de manière exacte dans jusqu à 89% des cas, le stade N dans jusqu à 80% des cas, ce qui est décisif pour la planification de la stratégie thérapeutique interdisciplinaire [2, 3, 9]. Une stadification correcte offre à l équipe en charge (tumorboard), composée de gastroentérologues, d oncologues, de radiothérapeutes, de pathologistes et de chirurgiens, de meilleurs critères décisionnels. La décision de l équipe, en tant que décision du tumorboard, doit être documentée. L échographie endoscopique préopératoire en haute définition reste décisive pour la planification de l opération: elle livre en effet au chirurgien la «carte» anatomique et la base de planification pour la résection chirurgicale car elle visualise avec beaucoup de précision les infiltrations des organes voisins (souplesse des mouvements)! Par ce biais, les résections R1 (résidu tumoral) et les tentatives d opération de tumeurs s avérant irrésécables peuvent être réduites. Diagnostic et tumorboard La référence pour la pose du diagnostic est la biopsie endoscopique. Elle forme la base de l établissement du diagnostic selon la classification de l OMS concernant les tumeurs œsophagiennes. La localisation endoscopique précise avec indication de la distance est indispensable pour la classification du type de tumeur (incluant la classification de Siewert) et influence la planification de la procédure thérapeutique. La précision de la stadification exacte comprend l examen clinique détaillé, menée à la fois par le chirurgien et l anesthésiste, afin de déterminer, de façon précoce, la potentielle opérabilité du patient et d évaluer les facteurs de risque (risques cardio-pulmonaires, malnutrition, abus de stimulants, etc.) en vue de les optimiser le plus tôt possible. La tomodensitométrie abdominale et thoracique avec produit de contraste injecté par voie intraveineuse livre particulièrement lorsqu elle est associée à la tomographie par émission de positons (TEP) des indications en vue d éventuelles métastases à distance et en vue de l extension anatomique locale en gros. La précision de ces examens (TEP) n est cependant que de 80% max. et donne parfois des résultats faux positifs. Pour les patients qui sont potentiellement opérables, l échographie endoscopique spécialisée représente, comme mentionné précédemment, l examen le plus sensible et décrit les infiltrations locales avoisinantes et les envahissements ganglionnaires locaux avec la plus grande fiabilité. La présence du chirurgien en charge de l intervention est souhaitable au cours de cet examen révélateur du point de vue chirurgical. Dans le cadre du tumorboard interdisciplinaire, le stade tumoral final est défini selon les directives de l AJCC (American Joint Committee on Cancer) et l UICC- TNM, et la stratégie thérapeutique interdisciplinaire est établie [2, 4]. Le concept thérapeutique individualisé selon le patient est ainsi planifié et les étapes thérapeutiques sont induites en temps voulu avec des responsabilités bien définies. Les patients doivent être à nouveau présentés au tumorboard après chaque étape thérapeutique et être réévalués de manière interdisciplinaire. Pour les patients chez qui, au moment de la pose du diagnostic, il n est pas encore établi s ils peuvent être traités chirurgicalement (pour des raisons oncologiques ou d état de santé général) de façon curative, cette réévaluation est obligatoire. Le traitement trimodal Le succès de la seule résection chirurgicale du carcinome œsophagien est très limité, particulièrement pour les stades avancés, fréquents (T3, N1), et celle-ci n est aujourd hui plus justifiée en tant que monothérapie (survie à 5 ans: 15 24%) [10 12]. De nombreuses études apportent une preuve irréfutable des avantages d un traitement néoadjuvant combiné comprenant chimiothérapie et radiothérapie (CRT) vis-à-vis de la résection chirurgicale seule, aussi bien pour le carcinome épidermoïde que pour l adénocarcinome et désormais également pour les tumeurs de la zone de jonction œso-gastrique (Siewert II + III). Une métaanalyse récemment parue dans le Lancet Oncology, incluant 12 études randomisées, souligne l efficacité indiscutable du «traitement trimodal» par CRT néoadjuvante puis chirurgie planifiée en cas de cancer de l œsophage [13]. Les carcinomes épidermoïdes et adénocarcinomes sont en règle générale (bien que différents sur le plan biologique) traités de la même manière en raison de taux de réponse oncologique «similaires». Ce concept est confirmé par une étude néerlandaise (parue dans le New England Journal of Medicine) qui apporte une preuve supplémentaire de l impact positif du traitement combiné CRT sur la survie, aussi bien en cas d adénocarcinome qu en cas de carcinome épidermoïde de l œsophage [14]. Le taux de résections R0 pronostiquement décisives n est pas le seul paramètre qui s accroît clairement grâce à la CRT néoadjuvante. La CRT permet aussi parallèlement un «down-staging» de la tumeur après traitement CRT, de telle manière qu après opération, une réponse complète confirmée sur le plan histologique (= pt0, pn0 absence de tumeur) a pu être diagnostiquée chez 29% des patients ayant reçu le traitement néoadjuvant. Cela correspond à une augmentation de

3 ARTICLE DE REVUE 84 la survie de plus du double pour les patients ayant reçu le traitement «trimodal», comparativement à ceux ayant été traités par chirurgie seule. La procédure suivie en Suisse dans la plupart des cas jusqu à il y a peu (CRT combinée et chirurgie Groupe Suisse de Recherche Clinique sur le Cancer 75/08) est semblable au protocole de l étude néerlandaise précédemment citée. En raison de l efficacité évidente du traitement trimodal, les recommandations du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) proposent d envisager ce type de traitement dès un stade tumoral T2, N0 (!). Tous les patients présentant des stades N+ ou à partir des stades T3 doivent être inclus dans un concept (d étude) thérapeutique CRT [2, 15]. La formation d adhérences supplémentaires dans la zone opératoire, engendrée par le traitement néoadjuvant préalable et redoutée par quelques chirurgiens, est certes une possibilité, mais elle peut être traitée chirurgicalement sans aucun danger pour le patient, et décline avec le temps après l arrêt du traitement néoadjuvant préalable. Etant donné que les carcinomes épidermoïdes répondent en règle générale mieux à une radio-chimiothérapie que les adénocarcinomes, l indication de la résection chirurgicale peut être individualisée en cas de carcinome épidermoïde et être ainsi plus sélective, en particulier pour les tumeurs très proximales. Métastases locorégionales (M0) La chirurgie est et reste indiscutablement le traitement de choix et de référence en cas de cancer de l œsophage localisé. Toutefois, pour les stades tumoraux précoces limités à la muqueuse superficielle (Tis T1a, N0), l ablation endoscopique locale de la muqueuse représente une bonne option thérapeutique, de plus en plus pratiquée, et ceci avec de bons résultats. Les carcinomes T1b doivent cependant, en raison d une incidence de (micro-)métastases locorégionales chez jusqu à 24% (!) des patients, être traités par chirurgie (seule). Selon les recommandations NCCN, et en raison de la disposition aux (micro-)métastases précoces, étendues et difficiles à détecter, il convient d envisager un traitement néoadjuvant CRT, avec son effet de «down-staging» local (ganglions régionaux), pour les stades tumoraux plus élevés (également T2, N0). La situation est sans équivoque pour les stades N1 ou à partir de T3, où le traitement combiné CRT est clairement indiqué en amont de la chirurgie [15]. Même les patients présentant une réponse complète (un résultat histologique!) au traitement préalable doivent cependant être réséqués, vu qu une résurgence de la tumeur dans l ancien lit tumoral n est pas rare. Métastases à distance (M+) Pour ce stade, les concepts curatifs n entrent malheureusement plus en ligne de compte. Au premier plan du traitement se trouvent la palliation avec chimiothérapie (le statut HER permettant ici certaines modifications), la radiothérapie (stéréotaxique) locale et les thérapies endoscopiques (stent). La chirurgie ne joue ici, hormis dans de rares cas d amélioration de la qualité de vie via des mesures palliatives (jéjunostomie d alimentation), aucun rôle. Dans le traitement de la maladie à ce stade, la qualité de vie du temps de vie restant pour le patient est plus importante qu une survie prolongée. Une prise de décision «avisée» pour et avec le patient s avère ici essentielle. Le médecin de famille et, au besoin, d autres disciplines (psycho-oncologie) apportent ici une contribution très précieuse. Des leçons tirées de 450 œsophagectomies Sur la base de l expérience tirée des plus de 450 résections de carcinome œsophagien réalisées dans notre clinique, la technique chirurgicale a été continuellement développée et optimisée. L objectif était d une part de réduire la morbidité de l intervention au moyen d une résection en bloc (sans thoracotomie) développée à Berne, moins traumatisante, radicale et trans-médiastinale, sans d autre part faire de compromis sur la radicalité: la résection R0 et le nombre de ganglions réséqués sont pertinents au niveau pronostique. Les patients ayant reçu le traitement néoadjuvant préalable, qui au moment de l opération se trouvent encore en convalescence en raison de la radio-chimiothérapie, tirent beaucoup de bénéfices de cette technique chirurgicale moins lourde. La reconstruction de l œsophage via une gastroplastie verticale avec rotation (développée à Berne) assure la fiabilité de la circulation et la longueur maximale de l implant (remplaçant l œsophage). Ce dernier assure une bonne capacité de déglutition et peu de reflux, tout en permettant une alimentation normale [16 18]. Bien qu au moment de l opération, les patients soient de plus en plus âgés (âge médian proche de 70 ans) et appartiennent de plus en plus à une catégorie de risque élevée (score ASA III), la mortalité hospitalière a été abaissée à 1,8%, soit en dessous du standard international requis. Parallèlement, le nombre de résections R0 a atteint plus de 97% grâce à la CRT et une technique chirurgicale adaptée [19]. Avec une médiane de plus de 20, le nombre de ganglions réséqués (en dépit de l effet «de fonte» de la CRT) dépasse le standard imposé; 68% des patients ayant reçu le traitement préalable néoadjuvant présentaient un downstaging, alors que chez 24%, la CRT seule a permis

4 ARTICLE DE REVUE 85 Correspondance: Prof. Christian A. Seiler, MHA, FACS Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin, Abteilung Viszerale und Transplantationschirurgie Universitässpital Inselspital CH-3010 Bern christian.a.seiler[at]insel.ch d obtenir une absence de tumeur et une réponse complète (pt0, pn0)! Malheureusement, il reste environ 17% des patients qui ne répondent pas à la CRT. Chez eux, la tumeur progresse malgré le traitement [20]. Chez ces patients, l opération conséquente à la CRT ne présente que peu de bénéfices. Le moment de l opération ne doit en aucun cas être fixé de façon rigide (comme dans quelques études, env. 6 semaines après l arrêt de la CRT), mais doit impérativement être adapté à l état général du patient et à sa convalescence individuelle. Une opération dans les 12 semaines suivant l arrêt de la CRT permet aux patients d être bien plus en forme et réduit la morbidité opératoire, sans qu une augmentation du risque de récidive n ait été documentée. En raison de l intervalle de temps plus long, les patients ne répondant pas à la CRT (biologie tumorale et croissance agressives) peuvent en revanche être mieux détectés, sélectionnés et réévalués, ce qui implique également une réévaluation de l indication opératoire (ici malheureusement peu efficace et lourde). Les données collectées de manière prospective concernant les résections de carcinomes œsophagiens des 12 dernières années à Berne montrent une augmentation de la survie à 5 ans des patients ayant reçu un traitement trimodal, passant de 27 à 56%; celle-ci passe de 28 à 59% en cas de cancer distal de la jonction gastroœsophagienne. Les analyses histopathologiques des spécimens de résection n ont pas seulement montré le taux élevé de résections R0, mais elles ont également documenté le down-staging tumoral indiscutable découlant de l effet bénéfique de la CRT [21]. Avec une amélioration et une prolongation continues de la survie, la question de la qualité de vie après de telles interventions revient sur le devant de la scène. Nos propres analyses continues et détaillées de la qualité de vie des patients après résection d un cancer de l œsophage avec des questionnaires validés, tant non spécifiques que spécifiques en fonction de la maladie (EORTC-QLQ OES-18 et EORTC QLQ C-30), ont donné (malgré le traitement trimodal tout de même lourd) des résultats très positifs. Après l opération, 85,2% des patients ont retrouvé une qualité de vie allant de bonne à excellente [22]. De légers troubles de reflux, des problèmes occasionnels de déglutition/régurgitation ainsi qu un dumping ou les conséquences d une paralysie des cordes vocales peuvent subsister après l opération. Pour la plupart des dimensions de la vie, les patients estiment leur qualité de vie comparable à celles des personnes en bonne santé. Après l opération, 84% des patients retrouvent le poids corporel qu ils avaient avant la maladie et considèrent cela comme un signe du maintien de l équilibre physiologique, même avec une prothèse œsophagienne. Approche d équipe interdisciplinaire avec le médecin de premier recours Les franches améliorations des options thérapeutiques en cas de cancer de l œsophage n ont été rendues possibles que par la collaboration des gastro-entérologues, pathologistes, oncologues, radiothérapeutes, chirurgiens et d autres disciplines. Ces tumorboards interdisciplinaires, aujourd hui requis par les organisations internationales, ont apporté de nombreux avantages (en matière de survie) mesurables pour les patients et ont été institutionnalisés par la formation de «Comprehensive Cancer Centers». Avec l inclusion simultanée entre autres de l anesthésie, des soins intensifs et des équipes de nutritionnistes, des standards de soin performants ont vu le jour, qui représentent un vrai bénéfice pour les patients et garantissent des avantages même en cas de besoins individuels très spécifiques. Bien que les taux de survie à 5 ans puissent dépasser les 50% chez les patients détectés et traités à temps, nous devons être conscients du fait qu un grand nombre de patients ne peut plus être soumis au traitement trimodal efficace en raison d un état d avancement de la maladie trop important au moment de la pose du diagnostic. Les patients sont généralement atteints par cette tumeur assez tard dans la vie et présentent souvent d autres handicaps et morbidités qui limitent et réduisent encore le champ des options thérapeutiques, en dépit des grands progrès de la médecine. La prévention (visà-vis de la nicotine et de l alcool en cas de carcinome épidermoïde), la surveillance étroite des patients à risque présentant un endobrachyœsophage (reflux chronique et obésité), que nous rencontrons souvent en consultation, ainsi que la prise de conscience du et la sensibilisation au grand danger que représente cette maladie insidieuse pourraient sauver la vie de nombreux patients, au même titre qu un diagnostic précoce qui garantit plus d options thérapeutiques. Il s agit bien ici du plus grand potentiel de réduction des décès causés par le huitième cancer le plus fréquent au monde. La sensibilisation, les réseaux, la collaboration et la prise en charge des patients par les médecins de famille et les médecins de premier recours sont d une importance décisive, aussi bien pour les patients que pour les spécialistes. Financement/conflits d intérêts L auteur ne déclare aucun conflit d intérêts financier ou personnel en rapport avec cet article. Références La liste numérotée complète des références est disponible sur

5 Das Ösophaguskarzinom aus chirurgischer Sicht Le cancer de l œsophage d un point de vue chirurgical Literatur / Références 1 Lordick F, Hölscher AH, Haustermans K, Wittekind C. Multimodal treatment of esophageal cancer. Langenbecks Arch Surg Saltzman JR, Gibson MK. Diagnosis and Staging of esophageal cancer. UpToDate Jan Camargo MC, Anderson WF, King B, Correa P, Thomas CC, Rosenberg PS, et al. Divergent trends for gastric cancer by anatomical substitute in US adults. GUT 2011 Dec; 60(12): Sobin LH, Compton CC.TNM Classification of malignant Tumors 7 th Ed: What`s new, what`s changed: communication from the International Union Against Cancer and the American Joint Committee on Cancer (AJCC / UJCC). Cancer 2010 Nov 15;116(22): Gertler R, Stein HJ, Langer R, Nettelmann M, Schuster T, Hoefler H, et al. Long-term Oeutcome of 2920 patients with cancers of the esophagus and esophagogastric junction: evaluation of the New Union Internationale Contre le Cancer/American Joint Cancer Committee staging system.; Ann Surg. 2011Apr;253(4): Wijnhoven BP, D Siersema PD, Hop WC, van Denken H, Tilanus HW. Adenocarcinoma of the distal esophagus and gastric cardia are one clinical entity. Rotterdam Oesophageal Tumor Study Group. Br J Surg April;86(4): Jenkins TD,Friedman LS. Adenocarcinoma oft the esophagogastric junction. Dig Dis. 1999;17(3): Siewert JR, Stein HJ. Classification of adenocarcinoma oft the oesophagogastric junction. Br J Surg Nov;85(11): van Westeenen HL, Westerterp M, Sloof GW, Groen H, Bossuyt PM, Jager PL, et al. Limited additional value of positron emission tomography in stagimg oesophageal cancer. Br J Surg Dec;94(12): Kelsen DP, GinsbergR, Pajak TF, Sheanan DG, Gunderson L, Mortimer J, et al. Chemotherapy followed by surgery compared to surgery alone for localized esophageal cancer. N Eng J Med Dec 31;339(27): Bosset JF, Gignoux M, Triboulet JP, Tiret E, Mantion G, Elias D, et al. Chemoradiotherapy followed by surgery compared with surgery alone in squamous-cell cancer of the esophagus. N Eng J Med Jul 17;337(3): Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Transhiatal esophagectomy: clinical experience and refinements. Ann Surg Sep;230(3): Sjoquist KM, Burmeister BH, Smithers BM, Zalcberg JR, Simes RJ, Barbour A, et al. Australasian Gastro-Intestinal Trials Group. Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis. Lancet Oncol Jul;12(7): Van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschott JJ, Steyerberg EW, van Berge Henegouwen MI, Wijnhoven BP, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Eng J Med May 31;366(22) National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines 16 Schilling MK, Redaelli C, Zbären P, Baer HU, Seiler C, Friess H, et al. First clinical experience with fundus rotation gastroplasty as a substitute for the oesophagus. Br J Surg Jan;84(1): Schilling MK, Eichenberger M, Wagener V, Stoipis C, Büchler MW. Impact of fundus rotation gastroplasty on anastomotic complications after cervical and thoracic oesopgagogastrostomies: a prospective non randomiced study. Eur J Surg Feb:167(2): Uhl W, Strobel O, Friess H, Büchler MW. Fundus rotation gastroplasty: rationale, technique and results. Dis Esophagus 2002;15(2): Seiler Ch. A. State of the Art and new developments in the treatment of esophageal cancer. Jubiläumssitzung der 100. Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie 2013 (invited lecture). 20 Kröll D, Kurmann A, Candinas D, Seiler CA Lymph nodes in esophageal cancer surgery- Impact of treatment strategies on lymph nodes and survival SGC 2012, Swiss Knife 2012,9, special edition 21 Kurmann A, Kröll D, Schweingruber R, Trochsler M, Candinas D, Seiler CA Quality of life after esophageal resection SGC 2012, Swiss Knife 2012,9, special edition 1