Anesthésie pour Chirurgie Ambulatoire

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1 Anesthésie pour Chirurgie Ambulatoire Pr F. Sztark Pôle d Anesthésie Réanimation CHU Bordeaux Février 2013

2 Anesthésie ou Chirurgie Ambulatoire Les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire permettent d'effectuer, dans des conditions qui autorisent le patient à rejoindre sa résidence le jour même, des actes médicaux ou chirurgicaux nécessitant une anesthésie ou le recours à un secteur opératoire. Concept organisationnel centré sur le patient Sztark

3 Avantages de la chirurgie ambulatoire Pour le patient : - Dédramatisation de l acte opératoire - Personnalisation de la prise en charge - Peu de modifications dans la vie quotidienne du patient et de son entourage - Reprise plus rapide de l activité professionnelle - Diminution des infections nosocomiales - Diminution des complications thromboemboliques Sztark

4 Avantages de la chirurgie ambulatoire Pour les équipes : - Meilleure gestion des programmes opératoires - Suppression du service de nuit ou de week-end - Possibilité de développer une activité chirurgicale ou des techniques nouvelles Pour l Etat : - Modernisation de l Hôpital - Argument financier Sztark

5 Evolution de la législation Décret Pour la création ou l extension d une structure ambulatoire, une «place» d ambulatoire doit être compensée par la fermeture de lits : 2 lits/place si l excédent des moyens de la région est < à 25% des besoins théoriques, 2.25 lits si > 25% Une place = 365 patients / an Arrêté du 31 mai 1999 (Engagement de la structure à réaliser un certain taux de chirurgie substitutive ) Réforme T2A. Suppression de la notion de place. Tarif incitatoire, Entente préalable Sztark

6 CA : Journée type Proposée par le chirurgien (éventuellement à la demande du médecin traitant) Confirmation par l anesthésiste lors de la CPA Informations données au patient +++, ordonnance d antalgiques Confirmation la veille par téléphone Arrivée 1 heure avant : visite préanesthésique Intervention SSPI puis secteur de repos critères de sortie Autorisation de la sortie, consignes pour les 24h, ordonnances (à prévoir dès la CPA), RDV chirurgical Contact téléphonique le lendemain Sztark

7 «Art. D Les structures d hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et les structures pratiquant l anesthésie ou la chirurgie ambulatoires dispensent les prises en charge prévues à l article R , d une durée inférieure ou égale à douze heures, ne comprenant pas d hébergement, au bénéfice de patients dont l état de santé correspond à ces modes de prise en charge. «Les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d une hospitalisation à temps complet. «Ces structures doivent être aisément identifiables par leurs usagers et font l objet d une organisation spécifique. Elles sont organisées en une ou plusieurs unités de soins individualisées et disposent de moyens dédiés en locaux et en matériel. Elles disposent également d une équipe médicale et paramédicale dont les fonctions et les tâches sont définies par la charte de fonctionnement prévue à l article D et dont tous les membres sont formés à la prise en charge à temps partiel ou à celle d anesthésie ou de chirurgie ambulatoires.»

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9 Quelles types de structures? Sztark

10 Contraintes organisationnelles de l ambulatoire Concept d organisation centrée sur le patient et non sur un service Contraintes de temps : plages d ouverture de 12 heures, fermeture le week-end, autres fermetures (ponts, vacances ) Exigences de fonctionnement : Avant l intervention : CPA, information Pendant : respect des horaires, prévisibilité de l acte Après : critères de sortie, recommandations, suivi à domicile Sztark

11 Les différentes structures Centres intégrés dans un service Centres propres ou autonomes Centres indépendants Sztark

12 Chirurgie ambulatoire dite «foraine» L unité ambulatoire n est pas différenciée du reste du secteur chirurgical et des secteurs d hospitalisation traditionnels. Il n existe pas de structures propres, notamment ni d accueil, ni de sortie. De telles structures ne seront plus reconnues au titre d ambulatoire, notamment pour la tarification des actes. Sztark

13 Chirurgie ambulatoire dite «foraine» Les inconvénients sont majeurs : Pas de réponse aux exigences liées au concept d ambulatoire Absence de «culture ambulatoire» et gène au développement de la pratique ambulatoire Risque d infections nosocomiales Sztark

14 Centres intégrés Structure d hospitalisation ambulatoire indépendante Blocs et SSPI communs au plateau technique de l hospitalisation classique Avantages Possibilité de création d un secteur ambulatoire même avec des espaces existants limités Structure adaptable à la plupart des configurations existantes Coût financier moindre Disponibilité des intervenants et du matériel Sztark

15 Centres intégrés Inconvénients Risque de mélange des deux modes d hospitalisation. Risque de retour à des comportements traditionnels. Dysfonctionnements organisationnels : programmation opératoire, gestion des blocs Nécessité d une parfaite coordination Sztark

16 Schéma d un centre intégré Hospitalisation traditionnelle + plateau technique Unité ambulatoire Secrétariat Accueil Sortie Sztark

17 Centre intégré au CHU de Bordeaux ORL/OPH/STOM Chirurgie de la main Chirurgie plastique 12 blocs opératoires Sztark

18 Centre intégré au CHU de Bordeaux (CFXM) Sztark

19 Centres autonomes Secteur ambulatoire indépendant Organisation idéale, car centrée sur le seul patient Accueil, secrétariat spécifiques Blocs opératoires, SSPI et secteur de repos autonomes Personnel paramédical entièrement dédié du début de séjour à la sortie Sztark

20 Centres autonomes Avantages Unité de lieu totale Organisation simple : circuit tracé et logique Respect horaire assuré : vacations chirurgicales préétablies Pas de risque d infection nosocomiale Comportement des acteurs médicaux adapté à la «culture» ambulatoire : rôle spécifique Responsabilisation du patient Sztark

21 Centres autonomes Inconvénients Cadre organisationnel exigeant : pas de laxité horaire Imprévu exclu : difficilement remplaçable (confirmation tél. la veille) Prévoir hospitalisation imprévue : lits libres par service vacataire. Logistique de l accessibilité au matériel plus difficile : à prévoir la veille si spécialité chirurgicale différente. Exigence de la disponibilité des acteurs médicaux : demi-journée de vacation d équipe la plus adaptée. Eventuellement, éloignement d une structure de SSC ou réanimation si problème Coût de fonctionnement à évaluer Sztark

22 Un exemple : Centre ambulatoire autonome de l Hôpital Pellegrin Création d un centre propre Réalisation architecturo-médicale 2 blocs (extension prévue à 4) + LEC Vocation multidisciplinaire (forte composante orthopédique) Sztark

23 MODE D ORGANISATION DU CENTRE AUTONOME DE L HOPITAL PELLEGRIN (BORDEAUX) Entrée (matin) Accueil Secrétariat Salle de pré-anesthésie (A. générale, loco-régionale) Sortie + (après-midi) Enquête de Satisfaction Salle d habillage (intimité, responsabilité) Salle ré-habillage Salle d opération Salle de réveil Collation, autorisation de sortie Éléments du dossier de sortie, ordonnance (antalgiques )

24 Organisation médicale de l UCA Différente d un service classique Gestion comparable à celle d un plateau technique Plusieurs équipes chirurgicales impliquées Une équipe d anesthésistes Chef de service Coordonnateur (MAR) Sztark

25 Activité Ambulatoire en France Sztark

26 Anesthésie Ambulatoire en France (Enquête SFAR 1996) Définition : Anesthésie pratiquée chez un patient entré et sorti le jour même de la structure hospitalière (dans des places autorisées ou non) Nb d anesthésies par an en France : ± (x2 / 1980) Nb d anesthésies ambulatoires : (x12 / 1980) = 27% des anesthésies Sztark

27 Anesthésie Ambulatoire en France (Enquête SFAR 1996) Patients ambulatoires : de tout âge ; 2 pics : 1-4 ans et ans ASA 1 ou 2 : 96% des cas Type d activité : - Acte chirurgical (55%) - Endoscopie digestive (37%) - Obstétrique (IVG) (5%) - Autres actes diagnostiques ou thérapeutiques (3%) Sztark

28 Anesthésie Ambulatoire en France (Enquête SFAR 1996) Part de l anesthésie ambulatoire dans les spécialités chirurgicales : AA = 21% des anesthésies chirurgicales Ambulatoire (%) Non Ambu. (%) ORL Stomatologie Chirurgie Plastique Orthopédie Urologie Gynécologie Sztark

29 Anesthésie Ambulatoire en France (Enquête SFAR 1996) Part de l anesthésie ambulatoire pour certains actes chirurgicaux : Ambulatoire (%) Non Ambu. (%) Adénoïdectomie Paracenthèse Phimosis Curetage utérin Dents de sagesse Amygdalectomie Cataracte Sztark

30 Anesthésie Ambulatoire en France (Enquête SFAR 1996) Pratique de l anesthésie ambulatoire selon le type d établissement Part d activité Lieu de réalisation Clinique 75% 34% CHG 12% 17% CHU 8% 13% PSPH 5% 25% Sztark

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32 Développement de la chirurgie ambulatoire dans le monde selon les actes marqueurs Année Année USA Canada Danemark N. Zélande Hollande UK Australie Finlande Belgique Irlande Espagne Italie Portugal France Sztark

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34 Gestes marqueurs MSAP CHU de Bordeaux 2011 Taux global de chirurgie ambulatoire : 20% Définition du geste Taux AMBU Acces vasculaire 14,77% Adenoidectomies 81,58% Angioplasties membre sup 45,24% Arthroscopies du genou hors ligamentoplasties 29,73% Avulsion dentaire 75,85% Chirurgie anale 19,72% Chirurgie col, vulve, vagin 76,88% Chirurgie de l'avant-pied 62,12% Chirurgie de la main 37,37% maladie de Dupuytren 75,00% Chirurgie de la main 78,18% Chirurgie des bourses 65,00% Chirurgie des hernies abdominales 9,26% Chirurgie des hernies inguinales 13,70% Chirurgie des maxillaires 68,91% Chirurgie des varices 40,91% Chirurgie du cristallin 75,11% chirurgie du nez 13,62% Chirurgie l'épaule 3,54% Chirurgie strabisme 62,79% Cholecystectomie 0,00% Fistules artérioveineuses 4,90% geste sur l'uretère 5,64% Interruption tubaire 65,38% Sztark

35 Chirurgie ambulatoire en France : Bilan 20 à 25% des actes chirurgicaux en France contre plus de 60% dans les pays anglo-saxons Retard considérable du secteur public par rapport au secteur privé qui réalise 75% des actes ambulatoires Sztark

36 Anesthésie pour chirurgie ambulatoire Phase préopératoire - Critères de sélection - Information Phase opératoire - Choix d une technique anesthésique Phase postopératoire - Critères de sortie du centre - Recommandations pour le retour à domicile - Suivi du patient Sztark

37 Anesthésie pour chirurgie ambulatoire Phase préopératoire - Critères de sélection - Information Phase opératoire - Choix d une technique anesthésique Phase postopératoire - Critères de sortie du centre - Recommandations pour le retour à domicile - Suivi du patient Sztark

38 Critères de sélection Quels actes? - Chirurgie réglée de courte durée (< min) - Risque hémorragique ou respiratoire très faible - Suites prévisibles, simples, peu douloureuses, sans handicap important. Quels patients? Sztark

39 Les actes Ces critères peuvent être élargis en fonction de l'expérience acquise, et notamment après évaluation des résultats : - à des interventions plus prolongées, si la durée de la surveillance postanesthésique reste compatible avec l'horaire de fonctionnement de la structure. - à certaines urgences simples Accord préalable entre opérateur et anesthésiste. RPC SFAR Sztark

40 Critères de sélection Quels actes? - Chirurgie réglée de courte durée (< min) - Risque hémorragique ou respiratoire très faible - Suites prévisibles, simples, peu douloureuses, sans handicap important. Quels patients? - Critères socio-environnementaux - Quel âge? - Comorbidités - score ASA? L éligibilité à l ambulatoire repose sur l analyse du bénéfice / risque pour le patient, la prévisibilité de sa prise en charge et de l organisation mise en place, en particulier a permanence et la continuité des soins. Sztark

41 Contre-indications classiques à l ambulatoire D après Kortilla - Patient ne désirant pas l anesthésie ambulatoire et souhaitant être hospitalisé - Patient ASA 3 ou 4, non équilibré - Antécédents ou risque d hyperthermie maligne - Patients sous IMAO - Patients drogués ou alcooliques - Enfant à risques : ex prématuré, infection pulmonaire - Patient non accompagné, vivant seul Sztark

42 Critères psycho-socio-environnementaux Aujourd hui les plus restrictifs Objectifs de sécurité et qualité Retour accompagné au domicile Présence d une tierce personne au domicile au moment du retour et au moins pendant la première nuit Capacité à comprendre les instructions, la nature de l acte et à détecter une éventuelle complication Conditions d hygiène suffisantes Accès permanent par téléphone Capacité à joindre le médecin traitant et à revenir rapidement (< 1 heure) dans le centre ambulatoire ou éventuellement dans une unité de soins proche. Sztark

43 Sujet âgé et chirurgie ambulatoire : Existe-t-il une limite d âge? Étude prospective de cohorte (3 ans) patients dont 27 % de sujets âgés de plus de 65 ans Incidents peropératoires plus fréquents chez les sujets âgés (cardiovasc +++) : OR = 1,4 [CI 1,0-2,0] Moins de complications postopératoires (NVPO, douleur, vertige) OR = 0,4 [CI 0,3-0,6] Chung et al. Can J Anaesth, 1999; 46: Sztark

44 Sujet âgé et chirurgie ambulatoire : Existe-t-il une limite d âge? Avantages potentiels Permet d éviter ou de limiter : Effets néfastes de l hospitalisation Rupture avec le milieu socio-environnemental Modification des habitudes alimentaires, Sztark

45 Patient selection in ambulatory anesthesia An evidence-based review Canadian Ambulatory Anesthesia Research and Education (CAARE) Group Concernant le sujet âgé : A la fois l âge et l HTA sont des facteurs prédisposant aux variations hémodynamiques peropératoires L influence de l âge sur le devenir postopératoire (hospitalisation non prévue) n est significative qu après 85 ans Bryson et al. Can J Anaesth 2004; 51: Sztark

46 Comorbidités La plupart des pathologies ne contre-indiquent plus l ambulatoire Certaines doivent être discutées selon la gravité ou l instabilité de l affection : obésité morbide syndrome d apnées du sommeil Coronaropathie Asthme insuffisance rénale Sztark

47 Patients ASA III et Chirurgie ambulatoire Étude rétrospective cas-témoin patients pris en charge dans l UCA 896 (3,1 %) patients ASA III Pas de différence entre ASA III et ASA I ou II Complications postopératoires dans les 24 h. Taux d admission non programmée (2,9% vs 1,9%, p = 0,16) Ansell et al. Br J Anaesth 2004; 92: 71-4 Sztark

48 Particularités pédiatriques Classiquement, nourrissons de moins de 6 mois et prématurés contre-indiqués du fait d un risque de mort subite ou de complications respiratoires plus élevé Aujourd hui (RFE) : âge > 3 mois ou âge postconceptionnel >60 semaines si prématuré Analyse des antécédents et des éventuelles comorbidités associées Spécificités de certains actes Critères psycho-socio-environnementaux essentiels en pédiatrie Un accompagnant et un chauffeur pour le retour (<10 ans) Capacité des parents à gérer le périopératoire (information, éducation) Sztark

49 Unplanned hospital admission in children undergoing day-case surgery enfants âgés de 2 semaines à 16 ans Hospitalisation après chirurgie ambulatoire : 242 (2,2%) Trois raisons principales : Problème chirurgical (38%) Douleur (16%) NVPO (8%) Awad et al. Eur J Anaesthesiol, 2004; 21: Sztark

50 Ex : Conditions requises pour la pratique de l amygdalectomie en ambulatoire Anesthésie pour amygdalectomie chez l enfant SFAR Conférence d'experts 2005 Sztark

51 Quels patients en ambulatoire? Conclusion Démarche sécuritaire et de qualité Rôle majeur de la CPA Critères de sélection relativement larges aujourd hui Importance des critères socio-environnementaux Information et éducation des patients/parents/accompagnants Sztark

52 Consultation d anesthésie - Réglementaire plusieurs jours avant tout acte programmé - Peut être délocalisée - Valide la procédure ambulatoire - Evaluation du patient (interrogatoire, examen ) - Information : timing de la journée, déroulement de l anesthésie - Recommandations orales et écrites claires - Ordonnances : EMLA en pédiatrie, ordonnance d antalgiques pour le postopératoire Sztark

53 Consultation d anesthésie Informations et recommandations (document écrit) : timing et déroulement de l anesthésie consignes préopératoires - de jeûne au domicile - hygiène, douche bétadinée.. - enlever prothèse, bijoux, maquillage consignes postopératoires - Prévoir un adulte pour la sortie et la 1ère nuit - Ne pas conduire, ne pas prendre de décision importante, - Ne pas prendre d autres médicaments que ceux prescrits, ni d alcool pendant au moins 24 h Sztark

54 Notice d information Sztark

55 Notice d information Sztark

56 Anesthésie pour chirurgie ambulatoire Phase préopératoire - Critères de sélection - Information Phase opératoire - Choix d une technique anesthésique Phase postopératoire - Critères de sortie du centre - Recommandations pour le retour à domicile - Suivi du patient Sztark

57 RFE «Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire» SFAR 2009 Question 4 : Quels sont les éléments du choix de la technique d'anesthésie? Le choix de la technique d anesthésie repose sur l analyse du bénéfice / risque pour le patient, de l acte réalisé et de l organisation mise en place. Technique d anesthésie Il n est pas recommandé de stratégie spécifique à la prise en charge anesthésique ambulatoire. Sztark

58 Anesthésie Ambulatoire en France (Enquête SFAR 1996) Caractéristiques des anesthésies ambulatoires - Durée : moins de 30 min (50% des cas) moins de 60 min (90% des cas) - Type : AG (75%) ALR ± sédation (25%) Sztark

59 Anesthésie du patient ambulatoire Mêmes impératifs de sécurité, de confort et d information que toute autre anesthésie Grande prévisibilité Sztark

60 Anesthésie Ambulatoire en France Technique de l AG en ambulatoire - Anesthésie totale intraveineuse (16%) - Anesthésie par inhalation (72%) - Intubation trachéale : 21% (curare dans 64% des cas) - Masque laryngé : 14 % (Enquête SFAR 1996) Sztark

61 Prémédication Objectif principal : réduire l anxiété préopératoire Niveau d anxiété relativement peu élévé en ambulatoire (sauf trait anxieux ) En principe : pas de prémédication pharmacologique, sinon titration par midazolam en pré-induction Importance de l information donnée au patient Sztark

62 Quels anesthésiques pour l ambulatoire? Cahier des charges de l agent idéal? - Durée d action brève (récupération rapide des réflexes vitaux et de la conscience) - Elimination rapide, prévisible, indépendantes des fonctions hépatiques ou rénales - Maniabilité du produit et prévisibilité des effets - Peu ou pas d effets indésirables (NVPO) Sztark

63 RFE «Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire» SFAR 2009 Question 4 : Quels sont les éléments du choix de la technique d'anesthésie? Technique d anesthésie L ensemble des agents d anesthésie générale, hypnotiques, morphiniques et curares, peut être utilisé. Il est raisonnable de privilégier en fonction du patient et de l acte réalisé les agents d'anesthésie à durée de vie courte et à effets secondaires réduits pour faciliter l organisation du mode de prise en charge ambulatoire. Sztark

64 Quels hypnotiques pour l ambulatoire? Agents intraveineux : Propofol Anesthésie ou sédation à objectif de concentration Sztark

65 Quels hypnotiques pour l ambulatoire? Agents par inhalation : Desflurane, Sévoflurane Sztark

66 Réveil immédiat plus rapide sous desflurane : - 3 min Délais d obtention de critères de fast-tracking ou de retour à domicile identiques Toux plus fréquente avec desflurane au réveil Satisfaction des patients identique Durée opératoire 34 ± 16 vs 38 ± 19 min White et al. Anesth Analg 2009;109: Sztark

67 Fast-track eligibility after ambulatory anesthesia: a comparison of desflurane, sevoflurane, and propofol Song et al. Anesth Analg 1998; 86: Sztark

68 Sztark

69 Quels morphiniques pour l ambulatoire? (Fentanyl) Alfentanil Sufentanil Rémifentanil Critères de choix : délai et durée d action Si bolus unique : tous Apport du rémifentanil? Sztark

70 Délai d action des morphiniques Minto et al. Anesthesiology, sufentanil % Conc max. au site d action fentanyl alfentanil rémifentanil Temps depuis le bolus (min) Sztark

71 Demi-vie contextuelle des morphiniques Hugues et al, Anesthesiology 1992 Demi-vie Contextuelle fentanyl alfentanil sufentanil rémifentanil Durée de la perfusion en minutes Sztark

72 Choix du curare en ambulatoire Place très limitée pour la succinylcholine (risque allergique, myalgies postopératoires) Curare non dépolarisant idéal en chirurgie ambulatoire? courte durée d action et délai d action rapide ne pas s accumuler dans l organisme permettre une décurarisation spontanée rapide et prévisible être dépourvu d effets secondaires en particulier cardio-vasculaires Objectif : éviter toute curarisation résiduelle Sztark

73 Quels curares pour l ambulatoire? Place limitée des curares en ambulatoire (IOT, chirurgie nécessitant une myorelaxation) Utilisation possible avec : - CND de durée d action intermédiaire Monitorage indispensable Antagonisation du bloc recommandée Sztark

74 Apport du Sugammadex? Sztark

75 ALR en ambulatoire 20 à 25 % des anesthésies ambulatoires Critères de choix d une technique en ambulatoire: - Efficacité - Pas de retard à la sortie du patient - Pas de risque de complications après la sortie (bloc moteur ) Gestion de la douleur postopératoire Sztark

76 Anesth Analg 2005;101: Sztark

77 Anesth Analg 2005;101: Sztark

78 ALR en ambulatoire Blocs centraux - Rachianesthésie - Péridurale - Caudale Versus bloc périphérique : - Retard significatif à la sortie des patients - Risque de céphalées, de rétention urinaire préférer un bloc périphérique Sztark

79 ALR en ambulatoire Blocs du membre supérieur - Bloc axillaire ou tronculaire Eviter bloc sus claviculaire ou interscalénique Blocs du membre inférieur - Bloc poplité Cathéters d anesthésiques locaux administrés par pompe au domicile Infiltrations péricicatricielles Sztark

80 Anesthésie pour chirurgie ambulatoire Phase préopératoire - Critères de sélection - Information Phase opératoire - Choix d une technique anesthésique Phase postopératoire - Critères de sortie du centre - Recommandations pour le retour à domicile - Suivi du patient Sztark

81 Facteurs retardant la sortie du patient du CA NVPO Douleur Somnolence Pas d accompagnant Can J Anesth 2006 ; 53 : Sztark

82 Incidence des symptômes observés après sortie du CA : 45% : douleur 17% / 8% : Nausées / Vomissements 18 à 42% : somnolence, fatigue, vertige 17% : Maux de tête Sztark

83 Nausées et vomissements postopératoires (NVPO) Il n existe pas de stratégie spécifique de prévention des NVPO dans le contexte ambulatoire. La prophylaxie des NVPO se fonde en chirurgie ambulatoire comme en chirurgie classique, sur l application d un algorithme qui tient compte des facteurs de risque, du contexte spécifique de l établissement et des actes qui y sont pratiqués. Sztark

84 Nausées et vomissements postopératoires (NVPO) Pour diminuer le risque de NVPO, une stratégie permettant de diminuer systématiquement le risque de base pour tous les patients doit être mise en place : par la prévention de la déshydratation liée au jeûne préopératoire par le recours à des techniques d anesthésie les moins émétisantes possibles, notamment d anesthésie locorégionale par la prise en charge efficace de la douleur postopératoire selon une approche multimodale permettant de diminuer l utilisation des analgésiques morphiniques. Il est recommandé d adopter une stratégie antiémétique prophylactique multimodale chez les patients ambulatoires identifiés à haut risque de nausées et vomissements postopératoires. Sztark

85 Les différentes phases du réveil postanesthésique (Stewart) Bloc Fast-tracking SSPI (phase I) Secteur de repos (phase II) Réveil immédiat Réveil intermédiaire Réveil tardif Critères de sortie de SSPI (Aldrete ) Critères de sortie du centre, recommandations Sztark

86 Le réveil anesthésique Réveil immédiat - Récupération de la conscience et des réflexes vitaux - Évaluation par des scores (Aldrete) - Sortie de SSPI Réveil intermédiaire - Récupération psychomotrice (coordination sensorimotrice, station debout, marche ) - Tests psychomoteurs - Retour au domicile Réveil complet - Récupération intégrale des fonctions cognitives (mémoire, attention, raisonnement, planification ) - Évaluation par des tests cognitifs Sztark

87 Question 6 : Quels sont les modalités de la procédure de sortie? Il est recommandé que l ensemble des modalités de sortie soit formalisé par les acteurs et porté à la connaissance des patients. Il est souhaitable d utiliser un score pour autoriser la sortie, facile à mettre en œuvre. Il n y a pas d intérêt à utiliser des tests psychomoteurs. RFE «Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire» SFAR 2009 Sztark

88 Le réveil intermédiaire = L aptitude à la rue Recommandations de Korttila Critères de Wetchler Scores spécifiques à l'ambulatoire - Post Anesthesia Discharge Scoring System Tests psychomoteurs Sztark

89 PADSS de Chung Post Anesthesia Discharge Scoring System - Reprend le principe du score d Aldrete - 5 critères évalués côtés 0, 1 ou 2 - Constantes vitales (PA, FC) - activité physique et orientation - douleur, NVPO - saignement, - prise de boisson, miction - Évaluation à 1 h puis toutes les 30 min - Sortie si score 9/10 Chung et al. Anesth Analg, Sztark

90 Modified PADSS de Chung Disparition de l item prise de boisson et miction But : réduire le temps de séjour - A 90 min : 68% d'aptitude à la rue versus 28% - Sécurité identique (validé chez patients à Toronto) Marshall and Chung, Anesth Analg 1999; 88: Sztark

91 Miction avant la sortie? Facteurs de risque de rétention urinaire ATCD de rétention urinaire Chirurgie pelvienne ou urologique Sondage vésicale peropératoire Anesthésie rachidienne Si présent : attendre une miction ou estimation du volume vésical résiduel au mieux par appréciation échographique Sztark

92 Question 6 : Quels sont les modalités de la procédure de sortie? Il n est pas recommandé d imposer une réalimentation liquide et solide avant la sortie. Il est possible après anesthésie générale ou bloc périphérique, de ne pas exiger une miction pour autoriser la sortie, en l absence de facteur de risque lié au patient ou au type de chirurgie. RFE «Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire» SFAR 2009 Sztark

93 Score PADSS (Postanesthetic Discharge Scoring System) modifié Signes vitaux Les constantes vitales (fréquence cardiaque et pression artérielle) doivent être stables et en accord avec l âge du patient et l état préopératoire. - Variations < 20% par rapport au niveau préopératoire - Variations comprises entre 20 et 40% - Variations > 40% Déambulation Le patient doit être capable de marcher comme en préopératoire. - Démarche stable, sans étourdissement, ou comparable à l état préopératoire - Marche avec aide - Marche impossible Nausées et/ou vomissements Le patient ne doit avoir que des nausées ou vomissements minimes avant de sortir minimes : modérées : sévères (malgré un traitement) Douleurs Le patient ne doit pas être douloureux (ou faiblement) avant de sortir. Le niveau de douleur doit être acceptable par le patient ; la douleur doit être contrôlable par des analgésiques oraux Acceptabilité Oui Non Saignement chirurgical Le saignement postopératoire doit correspondre à celui attendu pour la procédure chirurgicale réalisée. minime (pas de réfection du pansement) modéré (une à deux réfections du pansement) sévère La sortie est autorisée pour un score 9 Curr Opin Anaesthesiol 1997; 10: Sztark

94 Notion de Fast-tracking Aspects économiques Satisfaction du patient Bloc SSPI (phase I) Secteur de repos (phase II) Sztark

95 PACU Bypass after Outpatient Knee Surgery Court-circuit de la SSPI : Possible dans 87% des cas Charge en soins infirmiers plus importants dans le secteur II Moins d hospitalisation Williams et al. Anesthesiology 2002; 97:981 8 Sztark

96 Réveil complet Récupération intégrale des fonctions cognitives (mémoire, attention, raisonnement, planification ) Activité sociale, prise de décision, conduite automobile Évaluation par des tests psychocognitifs Difficile à mettre en œuvre Le plus important : remise de consignes strictes pour les premières heures Sztark

97 Time course of cognitive recovery after propofol anaesthesia: a level of processing approach. N'Kaoua et al. J Clin Exp Neuropsychol, 2002 ; 24 : (moyenne ± SE. * P < 0,05 vs H0) 18 Score mnésique * * * Groupe contrôle Groupe expérimental H0 H1 H6 H24 Sztark

98 En postopératoire : - perturbations importantes à 2H, - plus de différence à 24H avec les patients contrôles (attention et vigilance) Conduite altérée en préopératoire à l arrivée dans le centre par rapport aux contrôles (attention et vigilance) Sztark

99 Gestion des complications postopératoires Toujours les anticiper! Prévoir une possibilité d hospitalisation le jour même de la CA Médecin joignable H24 après retour au domicile Sztark

100 Gestion des complications postopératoires Complications chirurgicales (70%) - Hématome, saignement, douleur... Complications anesthésiques - NVPO, céphalées, somnolence, vertiges, rétention urinaire Sztark

101 Gestion des complications postopératoires Complications Solutions Précoces Graves Hospitalisation Bénignes Prolongation du séjour puis retour à domicile et suivi Tardives Graves Hospitalisation Bénignes Suivi téléphonique Suivi par le médecin traitant Consultation à l hôpital Sztark

102 Comment améliorer la sécurité des opérés ambulatoires? Etude du parcours du patient Phase préopératoire CS CHIR CPA Appel Tel Sélection Information Anticipation Compréhension Observance des consignes Sztark

103 Parcours du patient J0 Accueil VPA SSPI UCA Sortie Intervention Vérification Validation Anticipation protocole sortie anesth/analg Critères Recommandations de sortie ordonnances Aldrete, PADS Sztark

104 Parcours du patient Phase postopératoire Appel Tel Continuité des soins Sécurisation Adaptation TTT Sztark

105 Conclusion Chirurgie ambulatoire à l hôpital : évolution obligée Création de centres intégrés ou autonomes : à discuter localement Peu de réelles spécificités pour l anesthésie générale en ambulatoire et peu de différences entre les agents anesthésiques actuels. Objectif : réveil rapide, prévisible avec le minimum d effets secondaires. Stratégie basée sur le triptyque acte-patient-structure Importance des phases pré- et postopératoires. Intégrer l ensemble du processus dans une démarche qualité Sztark