PRISE EN CHARGE DE L IVG MÉDICAMENTEUSE. Comité scientifique

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1 PRISE EN CHARGE DE L IVG MÉDICAMENTEUSE Comité scientifique

2 L IVG EN FRANCE : EPIDÉMIOLOGIE Le nombre d Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG) était évalué en France métropolitaine à en 2007 Nombre relativement stable avec légères fluctuations Mais le nombre d IVG augmente chez les moins de 20 ans Les trois quart des IVG concernent femmes entre 18 et 30 ans Le nombre d IVG pour femmes âgées de 15 à 49 ans atteint 14,5 en 2009 (Hollande 4,5%) Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques (DREES), Ministère du Travail, des Relations sociales, de la Famille et de la Solidarité, Ministère de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative, Ministère du Budget, des Comptes publics et de la Fonction publique

3 Premier essai 1984 (E. Baulieu) LÉGISLATION (1) AMM en 1989 : autorisation dans les établissements de santé Loi 4 juillet 2001 : autorisation dans les cabinets médicaux, arrêté d application novembre 2004 Loi août 2008 : autorisation dans les centres de planification Les possibilités pour réaliser des IVG médicamenteuses < 63 jours d aménorrhées (JA) : Établissements de soins < 49 JA : Médecins de ville ayant signé une convention avec établissement de santé, public ou privé gynécologues médicaux gynéco obstétriciens généralistes accrédités par un chef de service de planification et par le directeur de l hôpital centres de planification

4 LÉGISLATION (2) Procédures administratives pour médecins en ville ou en centre de planification Pour le médecin Signer une convention avec un établissement de soins référent public ou privé En adresser une copie au conseil départemental de l ordre des médecins, au conseil régional de l ordre des pharmaciens, à la CPAM Pour l hôpital ou la clinique Établir une convention avec le médecin (texte officiel) et adresser celle-ci à la DRASS et à l ARH Assurer la formation (initiale et continue) Évaluer chaque année l activité : résultats, acceptabilité, effets secondaires, complications Adresser au médecin inspecteur régional de la santé les bulletins anonymes, un bilan annuel de l activité

5 LÉGISLATION (3) Mifépristone et Misoprostol doivent être achetés par le médecin en pharmacie Sur l ordonnance, préciser : Usage professionnel Nom de l établissement de santé référent Date de signature de la convention Dépense à mettre pour impôts au chapitre «débours» CAS PARTICULIER DE LA FEMME MINEURE Elle doit remettre au médecin l attestation d entretien psychosocial ainsi que le formulaire de consentement écrit de son père ou de sa mère Si elle souhaite garder le secret vis-à-vis de ses parents ou du représentant légal : o Le médecin doit s efforcer d obtenir le consentement de la femme mineure pour que l un de ses parents soit consulté o Si elle persiste dans le désir de garder le secret, le médecin lui signale qu elle doit choisir un adulte majeur accompagnant et atteste de la réalisation de ce choix

6 STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE ASPECT MEDICAL - Depuis juillet 2004, les IVG médicamenteuses peuvent être pratiquées dans le cadre de la médecine de ville, par un praticien ayant passé une convention avec un établissement hospitalier - En novembre 2007, IVG médicamenteuses de ville ont donné lieu à un remboursement - En 2010, 1/6 des IVG médicamenteuses ont été réalisées en ville ASPECT ECONOMIQUE - En 2006, elles représentent 46% DE L ENSEMBLE DES IVG RÉALISÉES* - En 2010, 50% des IVG réalisées *Sources CNAM-TS : Érasme V1, mois de remboursement Fichier d identification nationale des professionnels de santé (FINPS), décembre 2007, régime général y compris section locale mutualiste (SLM)

7 LES RECOMMANDATIONS OFFICIELLES Les structures de prise en charge des IVG doivent être en nombre suffisant dans chaque département pour permettre l accueil correct et dans des délais rapides de toutes les demandes Toute patiente demandant une IVG doit obtenir un rendez-vous de consultation dans les 5 jours suivant son appel Consultation pré-ivg obligatoire, datation de la grossesse et programmation de l entretien psychologique Prise en charge de la douleur car l IVGM est responsable de douleurs modérées à sévères pour plus de 50% des femmes Techniques d IVG en fonction de l âge gestationnel : dans tous les cas où cela est possible, les femmes doivent pouvoir choisir la technique, médicale ou chirurgicale ainsi que le mode d anesthésie, locale (AL) ou générale (AG) Jusqu à 7 semaines d aménorrhées (SA) révolues (49 JA) : techniques chirurgicale et médicale utilisables selon les disponibilités et le choix de la patiente : chirurgicale : risque d échec inférieur à la technique médicale médicale : utilisable à domicile ou en hospitalisation Nécessité d une visite de contrôle, 14 à 21 jours après l IVG comportant un examen clinique et une échographie 8e et 9e SA (de 50 à 63 JA) : La technique chirurgicale est la technique de choix, la technique médicale doit être réalisée en milieu hospitalier

8 LA TECHNIQUE DE L IVG MÉDICAMENTEUSE (1) LES MÉDICAMENTS Une antiprogestérone : Mifépristone (Mifégyne, RU 486) : Hormone stéroïde fortement anti-progestérone, prend la place de la progestérone sur ses récepteurs, l empêchant d agir. Effet maximum 36 à 48 h après sa prise : arrêt de la nutrition de l œuf et en faisant sécréter des prostaglandines endogènes qui provoquent des contractions ramollissant et ouvrant le col Prostaglandines : analogues prostaglandine E1 Misoprostol (Cytotec, Gymiso ). Cytotec, détournée de son utilisation de protection de l estomac lors de la prise d anti-inflammatoires. La voie orale (AMM) est plus efficace. Par voie vaginale il y a eu des accidents mortels par choc toxique infectieux en Amérique du Nord Des essais avec la voie sublinguale sont prometteurs. Gémeprost (Cervagem ) pour les IVG entre 49 et 63 J.A.- Voie vaginale, à conserver au congélateur, puissante mais douleurs +++

9 LA TECHNIQUE DE L IVG MÉDICAMENTEUSE (2) L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. J 1 - Antiprogestérone : Mifépristone 600 mg (Mifégyne ) J 3 - Prostaglandine : Misoprostol 400μg par voie orale (Gymiso, Cytotec ) 14 à 21 jours après Misoprostol : Visite de contrôle Résultats : - Succès (95,4%) : expulsion de la grossesse sans aucun geste chirurgical - Echecs ( 4,6 %) - Grossesse évolutive : 1,5 % - Expulsion incomplète : 2,8 % - Aspiration pour hémorragie : 0,3 % Au total méthode très efficace entre 95 et 97 % de succès L IVG MÉDICAMENTEUSE ENTRE 49 ET 63 J.A. J1 - prise Mifépristone (Mifégyne ) 200 mg J3 - prise prostaglandine E1: Géméprost voie vaginale (Cervagem ) 1 mg ou Hors AMM Misoprostol 800µg vaginal ou buccal ou sublingual J14 - J21 - visite de contrôle Efficacité : 95 à 97 % de succès Réalisation :uniquement établissements de soin avec surveillance optionnelle de 3h

10 QUAND ET A QUI ADRESSER LES PATIENTES ET AVEC QUELS DOCUMENTS? Si le médecin ne fait pas l IVG Quand et à qui? : le plus vite possible à un praticien en étant sûr qu il fait des IVG médicamenteuses de ville Quels documents? : une lettre type avec les renseignements éventuels Dr xxx date Chère consœur, cher confrère, Je vous adresse Melle, Madame xxx vue en consultation le../../ actuellement enceinte, pour demande d IVG. Je lui ai expliqué la méthode d IVG médicamenteuse qu elle choisit Je vous remercie de la prendre en charge. Confraternellement Date dernières règles : Date présumée du début de la grossesse : Dosage βhcg : Echographie de datation si une échographe n a pu être réaliser au cabinet Groupe sanguin : Normal : - oui - non préciser Dernières contraceptions notées dans le dossier Si des prélèvement bactériologiques gynécologique récents ont été réalisés : date et résultats

11 QUE CHOISIR : VILLE, HOPITAL, CPEF? Prendre en compte: Critères législatifs : - Terme < 7 SA (diagnostic écho et non clinique) terme < 6 SA le jour de la demande - Délai de transport < 1 heure du centre référent ou d un hôpital Choix et désir de la femme très importants : (après informations aussi impartiales que possible sur les 2 méthodes : IVG chirurgicale ou médicale); la méthode médicamenteuse est à faire à la maison Possibilités matérielles : il faut un logement et un accompagnement si anonymat. Pour les femmes souhaitant un anonymat par rapport au conjoint, ex l hôpital est un exemple pour éviter que le décompte CPAM soit adressé au domicile de la patiente Possibilités financières : - Les femmes n ayant aucune prise en charge sociale doivent être adressées au centre référent pour application de l article 6 (gratuité) - Les femmes ne pouvant avancer le prix du forfait doivent être adressées à l hôpital ou au CPEF : centre de planification et d éducation familiale.

12 INDICATIONS POINT DE VUE LÉGISLATIF EN VILLE Grossesse intra utérine évolutive 7 SA Femme pouvant se rendre à l hôpital (centre référent) dans un délai 1 heure INDICATIONS D UN POINT DE VUE PSYCHOLOGIQUE Femme ayant reçu des explications sur les différentes méthodes et ayant choisi la méthode médicamenteuse apte à comprendre et respecter le déroulement de la méthode avec logement adapté : possibilité d intimité, de toilettes et de téléphone avec crédit Il est conseillé à la patiente de n être pas seule dans les 3 premières heures Vigilance particulière requise chez les : o o o mineures surtout si pas d autorisation parentale femmes en difficultés psychologiques (intérêt d une évaluation lors de l entretien) femmes non accompagnées (en cas de complications)

13 MEDICALES CONTRE-INDICATIONS Mifépristone Insuffisance surrénale chronique, corticothérapie au long cours, asthme sévère non équilibré (Mifépristone est aussi anti-corticoïde), allergie à la Mifépristone, Porphyrie héréditaire Déconseillée en cas : insuffisance rénale, hépatique et malnutrition Misoprostol : Allergie au Misoprostol et problèmes cardiaques Grossesse sur DIU, le DIU n ayant pu être retiré GEU d où l intérêt d une écho de datation/localisation Troubles de la coagulation, prise d anticoagulants : le contrôle du saignement est meilleur avec l aspiration, anémie importante PSYCHOLOGIQUES Femme indécise sur l IVG : le choix de la méthode de l IVG ne doit intervenir qu une fois la décision d IVG prise et non l inverse!!! Femme ne voulant rien savoir de son IVG ou ayant très peur de la douleur Fragilité psychologique pouvant être majorée par la solitude si IVG à domicile Intérêt de l entretien psychosocial pour le choix par la patiente de la technique

14 SUIVI DES IVGM 1. Interrogatoire 5 % des saignements commencent avant l administration de Misoprostol : début en général entre ½ h et 10 h après la prise de Misoprostol (moyenne 2-4h), pendant 10 à 13 jours, parfois jusqu aux règles suivantes, le plus souvent minimes au bout de 5 j et jusqu aux règles suivantes 2. Examen clinique Appréciation du volume utérin au toucher vaginal - Involution utérine avec retour à la normale Visualisation de l œuf par la patiente très aléatoire 3. βhcg : Alternative à l échographie dans le choix du contrôle de l efficacité de la méthode (de + en + utilisé) plus objective, non opérateur-dépendant, nécessitant un dosage de référence avant IVG (prise de la Mifépristone) et un autre après IVG ; doit avoir décru de 80 % (entre J6 et J14) du taux dosé avant l IVG. Fiabilité à 99,5 % ; si incomplète : contrôle échographique ou surveillance de la décroissance 5 jours après Echographie : montre : Sac gestationnel : disparition (succès) ou persistance (échec) Mesure l épaisseur de l endomètre : o Mesure <15 mm = vacuité utérine o Tenir compte de la clinique : Persistance de métrorragies abondantes avec rétention et mesure < 15 mm

15 COMPLICATIONS Rétention : Rétention ovulaire complète, Rétention du tissu trophoblastique ou hématique : Nuance pas toujours évidente à l écho : notion de vascularisation Dosage des βhcg : pas ou peu de décroissance. Se guider sur la clinique : durée et abondance des métrorragies et le désir de la femme Aspiration non urgente : Traitement médicamenteux, attendre les prochaines règles Hémorragies : Interroger sur l abondance, la durée si comme des règles abondantes : rassurer si change d une serviette toutes les demi-heures pendant 2h : peut justifier une aspiration en urgence. Extrêmement rare Métrorragies : dépend abondance et durée (échographie) Fièvre : ne doit pas dépasser 24 h et 38 degrés se méfier de l endométrite avec ou sans rétention. Si persistance échographie Douleurs : doivent céder 3 à 24h après prise Misoprostol. Si persistance échographie Leucorrhées : ne doivent pas être malodorantes ou purulentes: antibiotiques. Si persistance échographie «Perdues de vue» : peu fréquentes (2 à 3%) les recontacter, mais peu d échec

16 INFORMATION DE LA PATIENTE SURTOUT EN CONSULTATION PRÉ IVG Lors de la première consultation : informations claires et précises sur la procédure (méthode médicamenteuse ou chirurgicale) ainsi que sur le temps de réflexion ( 7 jours obligatoire ) - Arguments pour la méthode chirurgicale : rapide, évacuation utérine contrôlée, taux de succès presque 100%, si AG, «absence lors du geste», fait en AL ou AG - Contre : hospitalisation, lourdeurs et rigidité des institutions, confier son corps à un tiers, geste endo-utérin, plus de complications sous AG - arguments pour la méthode médicale : précoce, préserve l intimité, autonomie, pas de geste endo-utérin, pas d anesthésie, hospitalisation non obligatoire - Contre : plus contraignante pour la patiente, plusieurs consultations (5, maintenant 3), participation active, douleurs saignements +/- prolongés, visualisation de l œuf, taux d échec supérieur à l aspiration Proposer systématiquement (et réaliser si la patiente le souhaite) un entretien d information, de soutien et d écoute Expliquer la prise en charge de la douleur est capitale Expliquer la contraception dès la première consultation pour éviter les récidives car la femme sera fertile dès le prochain cycle

17 Les possibilités CONTRACEPTION POST IVG Contraception orale : estroprogestative (de préférence ne joue pas sur la durée et l abondance des règles) : à commencer le jour du Misoprostol Patch : à commencer le jour du Misoprostol Implanon : à mettre lors du prochain cycle Stérilet (DIU) : possible dès la visite de contrôle Anneau vaginal : à commencer au prochain cycle La femme choisit sa contraception, quelque soit son âge, car gage du suivi de celle-ci La contraception aura été abordée lors des consultations pré-ivg Rappeler que la fertilité reprend dans le mois qui suit la contraception Souligner que: -la contraception peut être changée si elle ne convient pas -les préservatifs, le retrait, la méthode Ogino ne sont pas très efficaces

18 MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE PAR L ASSURANCE MALADIE Forfait qui ne peut en aucun cas être dépassé remboursé par la sécurité sociale à 65% et mutuelles, comprenant : Fourniture de Mifégyne 600 mg + Misoprostol 400μg Avec, en établissement de santé : 5 consultations (2 CS pré IVG, CS de prise de Mifépristone, CS de prise de Misoprostol qu il y ait hospitalisation de jour ou non, CS de contrôle avec échographie ou biologie), groupe rhésus 257,91 euros Avec, hors établissement de santé : 5 consultation (2 CS pré IVG, CS de prise de Mifépristone, CS de prise de Misoprostol, CS de contrôle) 191,34 euros Échographies et BHCG, non incluses dans le forfait, remboursées par la SS Cas particulier des mineures sans consentement parental : Il existe un dispositif légal de prise en charge anonyme et gratuite Prise en charge à 100 % de la totalité des frais : 2 CS pré IVG, échographie de datation, médicaments, IVG, CS contrôle pour IVG en établissement de santé ou hors établissement de santé Le médecin transmet la feuille de soins anonymisée (spécifique anonyme IVG) de la patiente à la CPAM dont dépend l établissement de santé avec lequel il a passé convention. Au vu de cette feuille de soins, la caisse d assurance maladie verse au médecin le montant du forfait IVG

19 GRILLE DE RECUEIL DE DONNEES INDICATEUR RETENU Datation de la grossesse Eléments administratifs médico-légaux dont vérification des conditions d éligibilité Recueil des antécédents Groupage sanguin avec RAI de moins de trois mois Médicaments utilisés avec dose administrée et heure d administration Ordonnance d antalgiques et de contraception Information de la patiente orale et écrite Programmation des consultations de suivi avec consignations des résultats des échographies de contrôle Mise en place d une meilleure contraception Notion coût efficacité Indicateur additionnel éventuel choisi : Fait PATIENTE N Non fait Patiente non concernée

20 MODALITÉS DE SÉLECTION DES DOSSIERS Dossiers 1 à 5 : méthode rétrospective avant la partie formative : listage des patientes majeures de groupe Rhésus positif* demandeuses d IVGM reçues en consultation dans l année précédant la phase 2 du cycle thématique (liste extraite d un fichier informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers Dossiers 6 à 10 : méthode prospective pendant au moins 3 mois à partir du premier accès à notre «Espace membres» et jusqu à l étape 5 : listage des patientes majeures de groupe Rhésus positif* demandeuses d IVGM reçues au fil des consultations (liste extraite d un fichier informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers *Avec les conditions suivantes : vivant à moins d une heure du centre hospitalier et disposant de moyens de locomotion pour pouvoir s y rendre à tout moment ; patiente souhaitant et comprenant la méthode ambulatoire ; patiente pouvant être accompagnée lors du rendez-vous d administration de Misoprostol et les heures qui suivent cette prise médicamenteuse ; grossesse de moins de 7 SA le jour de l administration de Mifépristone, prouvée par échographie montrant un sac gestationnel intra-utérin (obligatoire!) et éventuellement un βhcg positif.