Faculté de Médecine d Alger Département de Médecine Conférences de l'internat Médecine. Suite traumatisme de l abdomen. IV. Plaies de l abdomen

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1 Faculté de Médecine d Alger Département de Médecine Conférences de l'internat Médecine Suite traumatisme de l abdomen IV. Plaies de l abdomen Pr A Anou 27 Mai 2017

2 Introduction 1.Définition Toute solution de continuité de la paroi abdominale avec ou sans lésion de son contenu. L orifice d entrée: Paroi abdominale Thorax Pelvis Régions lombaires

3 Introduction 2. Intérêt: Diagnostic plaie pénétrante ou non? lésions ou non de visceres abdominaux? Dogme de la laparotomie systématique

4 Plaies de l abdomen 20 % des traumatismes abdominaux 2/3 arme blanche, 1/3 arme à feu sujets jeunes (20-40 ans), masculin alcool, toxicomanie, psychiatrie

5 Etiologie Les plaies de guerre: souvent complexes et/ou polyviscérales plaies par explosives ou par éclats d obus association de lesion de souffle (Blast injury) Les plaies de pratique civile: par arme blanche par arme à feu (simple ou complexe selon le calibre) par coup de fusil de chasse (délabrantes)

6 Anatomie pathologique 1. lésions pariétales: Siége paroi antéro-latérale postérieure à distance (thorax,périné) Type plaie punctiforme (linéaires,à bords nets) profonde,fractueue délabrement pariétal (perte de substance)

7 Anatomie pathologique 2. Lésions des organes pleins: Foie et rate (plus exposés) hémorragies intra-péritonéales Pancréas (rares,+/- graves) Reins hématome retro-péritoneal 3. Lésions des organes creux: Plaies digestives péritonites Vessie (le plus souvent en sous péritonéal) Gros vaisseaux le plus souvent mortelles 4. Lésions associées: Thorax pleuro pulmonaires Membres Crâne rachis

8 Clinique TDD: plaie de pratique civile par arme blanche 1. Grave : choc hypovolémique (hémoperitoine) - pâleur des téguments,sueurs profuses - Soif,polypnée,anxiété,agitation - Pouls petit,rapide - TA basse Mesures de réanimation +++

9 2. Tableau moins inquiétant : l examen clinique Clinique état hémodynamique (degré de choc) état de l abdomen - défense, contracture abdominale - matité des flancs - TR (douleur vive) La plaie - siège exact, aspect et étendue - écoulement sanglant ou liquide digestif - issue d une anse intestinale ou d une frange épiploïque - orifice de sortie (reconstitution du trajet) Lésions associées - pleuro pulmonaires -abdomino-pelviennes - empalement (périnée) - membres,rachis,crane

10 Examens complémentaires 1. L abdomen sans préparation: ASP Pneumopéritoine plaie d un organe creux ou en rapport avec la plaie pariétale Grisaille diffuse (épanchement intrapéritonéal) 2. Téléthorax : pneumothorax et/ou hémothorax 3. Echographie abdominale: non invasive,rapide, au lit, reproductible Epanchement liquidien intra abdominal Lésion d organes pleins intérêt : bilan complet rapide (FAST)

11 Echographie FAST = Focused Assessement with Sonography for Trauma Intérêt admis pour les Traumatismes fermés: Ss > 80% Sp> 95% FAST utilisée par 79% des centres US 58% des centres US utilisent le FAST pour les plaies pénétrantes Baisse de l utilisation du scanner et de la PLP

12 Examens complémentaires 4. TDM abdominale. Avantage: sensible pour les lésions des organes pleins et du rétro-péritoine. Inconvénient: peu sensible pour les lésions des viscères creux et du diaphragme 5. Coelioscopie pénétration péritonéale Ss = 100 % diaphragme Ss = 97 % hépatosplénique Ss = 88 % rétropéritoine (rein, pancréas) Ss = 50 %

13 Examens complémentaires 6. La ponction lavage du péritoine (PLP) gold standard des années 80 positif sang > 10mL, > GR/mL > 500 GB / ml, liquide digestif, bile Amylase > 20 UI/mL, Phospatase alcaline > 3 UI/mL très sensible : laparotomie blanche 5 à 25 % ignore les lésions rétropéritonéales et diaphragmatiques morbidité faible < 1 % 7.Exploration locale intégrité de la gaine musculaire

14 Formes cliniques 1. F symptomatiques tableau d hémopéritoine tableau de péritonite par perforation d un organe creux Plaies avec éviscération - graves - choc souvent intense -dégâts pariétaux étendus 2. F étiologiques Plaies par arme blanche Par arme à feu de pratique civile Plaies de guerre

15 Plaie par arme à feu 92 à 98 % de lésions viscérales intra-abdominales Fréquence des lésions: vasculaires diaphragmatiques multiloculaires: balles à fragmentation, chevrotine ++ Règles: bilan TDM LAPAROTOMIE

16 Formes cliniques 3.F topographiques Plaies thoraco-abdominales - diagnostic évident (signes dans les 2 étages) - moins évident - 7e espace intercostal Plaies lombo-abdominales - HRP - examen:hématome de la fosse lombaire - TDM +++ Plaies pelvi-abdominales - plaie du rectum +++ (plaie de la fesse,empalement) - vessie (examens complémentaires)

17 Traitement 1.But : Sauver la vie du blessé Traiter les lésions (hémostase +++) Eviter les complications

18 Traitement 2. Moyens : Médical - mesures de réanimation - traitement anti-infectieux antibiotiques. antibio-prophylaxie.précoce (débutée en préopératoire).durée brève ( 24h )..Pas de bénéfice d une antibiothérapie prolongée.. à large spectre prophylaxie anti-titanique

19 Traitement Chirurgical - voie d abord médiane coelioscopie? - l exploration. minutieuse. complète. La plaie et l abdomen. diaphragme ++ - geste chirurgical = fonction des lésions

20 Traitement Geste chirurgical: Organes pleins - foie suture simple (plaie linéaire) excision suture(plaie étoilée) résection (délabrement) - rate :le plus souvent splénectomie - pancréas - rein souvent conservateur

21 Traitement Organes creux - plaie gastrique suture simple - plaie duodénale suture avec plastie (si possible) patch intestinal fistule duodénale (jejunostomie) - grêle.suture après avivement (simple). Resection-anastomose (rupture complète). iléostomie temporaire (péritonite) - colon plaie simple (extériorisation) plaie complexe :résection + colostomie d amont vs abouchements des deux bouts - rectum: suture + colostomie d amont - vessie:suture sous couvert d un drainage vésicale

22 Traitement Plaies vasculaires - mortelles - HRP stable - VCI. haute (suture). Sous rénale suture,ligature simple si nécessaire - Aorte : suture avec patch après clampage

23 FACTEURS INFLUENCANT LA MORBIDITE ET LA MORTALITE «Factors Affecting Mortality and Morbidity in Patients with Abdominal Gunshot Wouns» A.A. Adesanya and al., Injury, Int. J. Care Injured 31 (2000), p Etude prospective BUT: Etudier l influence de 12 potentiels facteurs de risque chez 82 patients présentant une plaie abdominale par arme à feu qui nécessitaient une laparotomie

24 Traitement Indication - Dogme (chirurgie de guerre) - Attitude discutée : pratique civile (laparotomie blanche) - Plaie par blanche état de choc hémorragique péritonite éviscération hémorragie digestive extériorisée arme blanche in situ LAPAROTOMIE -

25 Traitement Résultats Sont associés de manière significative à une mortalité élevée: Etat de choc à l admission Plaie du colon Nombre d organes intra-abdominaux atteints >2 PATI score >15 (penetrating abdominal trauma index)

26 PATI score

27 PATI score

28 Résultats PATI score Nombre de complication post-opératoires Etat de choc à l admission Sont des facteurs indépendants associés de manière significative à une de la mortalité

29 EN CONCLUSION

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