LES GLANDES SALIVAIRES Quand et comment les explorer?

Transcription

1 LES GLANDES SALIVAIRES Quand et comment les explorer? C.Hafsa, M.Bacha, K.BenRhouma,T. Ben ALAYA, S.Kriaa, M.Zbidi, M.Golli, R.Brahem, M.Said, A.Gannouni. Service d Imagerie Médicale CHU Fattouma Bourguiba Monastir TUNISIE

2 INTRODUCTION

3 Le collier salivaire cervical est constitué par trois glandes paires: -2 parotides, - 2 sous-mandibulaires, - 2 sublinguales, - multiples glandes salivaires accessoires

4 En pratique clinique, deux situations dominent par leur fréquence : la tuméfaction et la symptomatologie lithiasique. Le diagnostic n'est pourtant pas simple, puisqu'une telle tuméfaction n'est pas toujours tumorale, ni toujours d'origine salivaire. La lithiase elle aussi n'est pas toujours évidente,révélée soit par des accidents mécaniques, soit par des phénomènes infectieux, soit fortuitement.

5 Le recours à l'imagerie est constamment nécessaire et aboutit au diagnostic dans la majorité des cas. La pathologies non tumorale continue à être explorée par l'échographie et/ou la sialographie. La pathologie tumorale et pseudo-tumorale relève de l IRM. Dans tous les cas, la place de la TDM n est plus très clairement définie.

6 LES TECHNIQUES D'IMAGERIE ET LEURS INDICATIONS

7 Les clichés standards L incidence de profil ou le film occlusal peuvent être très utiles pour détecter des lithiases lorsque leur taille atteint 3 à 4 mm, des calcifications dans les sialadénites, mais aussi des calcifications dystrophiques dans les adénomes pléomorphes.

8 La sialographie - La plus ancienne des méthodes d'exploration. -Intéressante pour la pathologie médicale, ( les lithiases, les sialadénites, les pathologies autoimmunes,les sialoses où les images sialographiques sont parfois pathognomoniques). -Elle n a pas de place dans la pathologie tumorale.

9 - Elle sera toujours réalisée après des clichés sans préparation de façon à ne pas méconnaître des calcifications. - contre-indication: en période infectieuse aiguë ou en cas d'allergie à l'iode.

10 L'échographie - La glande sous-mandibulaire est la plus facile à étudier. - La glande sublinguale, lorsqu'elle est de taille réduite, est parfois difficile à repérer, mais il est cependant plus facile de préjuger de l'origine sublinguale d'une tumeur. - Le parenchyme parotidien est traversé par l'artère carotide externe et la veine rétromandibulaire, reconnaissables à leur aspect tubulé et vide d'écho.

11 - L'échographie est une très bonne technique d'exploration pour les petites tumeurs superficielles des glandes salivaires principales. - Cette technique devient rapidement imprécise pour les tumeurs volumineuses, profondes intra ou extra glandulaires. D'une façon schématique, les tumeurs apparaissent toutes sous la forme d'une lacune hypoéchogène par rapport à la glande. L'échographie permet aussi d'objectiver des calculs de diamètre supérieur à 3 mm et la dilatation associée des canaux excréteurs.

12 TDM - Le contraste spontané des glandes salivaires dépend de leur taille et surtout de leur richesse en graisse. - La parotide apparaît toujours de densité plus faible que les sublinguales. - La visualisation des glandes sublinguales est difficile et inconstante en TDM.

13 les tumeurs ont une densité variable par rapport à la glande saine. - L'analyse des coupes en fenêtres osseuses est intéressante pour la détection de petits calculs salivaires, de phlébolithes au sein d'hémangiomes, ou pour apprécier les destructions osseuses dans la pathologie tumorale maligne

14 IRM deux types de séquences : les séquences anatomiques pondérées en T1 et les séquences pondérées en T2 pour la caractérisation des lésions. Angio-IRM: très intéressante pour l'étude des "tumeurs vasculaires" de la parotide type hémangiome, Sialo-RM: non invasive étude des canaux et du parenchyme glandulaire avec une sensibilité et spécificité entre 60 et 98%.

15 En conclusion, en présence d'un processus pathologique des glandes salivaires, l'exploration doit intéresser l'ensemble du collier salivaire cervical. De première intention, on réalisera une échographie qui suffira le plus souvent. En cas de tumeur volumineuse, mal limitée ou occupant les espaces profonds de la face, une TDM et/ou une IRM complémentaires s'imposent.

16 PATHOLOGIE NON TUMORALE

17 Lithiases salivaires Les lithiases salivaires sont beaucoup plus fréquentes au niveau des glandes sousmandibulaires (> 75%) et le plus souvent radio-opaques (80%). Il s'agit de la présence de calculs de phosphate de calcium, habituellement radioopaques, dans les canaux excréteurs des glandes salivaires principales, à l'origine de complications mécanique et inflammatoire.

18 radiographies : film occlusal qui montre habituellement la lithiase qui est radio-opaque maxillaire défilé ou radiographie panoramique - échographie de la région sous-mandibulaire qui peut visualiser l'augmentation de volume de la glande et mettre en évidence la lithiase - sialographie : jamais en première intention, permet de mettre en évidence une lithiase postérieure et montre l'état de sclérose canaliculaire. Les calculs radio-transparents apparaissent en négatif dans l'index opaque qui met en évidence leurs éventuelles complications.

19

20 lithiase Dilatation canalaire

21 Lithiase avec dilatation canalaire en amont Lithiase

22 défilé du maxillaire avec cathéterisation du Wharton et opacification aux hydrosolubles: Le calcul est responsable d'une importante obstruction du canal au niveau de son siphon.

23 Les sialadénites caractérisées par un gonflement douloureux diffus ou localisé d'une glande salivaire, sont le plus souvent associées à une obstruction incomplète des canaux excréteurs principaux. La sialographie: en dehors des poussées inflammatoires montre des rétrécissements focaux avec au maximum un aspect en chapelet.

24

25 L'analyse des canalicules et des acini intraglandulaires est importante car, s'ils ne sont que partiellement opacifiés, cela traduit leur destruction par un infiltrat cellulaire. L abstention radiologique doit être la règle, sauf pour les abcès aigus ou la TDM permet le diagnostic formel.

26 Les sialoses regroupe un ensemble de pathologies non infectieuses et non tumorales associées à des pathologies endocriniennes, nutritionnelles, et à certains traitements, se traduisent par une augmentation de volume des glandes et une hypo ou asialie. Sialographie: un amincissement des canaux et canalicules espacés par l'infiltration glandulaire, absence d'opacification parenchymateuse avec la classique image en arbre mort des sialoses.

27 systémique : - syndrome de Gougerot-Sjögren : pathologie auto-immune à l'origine d'une sclérose des glandes exocrines entraînant une diminution de la sécrétion salivaire, nasale, lacrymale, ("syndrome sec"), d'aspect sialographique typique (opacification ponctuée avec diffusion extra-canalaire). En TDM on voit des zones hypo et hyper dense au niveau du parenchyme. En IRM, les canaux et acini dilatés sont en hypo T1 et hyperintense en T2. Il en résulte l aspect poivre et sel caractéristique du syndrome sec.

28 scintigraphie caractéristique (déficit de captation et d'excrétion). Le diagnostic est porté par la biopsie et le syndrome biologique (anticorps anticanaux salivaires). Association possible à d'autres connectivités (L.R, L.E.D, sclérodermie...). L association écho-irm permet de poser le diagnostic différentiel avec un lymphome, un kyste salivaire, ou un processus tumoral.

29

30 - Sarcoïdose: (syndrome d'heerfordt : parotido-mégalie bilatérale, uvéite, fièvre, paralysie faciale).elle touche les glandes parotides dans 10 à 30% des cas, exceptionnellement les glandes submendibulaires. L échographie est sans intérêt. La sialographie ne montre qu une hypertrophie glandulaire parfois un refoulement des canalaire en rapport avec des nodules granulomateux intra glandulaires. La TDM n apporte aucun élément précis. L IRM présente un aspect polymorphe voisin de celui du Gougerot-Sjögren.

31 Sarcoidose

32 Sialose du Gougerot Sjogren

33 Gougerot Sjogren

36 Sarcoidose: calcification glandulaire

37 PATHOLOGIE TUMORALE DES GLANDES SALIVAIRES

38 La pathologie tumorale des glandes salivaires représente 3% de l ensemble des tumeurs. les tumeurs parotidiennes sont de loin les plus fréquentes. Elles sont constituées essentiellement (> 80% des cas) par des tumeurs épithéliales bénignes. Le pourcentage de tumeurs malignes est plus fréquent dans les autres localisations et tout particulièrement dans les glandes salivaires accessoires (GSA).

39 - 20 à 25% des tumeurs parotidiens à 50% des tumeurs sub-mondubilaires. -50 à 80% des tumeurs sub-linguales et des GSA. Examens complémentaires : Echographie : permet de visualiser la tumeur, sa localisation, ses dimensions et de mettre en évidence une éventuelle seconde localisation tumorale. Autres examens : - cytoponction à l'aiguille fine : très controversée : permet à une équipe entraînée de préciser d'une manière simple le diagnostic histologique. - T.D.M ou I.R.M : uniquement en cas de suspicion de lésion maligne. - pas d'indication de sialographie

40 Tumeurs épithéliales Tumeurs épithéliales bénignes Adénome pléomorphe et les adénomes monomorphes dont l'adénolymphome (ou cystadénolymphome) est la forme la plus fréquente. 1. Adénome pléomorphe -Il représente près des trois quarts des tumeurs de la parotide. Tumeur de contours souvent lobulés lorsqu'elle est de grande taille, de limites régulières. En IRM: hyposignal T1 et en hypersignal T2 intense, après injection de gadolinium, cette tumeur présente un rehaussement modéré du signal en périphérie. La TDM est inadéquate puisqu'elle ne montrera qu'une masse difficile à distinguer du reste de la glande et se rehaussant modérément après injection de contraste.

41

42 Adénome pleomorphe de la submendibulaire

43 2. Adénome monomorphe et adénolymphome Deux formes d'une même entité, peuvent se comporter en IRM exactement comme un adénome pléomorphe. Leur signal est cependant plus souvent hétérogène en T1 et T2 en particulier pour les cystadénolymphomes où les kystes peuvent être remaniés, riches en cholestérol, avec un hypersignal en T1 et un hyposignal en T2 des zones kystiques pathognomoniques du cystadénolymphome

44 Asepect TDM d un adenome polymorphe de la sub-mandibulaire droite Aspect TDM d un adénocarcinome de la sub-mandubilaire droite

45 cystadénolymphome: les zones en hypersignal en T1 et hyposignal en T2 correspondent aux kystes riches en cholestérol.

46 Tumeurs épithéliales malignes 1/ Tumeur mucoépidermoïde Ce sont des tumeurs de malignité intermédiaire le plus souvent bien limitées. IRM: Leur aspect classique est un hyposignal T1 et un hyposignal T2. TDM: hypodense mal limité avec une prise de contraste hétérogène.

47 2/ Carcinome adénoïde kystique ou cylindrome tumeur de pronostic défavorable et très infiltrante. - En IRM elle est en hyposignal T1. Son signal est variable en T2. Ses limites sont irrégulières. L'injection est indispensable pour rechercher une infiltration à la troisième portion du facial. - En TDM l'aspect est celui d'une tumeur maligne mal limitée à contour imprécis, modérément hypodense et avec faible prise de contraste.

48 extension tumorale au facial sous la forme d'un nodule (>) situé au-dessus du trou stylomastoïdien où la graisse normalement présente a disparu

49 3/ Carcinomes d'autres types - Adénocarcinome, carcinome épidermoïde, carcinome indifférencié. - Le diagnostic de ces tumeurs est en général facile. - Elles sont le plus souvent mal limitées, d'assez grande taille, avec des remaniements internes et présentent une intense "prise de contraste". L'IRM permet dans la majorité des cas de trancher entre une tumeur volumineuse mal limitée d'origine parotidienne et une tumeur de voisinage grâce à l'analyse dans les trois plans de l'espace. Elle permet d'autre part d'effectuer un bilan précis de l'extension tumorale. 4/ Métastases de cancers épithéliaux Seul le contexte clinique permet de les distinguer des tumeurs précédemment citées.

50 Tumeurs non épithéliales 1. Lipome tumeurs très rares. bien limitée. en hypersignal en T1 et un signal très faible en T2 2. Schwannome et neurofibrome du facial - hyposignal T1 et hypersignal T2. - Les neurofibromes sont le plus souvent multiples avec parfois atteinte bilatérale du facial. - Ils sont de plus petite taille que les schwannomes et leur prise de contraste est le plus souvent beaucoup moins intense. 3. Hémangiome et lymphangiome Tumeurs de l'enfant de moins de cinq ans en général. Les hémangiomes sont facilement diagnostiqués à l'aide de séquences en imagerie rapide type GRASS. Le diagnostic de lymphangiome est grandement aidé par l'échographie.

51 4. Lymphomes - La présence de ganglions intraparotidiens rend possible la survenue de lymphomes parotidiens. - Il n'existe pas de ganglions dans les glandes sous mandibulaires. - En TDM l'injection IV de contraste est suivie d'un net rehaussement de densité et permet de bien distinguer la masse tumorale des tissus voisins. - L'IRM est hyposignal en T1 et plutôt hypersignal en T2, mais variable selon la densité cellulaire.

52 lymphome

53 Malformation vasculaire

54 Pseudo-tumeurs 1. Adénite et abcès -Souvent adénite intraparotidienne avec ADP jugulocarotidiennes : la TBC - Secondaire à une lithiase ancienne méconnue 2/ Les formes pseudo-tumorales du syndrome de Gougerot- Sjogren 3/ Les kystes lympho-épithéliaux (HIV++) Kystes : écho anéchogéne TDM hypodense avec des cloisons, PDC modérée IRM hyposignal T1 hypersignal T2 Nodule: lymphome, sarcome de Kaposi 4/ Kystes salivaires ou sialocèles:

55 CONCLUSION

56 La pathologie tumorale explorée par échographie et/ou IRM La pathologie médicale bénéficie encore de l'exploration par sialographie mais actuellement il existe la sialo-rm. L échographie est le premier examen à pratiquer. L'IRM est une technique d'étude des glandes salivaires plus performante que la TDM. Elle est réalisée dans un second temps, après l'échographie, en cas de tumeurs de grande taille, mal limitées ou dont les contours ne sont pas précisables.

57 Merci pour votre attention