NOTICE D INFORMATION CHIRURGIE MATERNITE

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1 apgis Institution De prévoyance NOTICE D INFORMATION MALADIE CHIRURGIE CHIRURGIE MATERNITE PERSONNEL CADRE Octobre Janvier En application de la loi Informatique et Liberté, l assuré peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier utilisé pour la gestion du contrat. Ce droit d accès peut être exercé à l adresse habituelle de l APGIS.

2 Votre régime Maladie Chirurgie Maternité est assuré conjointement par apgis et UNIPREVOYANCE Dans le cadre de la gestion courante de votre régime, nous vous remercions de bien vouloir adresser tous documents ou demandes de remboursements à l APGIS votre unique interlocuteur apgis 12, rue Massue VINCENNES CEDEX

3 BENEFICIAIRES, MODALITES D ADHESION, EFFET ET DUREE DES GARANTIES BENEFICIAIRES Vous, en qualité de salarié, ainsi que les membres de votre famille à charge tels que définis ci-après : votre conjoint, à défaut de conjoint, votre concubin ou la personne liée par un Pacte Civil de Solidarité (P.A.C.S), à charge ou non au sens de la Sécurité sociale. Dans la mesure où le concubin ou la personne liée par un PACS n est pas à charge de l Assuré au sens de la Sécurité sociale, il convient de présenter : Pour les concubins : un certificat de vie maritale ou de concubinage notoire, un certificat de vie commune accompagné d un justificatif de domicile commun aux deux noms (avis d imposition de l Assuré et de son concubin, contrat de bail, facture EDF GDF, ), Pour les personnes liées par un PACS : une copie de l attestation d engagement délivrée par le greffe du Tribunal d Instance. vos enfants à charge au sens de la législation fiscale, vos enfants de moins de 25 ans poursuivant leurs études, et s ils ont plus de 20 ans régulièrement inscrits au régime de la Sécurité sociale des étudiants, vos enfants de moins de 20 ans en apprentissage, vos enfants bénéficiaires des mesures en faveur de l emploi, sous réserve : qu ils soient âgés de moins de 22 ans, qu ils perçoivent une rémunération égale ou inférieure à 65% du SMIC (à justifier par une copie de la fiche de paie du mois au cours duquel les soins ont été effectués), qu ils ne bénéficient pas d un autre régime complémentaire. vos enfants infirmes, titulaires de la carte d invalidité prévue à l article 173 du Code de la Famille et de l Aide Sociale, quel que soit leur âge ou bénéficiaire de la carte COTOREP, vos ascendants ou ceux de votre conjoint, concubin ou partenaire du PACS à charge au sens de la législation fiscale. Votre conjoint et vos enfants peuvent être dispensés d affiliation au titre du présent régime, si vous pouvez justifier qu ils bénéficient de la couverture du régime maladie-chirurgie-maternité obligatoire famille en vigueur dans l entreprise de votre conjoint. Pour bénéficier de cette disposition, vous devrez fournir, chaque année, une attestation sur papier en-tête de l employeur de votre conjoint, mentionnant le caractère obligatoire et familial du régime souscrit. Dans ce cadre, vous cotiserez en isolé et vous bénéficierez seul des garanties du présent régime. 2

4 MODALITES D ADHESION Bulletin d affiliation Avant la première demande de remboursement, il est indispensable que vous remplissiez un bulletin d affiliation qui vous sera remis par votre Service des Ressources Humaines. Ce document est destiné à porter à la connaissance de l APGIS les informations sur les membres de votre famille que vous souhaitez garantir. Lors de votre affiliation, vous pourrez opter pour le régime supplémentaire facultatif (le régime de base est obligatoire). Votre choix sera indiqué sur le bulletin d affiliation que vous aurez rempli. A défaut, le régime facultatif ne sera pas retenu. Ce bulletin d affiliation doit être accompagné : de la copie de l attestation Sécurité sociale jointe à la carte vitale de chacun des membres de la famille à garantir ; cette attestation est indispensable pour la mise en place des systèmes de télétransmission (NOEMIE) entre votre Caisse Primaire d Assurance Maladie et l APGIS et de tiers payant. d un Relevé d Identité Bancaire ou Postal pour le paiement de vos prestations. Vous devez également joindre, selon votre situation de famille Pour les concubins : un certificat de vie maritale ou de concubinage notoire, un certificat de vie commune, accompagné d un justificatif de domicile commun aux deux noms (avis d imposition, contrat de bail, facture EDF, ), Pour les personnes liées par un PACS : une copie de l attestation d engagement délivrée par le greffe du Tribunal d Instance. Pour les enfants à charge au sens du Régime Copie de leur certificat de scolarité (s ils sont âgés de plus de 19 ans), à renouveler à chaque rentrée scolaire, copie de leur contrat d apprentissage pour les enfants de moins de 20 ans, copie du contrat de travail pour les enfants bénéficiaires des mesures en faveur de l emploi précisant le montant de leur rémunération, copie de leur carte d invalidité, prévue à l article 173 du Code la Famille et de l Aide Sociale, ou de la carte COTOREP, copie de votre dernier avis d imposition pour les enfants majeurs et ascendants à charge au sens de la législation fiscale. Le salarié doit informer son service des Ressources Humaines, en cas de changement de situation familiale (naissance, mariage, PACS, etc...) ou de changement de domicile. 3

5 EFFET ET DUREE DES GARANTIES Quand débutent vos garanties? Vous bénéficiez des garanties du régime de base obligatoire dès votre entrée dans l entreprise. Vous avez qualité d assuré tant que vous faites partie des effectifs de l entreprise. Quand cessent vos garanties? Vos garanties cessent le dernier jour du mois civil au cours duquel vous ne faites plus partie du personnel de l entreprise et à la date de résiliation du contrat d assurance (sauf dans les cas de maintien d une couverture Maladie- Chirurgie Maternité prévus). Vos bénéficiaires définis ci-dessus cessent également d être garantis à partir du moment où ils ne remplissent plus les conditions requises et en cas de résiliation du contrat d assurance. Maintien des garanties? * En cas de suspension du contrat de travail : Les garanties sont maintenues en cas de suspension de votre contrat de travail pour cause de maternité, maladie ou accident (professionnel ou non professionnel) pour la durée de cette suspension, dans les mêmes conditions que pour celles appliquées aux salariés en activité effective, ainsi que dans les autres cas de suspension du contrat de travail exclusivement pour la période au titre de laquelle le salarié bénéficie d un maintien total ou partiel de salaire ou d indemnités journalières complémentaires. Les salariés et l employeur acquittent leur part de cotisation. Dans les autres cas, les garanties sont suspendues. * En cas de rupture ou de fin du contrat de travail (Article 14 de l Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2008 et ses avenants) En cas de rupture ou de fin de votre contrat de travail, vous avez droit, à compter de cette date, au maintien des garanties dans les conditions applicables aux salariés en activité, sous réserve : que la rupture de votre contrat ne soit pas consécutive à une faute lourde, d être pris en charge par l assurance chômage, que vos droits à couverture aient été ouverts chez l entreprise adhérente, de l acquittement de votre part de cotisation définie selon les mêmes modalités que les actifs. Le non paiement de votre part de cotisation à la date convenue avec votre employeur libère celui-ci de toute obligation et entraîne la perte des garanties pour la période restant à courir. Vous avez la possibilité de renoncer définitivement au maintien de ces garanties en le notifiant expressément par écrit à votre ancien employeur dans les 10 jours de la rupture ou de la fin de votre contrat. Cette renonciation vaut pour l ensemble des garanties souscrites par l entreprise adhérente. Le maintien s applique pour une durée égale à la durée de votre dernier contrat de travail, appréciée en mois entiers, sans pouvoir excéder la durée maximale de 9 mois. Cette durée n est pas prolongée en cas de suspension du versement des allocations chômage pour maladie ou autre motif. Par exception au paragraphe 3 ci-dessus, les assurés bénéficiaires du dispositif dit de «portabilité» cesseront d être garantis : à l issue de la période de maintien ci-dessus définie, dès lors que l assuré ne justifie plus de son indemnisation au titre de l assurance chômage (par exemple à la date de reprise d un nouvel emploi). Vous devrez fournir à votre ancien employeur la justification de votre prise en charge par l assurance chômage et l informer en cas de cessation du versement de vos allocations ou reprise d emploi. 4

6 SERVICES PROPOSES LE TIERS PAYANT L APGIS délivre une attestation de tiers payant pour vous ainsi que pour les membres de votre famille garantis (Les bénéficiaires de la garantie adhérant à un autre régime complémentaire Frais médicaux ne peuvent pas bénéficier du système «SP Santé»). Cette attestation de tiers payant vous permet de ne pas faire l avance des frais de pharmacie, de radiologie, de laboratoire, kinésithérapeute et des soins externes pris en charge par la Sécurité sociale. Pour être dispensé de l avance des frais prescrits par ordonnance, vous devez présenter à votre professionnel de santé l attestation de tiers payant «SP Santé». Toutefois, si ce dernier refuse de vous faire bénéficier du tiers payant et que vous devez vous acquitter du paiement du ticket modérateur, il conviendra d adresser à l APGIS, la facture correspondant à votre règlement. En cas de changement de situation administrative ou familiale (naissance, adresse, nom.), vous devez en informer l APGIS directement afin qu une nouvelle attestation vous soit délivrée. En cas de départ (démission, licenciement ), il conviendra de restituer l attestation de tiers payant «SP Santé» à votre service des Ressources Humaines. LE SERVICE IDECLAIR : OPTIQUE ET DENTAIRE Certaines dépenses de santé sont particulièrement élevées, notamment celles relatives à l optique et aux prothèses dentaires. L APGIS vous propose le service IDECLAIR. A quoi sert il? Vous êtes dispensé de l avance de frais correspondant au montant du remboursement de l APGIS : la participation de l APGIS sera adressée directement à votre praticien ou opticien. Comment l utiliser? Avant de faire réaliser une prothèse dentaire, d acheter des lunettes ou des lentilles prises en charge par la Sécurité sociale, vous demandez à votre dentiste ou à votre opticien de remplir un devis APGIS (ces devis sont disponibles auprès de votre service des Ressources Humaines). Transmettez par courrier ce devis, accompagné des documents nécessaires mentionnés au dos du devis à l APGIS Service IDECLAIR INTERFORMATS. Sous 48 heures (hors délais postaux), l APGIS s engage à vous indiquer le montant de son remboursement complémentaire ainsi que la somme restant à votre charge et à vous faire part de ses commentaires sur le niveau de prix proposé par votre praticien ou opticien. 5

7 Consultation des remboursements 24 h / 24 L APGIS met à votre disposition un service de consultation et d information : LE SERVEUR VOCAL LE SITE INTERNET soit par téléphone, accessible par une ligne dédiée au (coût d un appel local), soit par Internet vous permettant de vérifier le détail des remboursements effectués pour votre famille et vous-même, sur une période de 40 jours. La confidentialité est assurée grâce à un code confidentiel personnel adressé directement à votre domicile. Ce numéro sera reporté sur chaque décompte. Vous pouvez obtenir, par la ligne téléphonique dédiée, des informations concernant les procédures de remboursements et les démarches administratives à effectuer en cas de changement de situation (nom, naissance, adresse ). LE SYSTEME DE TELETRANSMISSION N.O.E.M.I.E. N.O.E.M.I.E. (Norme Ouverte d Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) est un système qui permet à l APGIS et à la Caisse Primaire d Assurance Maladie (C.P.A.M.) de dialoguer entre elles par télétransmission. Grâce à ce système, vous n avez plus besoin d adresser votre décompte de Sécurité sociale à notre Institution ; c est la Caisse de Sécurité sociale qui s en charge directement dès qu elle a traité la feuille de soins. Pour bénéficier de ce service, vous devez transmettre à l APGIS la photocopie de votre attestation Sécurité sociale à jour reprenant l ensemble de vos ayants-droit. En tout état de cause, il est nécessaire d envoyer à l APGIS les documents suivants : les factures détaillées en cas d hospitalisation, de cure thermale, de prothèses dentaires, d orthodontie, d optique. le reçu correspondant au montant du ticket modérateur réglé directement par vous (ou les membres de votre famille bénéficiaires) aux professionnels de santé (médecin, pharmacien, etc.). Naissance : un extrait d acte de naissance du nouveau-né puis une copie de votre nouvelle attestation Sécurité sociale dès que cet organisme vous l aura adressée. toute pièce complémentaire demandée par l APGIS. Pour les personnes bénéficiant du système NOEMIE Ces documents doivent nous être adressés en même temps que vous envoyez la feuille de soins à votre centre de Sécurité sociale Pour les personnes ne bénéficiant pas du système NOEMIE Ces documents doivent nous être adressés avec l original de votre décompte de Sécurité sociale CAS PARTICULIERS Ne peuvent pas bénéficier du système NOEMIE : les bénéficiaires de la garantie adhérant à un autre régime complémentaire frais médicaux, les enfants ayant leur propre numéro d affiliation Sécurité sociale, les bénéficiaires dépendant d un régime social obligatoire (SNCF, MGEN, MSA, TNS, ) autre que le Régime général de la Sécurité sociale. 6

8 MONTANT DES PRESTATIONS PLAFONDS ET LIMITES AUX REMBOURSEMENTS Votre régime Maladie - Chirurgie - Maternité se compose : d un régime de base obligatoire, applicable à tous les salariés cadres, d un régime supplémentaire facultatif (si vous l avez souscrit) permettant de bénéficier de prestations plus élevées sur certains postes de frais (dentaire, optique). Le montant des prestations du régime Maladie - Chirurgie - Maternité est déterminé pour chacun des postes de frais définis dans les tableaux ci-après, compte tenu des versements de la Sécurité sociale et de tout autre organisme. Il est limité à celui des dépenses restant à la charge de l Assuré et des membres de sa famille bénéficiaires pour chacun des postes. Les remboursements sont effectués exclusivement au titre des postes de frais indemnisés par le régime général de la Sécurité sociale. Toutefois, certains frais non pris en charge par la Sécurité sociale peuvent cependant donner lieu à remboursement par les Institutions s'il en est expressément fait mention au détail des garanties. LE REMBOURSEMENT EST, DANS TOUS LES CAS, EFFECTUE EN FONCTION DE LA NOMENCLATURE DE LA SECURITE SOCIALE ET CONFORMEMENT A LA BONNE UTILISATION DE CETTE NOMENCLATURE. En cas d évolution des modalités de remboursement de la Sécurité sociale, les montants pris en charge au titre du présent régime resteraient inchangés sauf accord contraire des parties. Le régime ne prend pas en charge : la participation forfaitaire retenue par la Sécurité sociale (conformément aux dispositions du décret du 23 décembre 2004), la majoration de participation prévue aux articles L et L (majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins coordonné ou de nonprésentation du dossier médical personnalisé) ; les dépassements d honoraires sur les actes techniques et cliniques pris en application du 18 de l article L.162-5, à hauteur au moins du dépassement autorisé sur les actes cliniques ; ces dernières exclusions répondent aux conditions définies par les décrets n et du 3 novembre 2005 parus au Journal Officiel du 4 novembre les dispositions de franchises médicales prévues par le décret n du 26 décembre Le contrat prend en charge deux prestations de prévention prises dans la liste des actions considérées comme prioritaires au regard d objectifs de Santé Publique, et fixées par l arrêté du 8 juin 2006 des Ministres chargés de l Economie Sociale, de la Santé, des Finances et du Budget. Dans ce cadre, il a été décidé de retenir en priorité pour les actions à venir : Le scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, effectué sur les premières et deuxième molaires des adolescents avant leur quatorzième anniversaire. Le dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans. La couverture assurée sera le remboursement du ticket modérateur réglementaire de ces actes réalisés conformément au cadre défini dans l arrêté du 8 juin. 7

9 LES PRESTATIONS REGIME DE BASE OBLIGATOIRE NATURE DES FRAIS ENGAGES REMBOURSEMENT MAXIMUM DU REGIME DANS LA LIMITE DE 100% DES FRAIS ENGAGES CONSULTATIONS/VISITES AUXILIAIRES MEDICAUX ANALYSES Conventionné, non conventionné 300% de la base de remboursement Sécurité sociale retenue en secteur conventionné RADIOLOGIE ACTES DE SPECIALISTES Conventionné, non conventionné 300% de la base de remboursement Sécurité sociale retenue en secteur conventionné APPAREILLAGES ORTHOPEDIE PROTHESES MEDICALES AUTRES QUE PROTHESES DENTAIRES Conventionné, non conventionné 600% de la base de remboursement Sécurité sociale moins le remboursement de la Sécurité sociale PHARMACIE REMBOURSEE PAR LA SECURITE SOCIALE 100% du ticket modérateur SOINS DENTAIRES REMBOURSES PAR LA SECURITE SOCIALE PROTHESES DENTAIRES REMBOURSEES OU NON PAR LA SECURITE SOCIALE MAIS FIGURANT A LA NOMENCLATURE DE LA SECURITE SOCIALE ORTHODONTIE REMBOURSEE PAR LA SECURITE SOCIALE ORTHODONTIE NON REMBOURSEE PAR LA SECURITE SOCIALE * Conventionné, non conventionné * Pour l orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale : prise en charge limitée à 6 semestres maximum 100% des frais réels pour la fraction des frais n excédant pas 350% de la base de remboursement Sécurité sociale retenue en secteur conventionné 50% des frais réels pour la fraction des frais comprise entre 350% et 500% de la base de remboursement Sécurité sociale retenue en secteur conventionné moins le remboursement de la Sécurité sociale La fraction des frais excédant 500% de la base de remboursement Sécurité sociale retenue en secteur conventionné n ouvre pas droit à prestation au titre du régime MONTURE REMBOURSEE PAR LA SECURITE SOCIALE Adultes et enfants de 18 ans et plus Enfants de moins de 18 ans VERRES REMBOURSES PAR LA SECURITE SOCIALE Adultes et enfants de 18 ans et plus Enfants de moins de 18 ans OPTIQUE 6% du plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur à la date de la dépense, par année civile et par bénéficiaire 3 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale 3,5% du plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur à la date de la dépense, par verre ou si plus favorable, 22 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale, par année civile et par bénéficiaire 200% du remboursement de la Sécurité sociale + forfait de 150, par année civile et par bénéficiaire LENTILLES (FAISANT L OBJET D UNE PRESCRIPTION MEDICALE) REMBOURSEES OU NON PAR LA SECURITE SOCIALE (Y COMPRIS LES LENTILLES JETABLES) 8% du plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur à la date de la dépense, par année civile et par bénéficiaire 8

10 NATURE DES FRAIS ENGAGES REMBOURSEMENT MAXIMUM DU REGIME DANS LA LIMITE DE 100% DES FRAIS ENGAGES HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE (A L EXCLUSION DE LA MATERNITE) SEJOUR MEDICAL OU CHIRURGICAL - HONORAIRES MEDICAUX ET CHIRURGICAUX Praticiens ou établissements conventionnés Praticiens ou établissements non conventionnés 100% des frais réels moins le remboursement Sécurité sociale 90% des frais réels moins le remboursement Sécurité sociale Seuls les honoraires (y compris les dépassements) portés sur la facture de l établissement hospitalier ouvrent droit au remboursement FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER CHAMBRE PARTICULIERE LIT D ACCOMPAGNANT (ENFANT DE MOINS DE 17 ANS) TRANSPORT AVEC OU SANS HOSPITALISATION 100% du forfait en vigueur à la date de l hospitalisation Maximum 2,5% du plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur à la date de l hospitalisation, par jour Maximum 2,5% du plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur à la date de l hospitalisation, par nuit 100% du ticket modérateur MATERNITE (1) CURES THERMALES REMBOURSEES PAR LA SECURITE SOCIALE (21 JOURS MAXIMUM) Indemnité forfaitaire fixée à 18% du plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur à la date de l événement. Cette indemnité est portée à 36% du plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur à la date de l événement, en cas de naissance multiple Indemnité forfaitaire fixée à 6% du plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur à la date de la cure Les frais médicaux liés à la cure sont également remboursés (1) Cette indemnité est réputée couvrir tous les frais donnant lieu à intervention de la Sécurité sociale au titre de l'assurance Maternité, ainsi que les autres frais exposés durant la maternité (Chambre particulière, péridurale, dépassements sur consultations pré ou post natales obligatoires ). En cas de complications chirurgicales à la naissance et/ou de complications pathologiques, les prestations dues au titre du poste HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE sont versées en complément de l'indemnité forfaitaire si la mère est bénéficiaire du présent régime. 9

11 LES PRESTATIONS GARANTIES AMELIOREES PAR LE REGIME SUPPLEMENTAIRE FACULTATIF (si vous l avez souscrit) Le montant des prestations définies dans le tableau ci-dessous intègre celui prévu au titre du régime de base obligatoire. Les autres postes de garanties demeurent inchangés. Se reporter page 8 et 9. NATURE DES FRAIS ENGAGES REMBOURSEMENT MAXIMUM DU REGIME DANS LA LIMITE DE 100% DES FRAIS ENGAGES PROTHESES DENTAIRES REMBOURSEES OU NON PAR LA SECURITE SOCIALE MAIS FIGURANT A LA NOMENCLATURE DE LA SECURITE SOCIALE ORTHODONTIE REMBOURSEE PAR LA SECURITE SOCIALE ORTHODONTIE NON REMBOURSEE PAR LA SECURITE SOCIALE * IMPLANT DENTAIRE** Conventionné, non conventionné * Pour l orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale : prise en charge limitée à 6 semestres maximum ** Pour l implant dentaire : Garantie calculée sur la base de la cotation d une couronne SPR % des frais réels pour la fraction des frais n excédant pas 350% de la base de remboursement Sécurité sociale retenue en secteur conventionné 90% des frais réels pour la fraction des frais comprise entre 350% et 500% de la base de remboursement Sécurité sociale retenue en secteur conventionné moins le remboursement de la Sécurité sociale La fraction des frais excédant 500% de la base de remboursement Sécurité sociale retenue en secteur conventionné n ouvre pas droit à prestation au titre du régime MONTURE REMBOURSEE PAR LA SECURITE SOCIALE Adultes et enfants de 18 ans et plus Enfants de moins de 18 ans OPTIQUE 8% du plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur à la date de la dépense, par année civile et par bénéficiaire 400% du remboursement de la Sécurité sociale + forfait de 150, par année civile et par bénéficiaire VERRES REMBOURSES PAR LA SECURITE SOCIALE Adultes et enfants de 18 ans et plus Enfants de moins de 18 ans 5,5% du plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur à la date de la dépense, par verre ou si plus favorable, 26 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale, par année civile et par bénéficiaire 400% du remboursement de la Sécurité sociale + forfait de 450, par année civile et par bénéficiaire OPERATION DE LA MYOPIE OU DE L HYPERMETROPIE PAR LASER 11% du plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur à la date de la dépense, par œil. Pas de prise en charge d équipement verres pendant les deux années qui suivent l opération. 10

12 REGIME SUPPLEMENTAIRE FACULTATIF CONDITIONS D ADHESION L affiliation au régime supplémentaire facultatif est effective : Immédiatement à la date d embauche du salarié Au 1er jour du 6ème mois qui suit la demande d affiliation lorsqu elle est effectuée ultérieurement Les cotisations du régime supplémentaire facultatif sont acquittées par le salarié dès le premier jour du mois de la demande. Ce régime est applicable à toutes les personnes du foyer garanties au titre du régime de base obligatoire. L affiliation ne peut être dénoncée qu au 31 décembre de chaque exercice civil à condition que la demande soit adressée au service des ressources humaines, par courrier, avant le 31 octobre. CONDITIONS DE RADIATION La radiation sera effective pour l ensemble des personnes inscrites. Une durée minimale d un an de cotisation sera exigée pour accepter une demande de radiation. Après une radiation, toute nouvelle demande d affiliation se verra appliquer un délai d attente de 12 mois durant lequel les cotisations du régime seront acquittées par le salarié. Cette modalité s appliquera sauf en cas de changement de situation de famille (mariage, naissance ou adoption d un enfant, divorce, décès du conjoint, départ du dernier enfant, ) et ce, sur justificatif. 11

13 QUELQUES DEFINITIONS Le Souscripteur CHAMPION CSF Les Institutions APGIS et UNIPREVOYANCE Le Plafond Mensuel de la Sécurité sociale Il sert de base au calcul de certaines prestations du Régime (optique, cure thermale, etc.). Sa valeur est fixée chaque année par décret (au 1 er janvier 2009 : ). Frais Réels Montant des frais réellement engagés. Base de Remboursement Sécurité sociale Tarif retenu par la Sécurité sociale servant de base aux remboursements effectués par cet organisme. Ticket Modérateur Il est égal à la différence entre le tarif retenu par la Sécurité sociale et le remboursement effectué par cet organisme. Limite Montant du remboursement maximum de l assureur calculé en fonction de la garantie. 12

14 MAINTIEN D UNE COUVERTURE MALADIE-CHIRURGIE-MATERNITE Dans le cas de départ de l Entreprise, les personnes pourront se voir proposer, sur demande, d autres formules de garanties MALADIE - CHIRURGIE - MATERNITE mises en place par les Institutions, moyennant paiement de la cotisation correspondante, sous réserve d en faire la demande dans les 6 mois suivant la cessation des garanties antérieures. Pour tout renseignement que vous jugerez utile sur ce sujet, nous vous prions de bien vouloir contacter l APGIS. RISQUES NON GARANTIS, DECHEANCE, RECOURS EXCLUSIONS Sauf dispositions contraires, l assurance ne s applique qu aux seuls frais occasionnés par suite de maladie ou d accident pris en charge par la Sécurité sociale. Ne sont pas remboursés les frais relatifs : aux cures de rajeunissement et de traitements esthétiques, sauf si la Sécurité sociale les prend en charge, l hébergement et les soins relatifs au placement en «foyer retraite» ou effectués dans le cadre des unités ou services dits de longs séjours ou de traitements psychiatriques ou de maladies mentales, en établissement public ou privé. Toutefois, les exclusions prévues au contrat ne s appliquent pas aux obligations de prise en charge minimale fixées à l article R du code de la Sécurité sociale («Contrats responsables»). DECHEANCE Les demandes de remboursement doivent être présentées à l APGIS sous peine de déchéance, dans un délai de deux ans suivant la date de cessation des soins figurant sur les volets de Sécurité sociale. RECOURS L APGIS se réserve tout droit de subrogation contre les tiers responsables jusqu à concurrence des sommes versées par elle en application du présent régime. 13

15 apgis 12, rue Massue VINCENNES CEDEX , rue Massue VINCENNES CEDEX