L infirmière coordinatrice au cœur du projet régional «Sauve ma peau»

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1 Université René Descartes-Paris V Faculté Cochin L infirmière coordinatrice au cœur du projet régional «Sauve ma peau» CHAMI FLIGG AUDREY Diplôme universitaire «Infirmier référent d EHPAD et SSIAD» Directrice de mémoire Mme Anne QUINVILLE

2 Remerciements Je tenais tout d abord à remercier Madame ANNE QUINVILLE qui m a suivie tout au long de l écriture de mon mémoire et m a conseillée régulièrement sur le contenu et la forme de mon travail. Des sincères remerciements également au Dr DUTREY DUPAGNE Claire, le médecin coordinateur de la résidence Sévigné. Elle m a dès le départ conseillée de faire cette formation universitaire et m a aidée pour les révisions de l examen écrit mais aussi pour la rédaction de mon mémoire. Merci à Madame O BRIEN Cécile, la directrice de la résidence Sévigné qui a accepté mon inscription et le financement de ma formation universitaire. Merci également à Madame FEUILLEBOIS Brigitte et Madame LESAGE Simone pour nous avoir guidé tout au long de notre formation universitaire. Je voudrais enfin citer le Dr BARTHELEMY qui m a aidée à trouver un stage. Et pour terminer, je voulais remercier tous les intervenants du diplôme anniversaire car les enseignements furent très enrichissants et m ont permis d acquérir de nombreuses connaissances sur les personnes âgées prises en charge en EHPAD et SSIAD.

3 Table des matières I. INTRODUCTION... 2 II. LA CAMPAGNE «SAUVE MA PEAU» A DE LA RESIDENCE SEVIGNE... 3 A. LA RESIDENCE SEVIGNE... 3 B. PRESENTATION DE LA CAMPAGNE «SAUVE MA PEAU»... 5 C. LA MISE EN PLACE DU PROJET AU SEIN DE LA RESIDENCE SEVIGNE... 9 II. L IMPACT DE LA CAMPAGNE «SAUVE MA PEAU» A LA RESIDENCE SEVIGNE A. ETAT DES LIEUX DE L ETABLISSEMENT B. L ELABORATION DU PLAN D ACTION C. LE CALENDRIER DU PLAN D ACTION III. UN PROJET INNOVANT ET DYNAMIQUE MALGRE QUELQUES LIMITES A. UNE PRISE DE CONSCIENCE PLURIDISCIPLINAIRE B. DES OUTILS DE TRAVAIL EFFICACES MAIS INCOMPLETS C. LA PLACE DE L INFIRMIERE COORDINATRICE AU SEIN DU PROJET D. LES LIMITES DU PROJET IV. CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES 1

4 I. Introduction D après l association Prévention, Education, Recherche et Soins Escarre (PERSE), près de 9% des patients hospitalisés présentent une escarre, soit personnes chaque année (1). Cette prévalence restant inchangée depuis 2001, la prévention du risque d escarre est devenue une préoccupation nationale entrainant l ARS d Ile de France à lancer en 2013 la campagne «Sauve ma peau, maîtriser le risque escarre» auprès d établissements sanitaires et médico-sociaux (2). Au total, 220 établissements de la région se sont engagés dans ce programme qui vise essentiellement à éviter les escarres graves et à réduire les coûts supplémentaires car selon l ARS, le surcoût du séjour d un patient ayant acquis une escarre au cours d une hospitalisation est estimé à 4500, et l allongement de la durée de séjour à 9,8 jours (3). Face à cette réalité nationale et à notre quotidien vécu à la résidence Sévigné, EHPAD de 103 résidents, l équipe médicale et paramédicale appuyées par la direction ont décidé de former un groupe de travail sur les escarres par le biais de notre participation au programme «Sauve ma peau» de l ARS. Notre volonté était de réduire le nombre d escarre survenue à la résidence grâce à la mise en place d une évaluation du risque d escarre et à une prévention adaptée au résident, en impliquant l ensemble de l équipe pluridisciplinaire. Lors du lancement de ce projet au sein de la résidence en octobre 2013, l infirmière coordinatrice a souhaité s impliquer en tant que chef de projet. En effet, la réduction du nombre d escarre dans un établissement s inscrit de manière plus globale dans l amélioration des pratiques professionnelles assurant un bénéfice pour le patient ce qui est l une des missions principales d une infirmière coordinatrice. Cependant, quel fut l impact de ce projet de santé publique au sein de notre établissement et sur les rôles attribués à l infirmière coordinatrice? En tant que participante à la première session de formation du DU «Infirmier référent en EHPAD et SSIAD», l infirmière coordinatrice de la résidence a voulu partager son expérience en rédigeant son mémoire sur la mise en place du projet «sauve ma peau» au sein de son établissement. La première partie du mémoire présentera le projet de l ARS et sa mise en place à la résidence Sévigné, puis nous analyserons les résultats de l état des lieux initial afin d en établir un plan d action. La troisième partie est davantage une discussion sur les aspects positifs de ce projet mais aussi sur ses limites tout en incluant un retour d expérience sur le rôle de l infirmière coordinatrice au sein de ce projet. 2

5 II. La campagne «Sauve ma peau» de la résidence Sévigné A. La résidence Sévigné 1. Une résidence accueillant une population âgée, fragile et dépendante La résidence Sévigné a été créée par l arrêté du 8 mars 1992 du Président du Conseil Général autorisant la création d une Maison d Accueil pour Personnes Agées de 73 lits à Saint Maur des Fossés. La résidence a été ensuite reprise par le groupe Le Noble Age en Sa capacité d accueil augmenta jusqu à 103 lits en En 2006, 24 lits furent dédiés à une nouvelle unité protégée réservée aux personnes atteintes de la maladie d Alzheimer ou maladie apparentée nécessitant un accueil adapté. Les données du RAMA 2013 nous décrivent une population âgée. En effet, on note une évolution lentement progressive de l âge des résidents avec un âge moyen fin 2013 de 88.8 ans. L institutionnalisation fait le plus souvent suite à une hospitalisation, à l occasion d un épisode aigu venant déséquilibrer une autonomie déjà précaire. Les causes les plus fréquentes de la perte d autonomie étaient l évolution d une démence, une chute ou un épisode infectieux aigu. Sur les 49 entrées effectuées en 2013, 38 provenaient de services hospitaliers (unités de gériatrie aigues ou service de soins de suite). Seuls 9 résidents venaient directement du domicile et 2 d autres EHPAD. Nous avons une population fragile où deux tiers de nos résidents souffrent d une maladie neurodégénérative, qu il s agisse d une maladie d Alzheimer authentifiée, d une démence vasculaire ou d une démence liée à la maladie de Parkinson. La fragilité de cette population institutionnalisée est reflétée par différents risques notamment celui lié aux chutes (62 résidents ont été victimes de chutes en 2013 sur un total de 145 personnes ayant séjourné à la résidence soit 42.8%). Les risques de déshydratation, dénutrition ou les troubles de la déglutition sont également une préoccupation constante car les conséquences à court ou moyen terme peuvent conduire à une hospitalisation. En effet, en 2013, 37.9% des résidents ont été hospitalisés au moins une fois. Les causes les plus fréquentes sont les syndromes infectieux (29.8% des hospitalisations étaient liées à une infection pulmonaire) et les traumatismes (15.5%). Une population dépendante marquée par un GMP stable en 2013 de 688. La répartition des résidents en fonction de leur groupe GIR a été calculée fin 2013 sur un effectif de 99 résidents : GIR 1=19, GIR 2=37, GIR 3= 12, GIR 4= 20, GIR 5= 5, GIR 6= 6. 3

6 2. Des solutions à apporter face à ce constat de fragilité La direction, l équipe médicale (médecin coordinateur, médecin prescripteur) et paramédicale (ergothérapeute, infirmière coordinatrice et l ensemble de l équipe infirmière de l établissement) ont été renouvelées fin 2012-début Après quelques mois d adaptation au sein de la résidence, la direction et l équipe médicale ont voulu améliorer la prise en charge des soins auprès de cette population âgée, fragile et dépendante en travaillant sur des projets dès septembre C est pourquoi, en août 2013, nous avons organisé une réunion avec la direction, le médecin coordinateur, le référent qualité et l infirmière coordinatrice afin d identifier et de prioriser les groupes de travail. Au cours de cette réunion, nous avons mis en évidence 5 priorités : - La douleur : mettre en place des échelles de la douleur et former les soignants sur les modalités d utilisation de ces échelles - Les chutes : améliorer l analyse, la traçabilité, les mesures préventives et les modes d action - La contention : mettre en place une évaluation et une réévaluation de la contention, vérifier la prescription médicale, former le personnel soignant à l utilisation des contentions, actualiser le tableau de suivi des contentions - Les escarres : participation à la réunion de lancement «Sauve ma peau» proposée par l ARS afin de définir les modalités du groupe de travail. - La nutrition : mettre en place un plan d action nutrition (suivi nutritionnel des résidents, suivi des textures et des prescriptions médicales des compléments alimentaires) L infirmière coordinatrice fut inscrite dans tous les groupes de travail excepté celui des chutes qui fut composé du médecin coordinateur, de l ergothérapeute et du kinésithérapeute. De plus, elle est le référent du groupe escarre. 3. Intérêt pour la problématique escarre : Chez cette population fragile et dépendante, la prévention et la prise en charge optimale des escarres a été une priorité de l équipe médicale et soignante. En 2013, 5.8% des résidents ont présenté une escarre acquise dans l établissement et 7.3% une escarre acquise hors établissement, le plus souvent au cours d une hospitalisation. 4

7 Face à ce constat préoccupant, nous voulions mettre en place un groupe de travail escarre afin d améliorer le dépistage des résidents à risque et d accentuer la prévention des escarres de manière pluridisciplinaire. Suite à notre participation à la présentation de la campagne «Sauve ma peau» en juin 2013, nous avons décidé lors de notre réunion sur les groupes de travail de participer au lancement de ce projet et d y inscrire la résidence en signant la Charte d engagement avec l ARS. Nous avions conscience à ce moment-là que nous ne pourrions peut être pas répondre à tous les engagements demandés par l ARS en terme de délais car le projet escarre est très complexe mais il était considéré comme un guide et un moyen de nous impulser dans cette thématique. L infirmière coordinatrice devenait ainsi la référente de ce groupe de travail et le chef du projet escarre. B. Présentation de la campagne «Sauve ma peau» 1. Une campagne régionale L Agence Régionale de Santé d Ile de France a lancé une campagne nommée «Sauve Ma Peau, maitriser le risque d escarre» en septembre L objectif de cette campagne était de sensibiliser les professionnels de santé à l identification du risque escarre pour adapter la prévention et éviter les escarres graves. La réunion de présentation par département en juin 2013 a rassemblé environ 400 établissements de santé du secteur sanitaire et médico-social. Le principe de la campagne consistait à faire une évaluation du risque d escarre chez tous les patients hospitalisés ou arrivant en institution afin de dépister les personnes à risque pouvant bénéficier de soins de prévention. Ils sont en effet essentiellement ciblés sur la lutte contre l immobilisation grâce à la mise en place du matériel anti escarre (matelas, coussins ), aux changements de position, à la lutte contre la dénutrition et à l éducation du patient et de son entourage. Pour les personnes ayant déjà une escarre, elles bénéficient de soins préventifs et curatifs. 5

8 2. Les 5 bonnes pratiques identifiées par l ARS L objectif principal de l ARS est de réduire le nombre d escarres graves (stade supérieur à 1) car les conséquences financières, physiques et psychologiques sont importantes. Pour éviter l aggravation de ces plaies chroniques, l ARS a identifié 5 bonnes pratiques à mettre en œuvre auprès du patient : 1) Piloter en multi professionnel : tout le personnel présent dans les établissements sanitaires ou médico sociaux est acteur dans la lutte contre les escarres (équipe médicale, paramédicale, cuisine, animation ) 2) Evaluer le risque et le réévaluer : à l arrivée du patient, une évaluation initiale des risques est faite. Elle pourra être renouvelée en cas de changement d état de santé du patient ou lors d un retour d hospitalisation 3) Adapter la prévention en fonction du risque identifié : l accent sera mis sur la mobilisation et le matériel à mettre en place 4) Traiter vite dès le stade 1 c est-à-dire la rougeur 5) Former et éduquer : la formation du personnel soignant sera surtout ciblée sur la prévention des escarres en identifiant les patients à risque et le stade 1 de l escarre. Il faudra également sensibiliser tout le personnel, le patient et son entourage pour qu ils puissent tous participer à la prévention du risque d escarre. 6

9 3. Les différentes étapes du projet 4. Les méthodes L autodiagnostic des établissements : L ARS a élaboré un outil d évaluation des établissements engagés dans la campagne. Cette autoévaluation permet de faire un état des lieux sur la prise en charge globale des escarres. Cette évaluation appelée «autodiagnostic» est composée d un questionnaire de 35 questions reposant sur différents aspects : - Stratégiques (lisibilité de l engagement de la résidence au sein du projet d établissement, des réunions de commission, existence d un groupe de travail sur la problématique escarre ) - De soins (protocole de dépistage, prévention et traitement des escarres) - Supports (formation, matériels, gestion des coûts, communication ) L audit de dossier : L ARS a mis en place un outil pour évaluer l unité pilote à travers un audit de dossiers. Il devait être réalisé un jour donné par l ensemble de l équipe médicale et paramédicale. Le recueil de données était divisé en trois parties. Tous les patients de l unité pilote participaient au questionnaire de dépistage du risque d escarre. Puis les questions sur la prévention ne concernaient que les résidents à risque, alors que les questions sur la prise en charge des escarres ne concernaient que les résidents porteurs d escarre. 7

10 Les fiches patients et les compteurs : Pour comptabiliser le nombre d escarre acquis au sein d un établissement, l ARS a élaboré deux outils de traçabilité. Dans un premier temps, lorsque l équipe soignante identifiait un résident à risque d escarre par l intermédiaire d une échelle de risque, elle remplissait une fiche nominative où elle précisait si le patient avait développé une escarre ou pas et quel était le stade de cette escarre. Pour les établissements médico-sociaux cette fiche était mensuelle. Si le patient n était plus considéré à risque, sa fiche était archivée. D autre part, les escarres acquises hors établissement n étaient pas comptabilisées. Cet outil était un indicateur de résultat, il permettait de voir si le résident à risque avait constitué ou pas une escarre. Le but était aussi de ne pas décourager les équipes, c est pourquoi la fiche papier spécifiait également le stade de l escarre. L intérêt était de faire un dépistage précoce de l escarre dès la rougeur afin de mettre en place toutes les mesures de prévention et d éviter les escarres graves. Dans un second temps, ces résultats étaient communiqués à l ARS par l intermédiaire de compteurs créés sur le site internet de l agence. En effet chaque établissement de santé participant à l étude avait un identifiant et un mot de passe qui lui permettait de se connecter au site internet et de remplir les compteurs. Il existait 4 compteurs : o Compteur 1 : nombre de résident à risque d escarre dans l unité o Compteur 2 : absence d escarre constituée o Compteur 3 : constitution d une escarre de stade 1 o Compteur 4 : constitution d une escarre de stade supérieur à 1 Le remplissage mensuel de ces compteurs permettait à l ARS de traiter les données régionales et départementales de manière anonyme, de faire une analyse des résultats et d apprécier l impact du projet dans le temps. Les réunions régionales : Pour le suivi du projet, le Docteur Samia LEVY-DJEBBOUR a organisé 6 réunions par département. Tous les établissements participants au projet étaient invités afin d échanger 8

11 sur leurs expériences concernant l étape terminée du projet et de discuter sur le lancement de la prochaine étape. o Septembre 2013 : lancement du projet avec la présentation des différents outils permettant de faire l état des lieux de l établissement : autodiagnostic et audit de dossier. o Novembre 2013 : échanges sur le diagnostic des établissements de santé puis présentation de l outil concernant le plan d action a élaboré en équipe pluridisciplinaire. o Janvier 2014 : échanges sur les plans d action définis par les établissements et questionnement sur le suivi du plan d action. o Mars 2014 : partage d expériences sur le suivi du projet au sein des établissements. Echanges sur les difficultés rencontrées dans la mise en place et le suivi du plan d action, les points d amélioration dans la prise en charge des résidents à risque d escarre o Juin 2014 : clôture du projet. Discussion sur les perspectives et continuité du projet. o Octobre 2014 : certification de l établissement et remerciements. Discussion sur les prochaines réunions en novembre pour la restitution de la campagne et en juin 2015 pour la prévalence régionale des escarres. C. La mise en place du projet au sein de la résidence Sévigné 1. Choix de l unité pilote Suite à une réunion avec le groupe de travail escarre et la direction, nous avons choisi l unité du 1 er étage comme unité pilote du projet. Ce choix est lié au fait que l unité était complète au niveau du nombre de résidents, la responsable soignante de cet étage appelée maitresse de maison dans le groupe Le Noble Age était présente dans cette unité depuis plusieurs années, l équipe soignante était stable et il n y avait pas de travaux de rénovation prévus en 2014 dans cette unité. L unité du 1 er étage était représentative de l ensemble de l établissement puisque son GMP moyen en novembre 2013 était de 690 et son PMP était de 194. Le ratio homme/femme était important car il y avait 6 hommes pour 15 femmes. L âge moyen des résidents étaient de 89.6 ans. Sur les 21 résidents, 7 d entre eux étaient arrivés dans la résidence en 2013 alors que les autres étaient dans l établissement depuis en moyenne 3 ans. 9

12 2. Mise en place des méthodes du projet dans la résidence Sévigné L autodiagnostic fut complété par l infirmière coordinatrice et le médecin coordinateur puis relu et validé par la direction et la référente qualité en novembre 2013 avant de la transmettre à l ARS (annexe 1). Les réponses au questionnaire ont permis d établir un score global et par processus afin de mettre en évidence nos forces et nos faiblesses dans la prise en charge des escarres. Après avoir réalisé l autodiagnostic, l infirmière coordinatrice et l équipe soignante de l unité pilote ont réalisé l audit de dossiers en novembre 2013 puis l a présenté à l ensemble du groupe escarre et à la direction avant de la remettre au chef de projet de l ARS (annexe 2). Les fiches nominatives papier des patients à risque ont été mises en place à la suite de l audit de dossiers et réévaluer de manière mensuelle. L infirmière coordinatrice avec l équipe soignante de l unité pilote rediscutaient de tous les résidents à risque et regardaient si dans le mois le résident avait développé une escarre et quel était son stade. En cas de décès, elles archivaient la fiche. A l arrivée d un nouveau résident, une évaluation du risque escarre était faite. Une fiche nominative était créée si le résident était considéré à risque (annexe 3). Suite à cette réunion d équipe, l infirmière coordinatrice comptabilisait toutes les fiches nominatives, ainsi que les escarres acquises dans l établissement et son stade afin de pouvoir se connecter sur le site de l ARS et remplir les compteurs (annexe 4). L infirmière coordinatrice a participé à toutes les réunions, parfois accompagnée du médecin coordinateur ou de la directrice de l établissement. Après chaque réunion, elle informait le groupe escarre sur la prochaine étape à préparer. 10

13 II. L impact de la campagne «Sauve ma peau» à la résidence Sévigné A. Etat des lieux de l établissement 1. Principaux résultats de l autodiagnostic et de l audit de dossiers En novembre 2013, l autodiagnostic de l établissement et l audit de dossiers des résidents faits au moment du lancement du projet ont permis de mettre en évidence différents constats au niveau du dépistage, de la prévention, du traitement et de la gestion des ressources matérielles. Normalement, l audit de dossiers du résident doit se faire à son arrivée mais dans le cadre d un EHPAD, il est difficile de pouvoir faire cette étude à l entrée du résident car certains d entre eux vivent à la résidence depuis plusieurs années, donc en accord avec le Dr LEVY, responsable du projet de l ARS, nous avons décidé d étudier le dossier de soins et le dossier médical à partir de la mise en place de l informatique dans la résidence c est-à-dire à partir de juin o Principaux constats au niveau du dépistage des résidents à risque : Pour l ARS, le dépistage du risque d escarre chez les résidents reposait sur plusieurs critères : élaboration d une échelle de risque à l admission du résident (sous les conseils de l ARS, nous avons choisi l échelle de Norton), recherche clinique de dénutrition (suivi du poids, albumine, CRP, état bucco-dentaire) et une évaluation de la douleur. L ARS insistait également sur le principe de réévaluation du risque d escarre et de la douleur en cas d aggravation de l état de santé du résident ou lors d un retour d hospitalisation. L autodiagnostic a montré qu au niveau de l établissement, le risque d escarre était pris en considération dès la pré admission du résident. Avant son arrivée, le médecin coordinateur évalue le risque en questionnant le résident et son entourage sur l histoire de sa maladie, les raisons de son entrée en institution, son appétit, son état bucco-dentaire il va ensuite se mettre en lien avec son médecin traitant ou hospitalier pour discuter de l état cutané, du niveau d autonomie du résident et de son état cognitif. Toutes ces informations permettront en amont de définir si le résident est à risque d escarre et de pouvoir anticiper sur la prévention à mettre en place dès son arrivée (matériel, surveillance état cutané ). 11

14 Nous constatons également que les soignants ont une culture positive de déclaration des escarres. En effet dès le stade de la rougeur, les aides-soignants rédigent des transmissions écrites dans le dossier de soin informatisé du résident puis informent directement l infirmier afin qu il puisse évaluer le stade de l escarre et les mesures préventives ou curatives à mettre en place rapidement. Cependant, il est mis en évidence que tous les soignants ne connaissent pas l ensemble du processus de dépistage, prévention et traitement des escarres d où la nécessité de former les soignants et de mettre en place une procédure de dépistage connue de tous. Au niveau de l audit de dossiers, nous constatons que tous les résidents de l unité pilote bénéficient d un suivi mensuel de son poids tracé dans le dossier médical informatisé. D autre part, une recherche clinique de dénutrition a été réalisée pour tous les résidents à risque d escarre (IMC, perte de poids, dosage d albumine et CRP). Néanmoins, on remarque une défaillance au niveau de la traçabilité et de l évaluation gériatrique systématique de tous résidents à leur entrée (par exemple, échelle de Norton non faite, IMC pas toujours tracé, évaluation de la douleur non faite en systématique, pas d évaluation de l état bucco-dentaire). o Principaux constats au niveau de la prévention des escarres: Au niveau de la résidence, il existe un protocole de prévention des escarres. En 2013, l ergothérapeute a formé les soignants sur le risque et la prévention des escarres. Un matériel adapté est disponible à la résidence. Il est composé de matelas anti escarre préventifs et curatifs, de matelas à mémoire de forme, de coussins anti escarre pour les fauteuils roulants ainsi que des coussins de positionnement et des décharges talonnières. Tout ce matériel est soit stocké dans la réserve ou en location auprès d un prestataire extérieur référencé par le groupe. Néanmoins, malgré la disponibilité du matériel, nous constatons que les supports n étaient pas toujours adaptés au risque du résident car les soignants ne communiquaient pas les besoins à l ergothérapeute de manière précise. Sur 21 résidents, nous avons identifié 9 résidents à risque d escarre. En étudiant leur dossier de soins, tous les résidents avaient un suivi cutané tracé au niveau des transmissions ciblées. Leurs matelas et fauteuils étaient adaptés à leur risque d escarre, cependant il manquait des accessoires pour 3 résidents (décharges talonnières ou coussin de positionnement). Néanmoins, le défaut de traçabilité reste prépondérant au niveau de la 12

15 prévention. En effet, les soins d effleurage et les changements de position n étaient pas tracés dans le dossier de soins informatisé. De plus, nous ne réalisions pas de suivi des ingesta 3 jours de suite préconisés par l ARS. o Principaux constats au niveau du traitement des escarres: Au moment de l état des lieux, 3 résidents sur 21 étaient porteurs d escarre : - 1 résident porteur d une escarre acquise avant son arrivée à la résidence de stade 1 au talon - 1 résidente avec 2 escarres de stade 2 (ischion et sacrum) acquise lors d une hospitalisation - 1 résidente avec une escarre de stade 1 au talon acquise à la résidence Au niveau des traitements des escarres, nous constatons que le personnel infirmier diplômé connait les différents stades des escarres et adapte les protocoles de pansements en fonction de la localisation, du stade et de la nature de l escarre. En cas d escarre douloureuse, l infirmier informe l infirmière coordinatrice afin qu elle puisse demander un traitement antalgique avant les soins au médecin traitant. Lorsque l évolution du pansement n était pas favorable, nous programmions une consultation pansement auprès d un médecin spécialisé dans les plaies et cicatrisation à l hôpital Emile Roux à Limeil Brevannes dans le Val de Marne. o Principaux constats au niveau de la gestion des ressources matérielles: La gestion du matériel lié à l immobilisation est faite par l ergothérapeute de l établissement, alors que la gestion du matériel pansement et des compléments alimentaires est gérée par l infirmière coordinatrice. Nous avons des partenariats avec des centrales d achat et de location dans le but de pouvoir négocier les prix au niveau du groupe Le Noble Age. L étude des coûts est réalisée par la directrice en fonction du budget qui nous est alloué par l ARS. En 2013, ce budget a été dépassé au niveau des dispositifs médicaux notamment à cause du coût excessif des pansements et de la location du matériel adapté. 13

16 2. Synthèse globale du diagnostic de la résidence Sévigné ORIGINE INTERNE ORIGINE EXTERNE POSITIF LES FORCES -Dossier de soins et médical informatisé -Matériel adapté disponible -Existence des projets personnalisés -Présence d un médecin coordinateur -Présence d un médecin prescripteur -Présence d une maitresse de maison par unité -Présence d un kinésithérapeute tous les jours -Présence d un ergothérapeute à mi-temps -Aides-soignants formés -Utilisation de compléments alimentaires variés OPPORTUNITES -Médecin spécialisé plaies et cicatrisation à l hôpital Emile Roux -HAD de la Croix Saint Simon NEGATIF LES FAIBLESSES -Plans de soins incomplets (soins effleurage et changement de position à planifier) -Pas de suivi bucco-dentaire -Plan nutrition non déployé à la résidence -Auxiliaires de vie et AMP non formés MENACES -Alitement prolongé de certains résidents -Hospitalisations -Délais de livraison du matériel B. L élaboration du plan d action L état des lieux et son analyse ont pris fin en décembre Nous en avons réalisé une présentation aux soignants de l unité pilote et à l ensemble des chefs de service de l établissement incluant la cuisine, l animation et la psychologue. L intérêt de ces présentations fut de sensibiliser les équipes soignantes mais aussi l ensemble du personnel car le plan d action à élaborer devait prendre en compte l aspect pluri disciplinaire de la prise en charge des escarres. Selon le calendrier proposé par l ARS, le plan d action devait être rédigé en janvier Nous n avons pas pu respecter les délais car nous avions dû faire face à deux autres priorités : la prise en charge de la douleur puis la préparation de nos évaluations interne et externe. 14

17 1. La prise en charge de la douleur D après les recommandations de l ANESM (4), il est primordial de hiérarchiser les risques en fonction de leur prévalence afin de pouvoir prioriser la formation du personnel soignant. Le dépistage de la douleur et sa prise en charge était une réelle priorité car en 2013, nous n utilisions pas les échelles de la douleur pour l évaluer. Parallèlement, au moment où nous faisions cet état des lieux de la prise en charge des escarres, le groupe de travail sur la douleur composé du médecin coordinateur, de l infirmière coordinatrice et de l infirmière référent douleur a élaboré fin 2013 une formation centrée essentiellement sur l évaluation de la douleur et son mode opératoire en choisissant plusieurs échelles (Echelle numérique, Algoplus et ECPA) (5). Plusieurs sessions de formation ont permis de former l ensemble des soignants et actuellement, le référent douleur réalise régulièrement des échelles de la douleur en formant les soignants dans les unités. En effet, lors de la conférence de consensus de l HAS en novembre 2001 sur la prévention et le traitement des escarres (6), les experts recommandent «d évaluer régulièrement la douleur pour mieux orienter sa prise en charge» 1. De plus, l évaluation de la douleur faisant partie du dépistage des personnes à risque d escarre et du traitement de l escarre dans la campagne «Sauve ma peau» de l ARS, nous considérions que le groupe de travail sur la douleur faisait partie intégrante du mode d action sur la prise en charge des escarres. Actuellement, nous pouvons considérer que tous les résidents porteurs d une escarre douloureuse bénéficient d une évaluation de la douleur quotidienne et qu un protocole sur la prise en charge de la douleur a été prescrit par le médecin traitant du résident. Sous les recommandations de l HAS, «des douleurs intenses lors des soins d escarre peuvent justifier d emblée l utilisation d un antalgique de palier 3» Nous avons en effet tendance à augmenter rapidement la dose «pour ne pas s attarder plus de 24 à 48 heures sur un palier qui s avère inefficace». L intérêt sera aussi de choisir un pansement permettant «l espacement des soins». 1 Haute Autorité de Santé (HAS), conférence de consensus. Prévention et traitement des escarres de l adulte et du sujet âgé», Paris, 2001, page 25 15

18 Tout ce travail sur la prise en charge de la douleur a permis d améliorer la prise en charge du dépistage du risque d escarre car nous avons constaté qu un état douloureux pouvait induire un alitement prolongé. L évaluation et la prise en charge de sa douleur et la mise en place de soins de prévention des escarres (matelas anti escarre préventif, soins d effleurage, surveillance état cutané) ont permis de limiter la survenue d escarre au sein de l établissement. Au niveau du traitement des escarres, la prise en charge de la douleur au moment du soin a participé à la cicatrisation de l escarre car l infirmier pouvait réaliser ses soins sans difficulté et le résident était dans l acceptation du soin. 2. Mise en place d un mode opératoire En mars 2014, nous avons organisé une réunion avec le groupe de travail escarre, la direction et l équipe soignante de l unité pilote afin de définir un plan d action et d élaborer un mode opératoire sur la prise en charge du risque d escarre. La rédaction du mode opératoire s est fait en étroite collaboration avec le référent qualité et l infirmière coordinatrice, il a été ensuite corrigé puis validé par le médecin coordinateur et la direction. Le mode opératoire repose sur 3 volets : 1) Evaluation des risques : Dans les 7 jours qui suivent l arrivée d un nouveau résident, l équipe soignante et médicale doivent évaluer le risque d escarre : o Statut nutritionnel : Poids et taille du résident IMC Dosage Albumine et CRP Etat bucco-dentaire lors de la toilette évaluative o Evaluation de la douleur (échelle numérique ou Algoplus) o Evaluation du risque d escarre (échelle de Norton) Lors d une réunion d équipe hebdomadaire, l infirmière coordinatrice regroupe tous les résultats de cette évaluation puis l analyse collective du résident permettra de définir si le résident est à risque ou pas d escarre. En effet, l HAS considère que «même si le jugement clinique reste un bon prédictif de la survenue d escarre, l élaboration et l utilisation d un 16

19 outil commun d évaluation du risque permettent la sensibilisation et la mobilisation de l équipe soignante. L échelle de risque est une aide à la décision qui doit être pondérée par l évaluation clinique complète de l équipe» 2 Nous avons donc fait le choix de l échelle de Norton car elle a été validée pour les personnes de plus de 65 ans. Elle nous a été conseillée par l ARS car elle est simple d utilisation, cependant elle ne prend pas en compte le suivi nutritionnel c est pourquoi il est primordial de faire une analyse collective des résultats avant de pouvoir définir si le résident est à risque ou pas d escarre. Suite à l analyse des résultats, nous pouvons classer le résident en fonction de 3 niveaux de risque. Le risque sera considéré comme faible si le résultat de l échelle de Norton est supérieur à 14. Concernant le risque modéré ou élevé, il faudra regarder dans un premier temps le résultat de l échelle de Norton qui sera égal ou inférieur à 14. Puis, dans un second temps, on fera une appréciation collective grâce à une évaluation clinique pour déterminer si le risque est modéré ou élevé. En effet, en plus de l échelle de Norton, nous regarderons de plus près son dossier médical (antécédents médicaux et chirurgicaux, les traitements médicamenteux), l état nutritionnel et bucco-dentaire puis l évaluation de la douleur. Tous ces éléments cliniques permettront de compléter et d affiner l analyse afin de mettre en place les mesures préventives les plus adaptées au risque d escarre du résident. 2) Les mesures préventives : Selon l HAS, «les mesures de prévention s appliquent à tout patient dont l état cutané est intact mais estimé à risque et visent à éviter la survenue de nouvelles escarres chez les patients qui en ont déjà développé.» 3 Les mesures préventives sont à adapter en fonction de l intensité du risque d escarre. Pour les résidents ayant un risque faible, nous considérons que l évaluation des risque est à refaire tous les 6 mois ou en cas d hospitalisation ou de l aggravation de l état de santé du résident. Pour les résidents ayant un risque modéré d escarre, la surveillance quotidienne de l état cutané sera programmée dans le plan de soin du résident avec les soins d effleurage, des soins d hygiène et des changes ou mises aux toilettes régulières. Pour diminuer les pressions 2 Haute Autorité de Santé (HAS), conférence de consensus. Prévention et traitement des escarres de l adulte et du sujet âgé», Paris, 2001, page 14 3 Haute Autorité de Santé (HAS), conférence de consensus. Prévention et traitement des escarres de l adulte et du sujet âgé», Paris, 2001, page 16 17

20 et lutter contre l immobilisation, nous pourrons mettre à disposition du matériel adapté aux risques du résident (favoriser la verticalisation, reprise de la marche, fauteuil roulant avec coussin adapté, matelas anti escarre préventif si besoin, accessoire de positionnement ) (7). En cas de rougeur, les soignants rédigent une transmission ciblée et informent rapidement l infirmier pour évaluer l escarre et mettre en place le traitement. Pour les résidents à risque élevé et pour tous les résidents ayant une escarre la prévention et la surveillance cutanée seront primordiales. En effet selon HAS, «quel que soit le stade de l escarre, les mesures de prévention sont à intensifier» 4 Les mesures de prévention pour le risque élevé au niveau de l état cutané seront identiques par rapport au risque modéré cependant nous serons plus vigilants sur la traçabilité c est-à-dire que l état cutané doit être tracé systématiquement dans le plan de soin (mettre un commentaire sur l état cutané au moment de la toilette, des changes ou soins d effleurage) même s il n y a pas de rougeur. Nous serons également plus vigilants sur la traçabilité des changements de position qui seront inscrits dans le plan de soin (mise au fauteuil, changement de position au lit, transferts ). Au niveau nutrition, nous surveillerons particulièrement l état nutritionnel et l hydratation du résident en faisant un suivi des ingesta sur 3 jours. 3) Traitement des escarres : Selon l HAS, «le succès du traitement de l escarre est conditionné par une prise en charge pluridisciplinaire, l adhésion des soignants à un protocole de soin, et la participation active du patient et de sa famille» 5. Dans notre mode opératoire, l infirmier fera une évaluation initiale de l escarre et la décrira en transmission ciblée. Parallèlement l infirmier fera une évaluation de la douleur et adaptera le pansement en fonction du stade de l escarre. Dans la journée, l infirmier informera l infirmière coordinatrice afin qu elle puisse prévoir le passage du médecin traitant pour prendre connaissance de l escarre, valider le protocole de soin et mettre en place un protocole antalgique si le pansement est douloureux. La prise en charge non médicamenteuse de l escarre est aussi primordiale. En effet, il faudra privilégier une position confortable pour le résident, s adapter au rythme de vie du 4 Haute Autorité de Santé (HAS), conférence de consensus. Prévention et traitement des escarres de l adulte et du sujet âgé», Paris, 2001, page 20 5 Haute Autorité de Santé (HAS), conférence de consensus. Prévention et traitement des escarres de l adulte et du sujet âgé», Paris, 2001, page 19 18

21 résident, le rassurer et respecter sa pudeur. L organisation des soins et le travail d équipe soignant/infirmier sont capitaux pour limiter le phénomène douloureux et anxiogène du soin c est pourquoi, le plan de soin devra être précis sur le déroulement des soins (par exemple, l infirmier dispense un traitement antalgique avant les soins, les aides-soignants réalisent la toilette au lit, l infirmier réalise le pansement et le transfert au fauteuil se fera uniquement à la fin de tous les soins dans le but de limiter les mobilisations douloureuses). 3. Diffusion du dépistage et de la prévention du risque d escarre En mars 2014, suite à notre réunion, nous avions décidé qu en plus de la rédaction d un mode opératoire s adressant aux nouveaux résidents, il était nécessaire de faire un dépistage des résidents à risque au niveau de l ensemble de l établissement. En mai et juin 2014, l infirmière coordinatrice s est rendue dans les 5 unités de soins de la résidence et avec l ensemble des équipes soignantes et infirmières nous avons réalisé une échelle de Norton pour tous les résidents. L infirmière coordinatrice a sélectionné tous les résidents ayant une échelle de Norton inférieure ou égale à 14. Avec l aide de l infirmier référent escarre, nous avons repris le suivi nutritionnel de ces résidents considérés à risque et nous avons aussi discuté de leur état cutané et prise en charge de la douleur. Suite à l évaluation clinique et aux résultats de l échelle de Norton nous avons pu définir si les résidents étaient à risque modéré ou élevé. Début juillet 2014, nous avons organisé deux staffs escarre en présence de la direction, du médecin coordinateur, de l ergothérapeute et de l ensemble des maitresses de maison afin que l infirmière coordinatrice puisse présenter les résultats. Par unité, nous avons repris tous les résidents dépistés à risque modéré ou élevé et nous avons complété les plans de soins pour y inclure les soins d effleurage, nous avons également discuté du matériel adapté avec l ergothérapeute et de l état nutritionnel des résidents à risque. 4. Elaboration d une formation sur le risque escarre La formation du personnel soignant au dépistage et à la prévention du risque d escarre fait partie intégrante du plan d action (annexe 5). Elle portera essentiellement sur la mise en œuvre du mode opératoire. Nous aimerions sensibiliser l ensemble des équipes soignantes au dépistage des résidents à risque en les faisant participer activement aux évaluations initiales. 19

22 L une des recommandations de l ANESM est de «prioriser la formation sur le ou les risques retenus afin de former tous les professionnels concernés aux outils de dépistage et aux démarches de prévention» 6 Intégrer les soignants dans le processus de dépistage des résidents à risque permettra de les inclure dans la prise en charge préventive des escarres en ayant un état de vigilance maximum pour les résidents à risque. La formation va également porter sur le repérage précoce des escarres. L ARS et l HAS insistent beaucoup sur l importance de repérer l escarre au stade de la rougeur (stade 1) car il est considéré comme un «stade réversible» 7. La formation fut rédigée par l infirmière coordinatrice, le référent qualité/ergothérapeute et le référent escarre (8-9-10). Après la validation du contenu de la formation par le médecin coordinateur en septembre 2014, 4 sessions de formation furent organisées tous les mercredis après-midi afin que l ensemble du personnel soignant puisse y participer. Deux sessions le soir sont également prévues fin 2014 pour former les équipes soignantes de nuit. 6 Agence Nationale de l Evaluation et de la qualité des Etablissements et Services sociaux et Médico-sociaux (ANESM). Recommandations des bonnes pratiques professionnelles, qualité de vie en EHPAD (volet 4), l accompagnement personnalisé de la santé du résident. Paris, Edition Opixido, 2012, page 55 7 Haute Autorité de Santé (HAS), conférence de consensus. Prévention et traitement des escarres de l adulte et du sujet âgé», Paris, 2001, page 9 20

23 C. Le calendrier du plan d action Formation sur évaluation de la douleur et mode opératoire Déploiement du mode opératoire de la douleur Déc Janv Fév Mars 2014 Avril 2014 Mai 2014 Juin 2014 Juil Aout 2014 Sept Oct Nov Déc Réunion sur le plan d action sur le risque d escarre Elaboration et validation du mode opératoire du dépistage et prévention des escarres Echelle de Norton pour tous les résidents Revue de tous les plans de soins des résidents à risque d escarre modéré et élevé Revue du matériel adapté pour les résidents à risque d escarre Staffs sur les escarres Préparation de la formation sur le dépistage et prévention des escarres Sessions de formation sur les escarres Déploiement du mode opératoire du dépistage et prévention des escarres Formation «DU plaie et cicatrisation» pour référent escarre Formation «DU nutrition chez le sujet âgé» pour le référent nutrition Plan nutrition 21

24 III. Un projet innovant et dynamique malgré quelques limites A. Une prise de conscience pluridisciplinaire 1. Implication de l ensemble de l équipe médicale et paramédicale La mise en place du projet au sein de la résidence a permis d impliquer l ensemble de l équipe médicale et paramédicale. En effet les maitresses de maison ainsi que les soignants des unités ont participé à l évaluation du risque d escarre en présence du référent escarre et de l infirmière coordinatrice. En équipe nous avons pu réaliser l échelle de Norton et définir si le résident était à risque modéré ou élevé en fonction de son état de santé, de sa fragilité cutanée et de son suivi nutritionnel. Après l évaluation du risque, nous discutions des mesures de prévention à mettre en place en fonction du degré de risque (soins d effleurage à programmer dans le plan de soin, matériel à installer, évaluation de la douleur, prise en charge du risque nutritionnel avec le médecin traitant ) De plus, les deux staffs escarre organisés en juillet ont permis de réunir l ensemble des chefs de service paramédicaux (infirmière coordinatrice et maitresses de maison), l ergothérapeute, la psychologue, le médecin coordinateur, le médecin prescripteur et la direction. Toute l équipe a pu prendre connaissance du mode opératoire sur l évaluation du risque d escarre et sur les mesures de prévention. Nous avons ensuite discuté de chaque résident à risque et de sa prise en charge personnalisée. Reste tout de même la place fragile du référent escarre. En effet la mise en place et le suivi du projet «sauve ma peau» ont surtout été réalisés par l infirmière coordinatrice. Etant infirmière de jour en 12 heures, le référent escarre n était pas présent à la résidence tous les jours pour participer aux réunions et durant ses journées de travail, il n arrivait pas toujours à se dégager du temps pour s impliquer dans le projet. 2. Etroite collaboration avec l ergothérapeute et référent qualité L ergothérapeute de la résidence occupe cette fonction à 50% de son temps de travail et le reste de son temps elle est référent qualité. Cette double fonction a permis de travailler en étroite collaboration avec l infirmière coordinatrice. 22

25 En tant qu ergothérapeute, elle apporte une expertise sur l utilisation du matériel de prévention des escarres. En cas de besoin, nous pouvons la contacter directement pour qu elle puisse mettre le matériel le plus approprié au résident à risque. Elle participe également à la formation escarre pour expliquer l utilisation du matériel. Cela permet à l ensemble des soignants de bien identifier son rôle. En incluant l ergothérapeute dans le projet escarre, nous avons pu avec l appui de la direction demander en crédit non reconductible l achat de matelas anti escarre curatifs et des matelas à mémoire de forme. L achat de ces matelas a été approuvé par l ARS. L ergothérapeute en tant que référent qualité a participé à l élaboration de l auto diagnostic de la résidence en identifiant les différentes procédures escarres disponibles sur l établissement. En étroite collaboration, nous avons pu également élaborer le mode opératoire sur la prévention du risque d escarre qui fut validé ensuite par notre médecin coordinateur. 3. Rôle de la cuisine dans le suivi nutritionnel Avec l arrivée du nouveau chef en cuisine en juin 2014, nous avons pu l impliquer indirectement dans le projet. Cela a permis la mise en place en septembre de goûters enrichis variés. Ayant une expérience significative en maison de retraite, le chef nous a conseillé de faire un goûter enrichi différent chaque jour pour éviter la lassitude des résidents. C est pourquoi, tous les après-midis, les soignants viennent chercher un goûter enrichi proposé à tous les résidents, dénutris ou non qui sont très appréciés. Le principal projet en 2015 au niveau de la résidence est la nutrition (11). Les groupes de travail commencent à se constituer actuellement. La cuisine et le personnel de la salle de restaurant seront directement impliqués dans ce projet dans le but d améliorer l état nutritionnel des résidents. B. Des outils de travail efficaces mais incomplets 1. Utilisation des outils proposés par l ARS Les outils proposés par l ARS nous ont été très utiles, notamment celui de l autodiagnostic de la résidence et celui de l audit de dossiers. 23

26 Dans l analyse des résultats, la méthode consistant à séparer le dépistage, la prévention et le traitement des escarres comme le proposait l ARS nous a paru appropriée. Ces outils furent constructifs et nous ont permis de nous guider dans notre démarche. Pour réaliser la synthèse globale de notre diagnostic, l utilisation d une SWAT (forces, faiblesses, opportunités, menaces) a résumé l ensemble de la recherche et a pu nous guider par la suite pour mettre en place le plan d action approprié. Les réunions départementales permettaient aux différents établissements participants de partager les outils qu ils avaient mis en place au sein de leur structure notamment au niveau des protocoles de prévention et traitement des escarres mais aussi des brochures d information pour le résident et son entourage ou différents formats de fiches de suivi. 2. Des facteurs de risques oubliés L audit de dossiers proposé par l ARS au niveau du dépistage ciblait essentiellement la dénutrition, la douleur et l immobilisation du résident. Cependant certains facteurs de risque n ont pas été évoqués dans ce dépistage notamment l état général du résident. En effet, les facteurs de risque chroniques comme la présence de pathologies neurologiques ou les démences sévères ne font pas parties des facteurs recherchés. Nous pourrions par exemple prendre en compte le PATHOS et le GIR du résident pour avoir une vision globale de son état de dépendance physique et psychique ainsi que son état pathologique. Le dépistage n évoque pas l incontinence qui se trouve être un facteur de risque important des escarres du sacrum. Il est juste pris en compte dans l échelle de Norton mais sans insister sur le risque de macération possible en cas d incontinence complète. Quant au risque lié à la déshydratation, il n a jamais été mentionné par l ARS. 3. Une prévention centrée essentiellement sur l immobilisation La prévention des escarres selon l ARS est surtout axée sur la lutte contre l immobilisation considérée comme le principal facteur de risque des escarres. Sont pris en compte les changements de position, la douleur et l utilisation de supports (matelas, coussins ). 24

27 Le signalement précoce d une rougeur fait également partie des priorités de l ARS c est pourquoi la traçabilité des effleurages et la surveillance de l état cutané sont intégrés dans la prévention. Cependant, la prévention de la dénutrition est uniquement mentionnée avec le suivi des ingesta sur 3 jours. Les méthodes de lutte contre la dénutrition ne sont pas développées. La déshydration et l incontinence ne sont pas évoquées. C. La place de l infirmière coordinatrice au sein du projet 1. Rôle de coordinateur du projet L infirmière coordinatrice fut le chef de projet «Sauve la peau» et donc du projet escarre mis en place à la résidence fin Son principal rôle fut de coordonner le projet en planifiant les différentes étapes en fonction des recommandations et du calendrier proposé par l ARS. La stratégie fut de commencer le projet sur une unité et de l élargir par la suite sur l ensemble de la résidence. Au moment de l élaboration du plan d action, il fut également nécessaire de prioriser les axes de travail en fonction des contraintes et autres projets en cours au sein de la résidence. Par exemple le plan d action n a pu être mis en place qu après l évaluation externe, la formation sur les escarres n a pu débuter que fin septembre s inscrivant dans le cycle de formation déjà planifié. L infirmière coordinatrice s est intéressée au suivi du projet en participant aux réunions départementales organisées par l ARS et en remplissant régulièrement les compteurs demandés par l ARS tout en continuant le dépistage et la supervision de la prévention des escarres dans l unité pilote. 2. Rôle d interlocuteur entre les différents acteurs L infirmière coordinatrice fut également l interlocutrice privilégiée des acteurs du projet escarre. Au niveau du dépistage et de la prévention, elle organisait régulièrement des réunions avec l équipe soignante de l unité pilote afin de réévaluer les résidents à risque ou les nouveaux résidents. Puis, elle a élargi le projet sur l ensemble de la résidence en rencontrant toutes les 25

28 équipes soignantes des différentes unités. L infirmière coordinatrice se mettait en lien direct également avec l ergothérapeute lorsque nous avions besoin de matériel approprié. Au niveau du traitement des escarres, l infirmière coordinatrice fait le relais entre l équipe infirmière et les médecins traitants. En effet, les infirmiers signalent systématiquement une nouvelle escarre à l infirmière coordinatrice afin qu elle puisse en informer le médecin traitant dans les plus brefs délais. L infirmière coordinatrice est régulièrement informée de l évolution du pansement. Elle est surtout alertée lorsque le soin est douloureux afin de demander au médecin traitant un traitement antalgique avant le pansement. D autre part, en cas d une évolution défavorable, l infirmière coordinatrice en lien avec le médecin coordinateur, le médecin traitant et l équipe infirmière peut demander une consultation spécialisée à l hôpital Emile Roux ou faire intervenir l HAD en cas de soins longs et complexes. Au niveau du projet «Sauve ma peau», l infirmière coordinatrice participait à des groupes de travail avec le chef de projet de l ARS et les intervenants provenant d autres établissements de santé. Les échanges furent très interactifs et nous pouvions partager nos expériences, nos pratiques et nos difficultés. Ces rencontres ont participé au développement du réseau de la résidence car l infirmière coordinatrice pouvait être en lien direct avec les responsables de structures sanitaires qui sont des lieux de référencement en cas d hospitalisation. L infirmière coordinatrice fut par exemple informée des différentes sessions de formation proposées par le réseau gériatrique du département; des auxiliaires de vie de la résidence ont pu y assister par la suite. A la fin de chaque réunion, l infirmière coordinatrice faisait un retour au médecin coordinateur et à la directrice afin de pouvoir valider en équipe les prochaines étapes du projet. 3. Rôle d expertise et de contrôle dans la mise en place du plan d action Suite au dépistage et à l évaluation du risque d escarre, l infirmière coordinatrice revoit tous les plans de soins des résidents à risque. En collaboration avec les maitresses de maison, nous modifions la programmation des soins en incluant des soins de prévention d escarre (effleurage, changement de position, surveillance cutanée ). Au niveau du traitement, l infirmière coordinatrice réévalue régulièrement les plans de soins avec l aide des infirmiers en programmant les pansements et les évaluations de la douleur. 26

29 A l arrivée de chaque nouveau résident ou lors d un retour d hospitalisation, l infirmière coordinatrice s assure avec la collaboration du référent escarre qu une évaluation de la douleur et qu une échelle de Norton sont prévues dans la semaine. L infirmière coordinatrice a aussi un rôle de contrôle au niveau de la traçabilité des soins (pansement, prévention, évaluation). Régulièrement elle consulte la signature des plans de soins et sensibilise les équipes sur l importance de la traçabilité des soins en cas de défaillance. Des rencontres régulières s organisent également entre l infirmière coordinatrice et l ergothérapeute pour rediscuter de la pertinence ou non de laisser en place un matériel de prévention. En fonction du risque du résident, une réévaluation régulière des supports est faite. Le plan d action est essentiellement tourné sur la formation du personnel soignant. Le rôle de l infirmière coordinatrice est de rédiger une formation en ciblant la prise en charge soignante au niveau du dépistage et de la prévention du risque d escarre tout en les sensibilisant sur l importance de la traçabilité et le travail en équipe avec l équipe infirmière lorsque des pansements sont à planifier. D. Les limites du projet 1. Délais du projet trop courts Le projet «Sauve ma peau» est un projet très ambitieux nécessitant la mise en place d un plan d action complexe et pluri disciplinaire. En effet, le message clé est «les escarres c est l affaire de tous». Néanmoins, dans la pratique il est difficile de mettre en place tous les axes de travail sur une période de 9 mois. La prévention des escarres ne s intéresse pas uniquement au risque d escarre, mais il doit prendre en compte également la prise en charge de la douleur, de la dénutrition, la déshydratation, l incontinence C est pourquoi nous n avons pas pu respecter les délais proposés par l ARS. Milieu 2013, nous avions déjà fait un travail sur l évaluation et la prise en charge de la douleur, en 2014, nous avons travaillé sur l évaluation et la prévention du risque d escarre et en 2015, nous avons tout le projet nutrition à mettre en place. Pour une prise en charge pluri disciplinaire et pluri factorielle de la prévention des escarres, nous allons atteindre la totalité de nos objectifs dans un délai de plus de 2 ans. Les délais du projet ont également été difficiles à respecter car notre stratégie a consisté à ne pas réaliser notre plan d action uniquement sur l unité pilote. Chaque action a été initiée dans l unité pilote, cependant, avant de passer à une étape supplémentaire, nous avions décidé 27

30 d élargir la précédente action à l ensemble de la résidence afin de ne pas défavoriser les autres résidents à risque présents dans les autres unités de vie. Par exemple, la réalisation de l évaluation du risque d escarre sur l unité pilote a été faite dans un délai d une semaine environ alors que pour l élargir sur l ensemble de la résidence, nous avons mis plusieurs mois. D autre part, L ARS demandait à tous les établissements d établir un audit de dossiers avant la mise en place du plan d action et ensuite de la refaire en juin 2014 à la fin du projet. Notre établissement a réalisé cet audit qu une seule fois car nous n avons pas pu respecter entièrement les délais de mise en place du plan d action. En effet, en juin 2014 l audit ne nous aurait pas permis de voir l impact du plan d action sur l amélioration de la prise en charge des escarres. Néanmoins, nous désirons réaliser cet audit début Les dimensions humaines et économiques peu évoquées par l ARS Les contraintes économiques ont été peu évoquées durant le projet de l ARS mais le coût reste une limite prépondérante dans la prévention des escarres. Lors des réunions régionales, les établissements sanitaires exprimaient leurs difficultés financières notamment au niveau du coût du matériel (matelas anti escarre, coussins, compléments alimentaires ). Dans certains établissements médico-sociaux, le manque de personnel soignant et le manque d ergothérapeute entrainaient des difficultés dans la mise en œuvre de soins préventifs d escarre. Dans les recommandations de l ARS, la prévention était surtout ciblée sur le matériel et des soins de qualité mais les difficultés financières évoquées par les établissements étaient peu prises en compte. L ARS n a pas proposé de solutions alternatives lorsque les établissements n avaient pas les moyens financiers de mettre en place tout le matériel conseillé. 3. Absence de documents de référence Les réunions régionales furent très enrichissantes car les échanges étaient multiples entre les différents établissements, néanmoins nous n avons pas eu à notre disposition des documents de référence élaborés au niveau régional ou national. Les documents que nous avons reçus provenaient essentiellement d établissements participants au projet. Par exemple, des hôpitaux ont mis à disposition leur protocole de dépistage et prévention des escarres ou des brochures d information mais ces documents étaient surtout ciblés sur les établissements sanitaires et pas toujours adaptés aux établissements médico sociaux. 28

31 4. Manque de précision dans l évaluation des risques L évaluation du risque d escarre fut essentiellement ciblée sur la réalisation d une échelle de risque (Norton ou Braden). Ces échelles sont très importantes pour évaluer le risque cependant elles restent insuffisantes car elles ne prennent pas en compte tous les facteurs de risque. Le score de l échelle est un bon indicateur mais elle doit être complétée par d autres évaluations (douleur, dénutrition, déshydratation, état général du résident ). Ainsi cette évaluation manque de précision car elle se base sur plusieurs critères et c est l équipe médicale et paramédicale qui apprécie de manière subjective si le résident est à risque ou pas. Il faudrait élaborer une échelle de risque en croisant davantage de risques afin de définir de manière plus objective le risque d escarre. Par ailleurs, le dépistage proposé par l ARS ne prend en compte que deux niveaux de risque : présent ou absent. Au vue de la complexité de la prise en charge des résidents, de leur fragilité, du coût du matériel, du manque de personnel dans les établissements, il serait préférable de différencier si les résidents ont un risque modéré ou élevé d escarre. La prise en charge du résident pourrait ainsi être graduée en fonction du risque. Les moyens disponibles dans les établissements de santé pourraient ainsi être dédiés en priorité aux patients les plus à risque. 5. Manque d accompagnement personnalisé L ARS a mis en place ce projet pour les établissements sanitaires et médico sociaux. Cette démarche fut très intéressante car nous avons pu être confrontés aux problématiques vécues dans les hôpitaux, les EHPAD mais aussi les SSIAD. Cependant la mise en place du projet a peu différencié les différents types de structures. En effet, les outils de travail, les étapes du projet et du plan d action étaient communs à tous les établissements alors que leurs problématiques pouvaient être différentes. 29

32 IV. Conclusion Pour conclure, le lancement de la campagne «sauve ma peau» par l ARS au moment où la résidence Sévigné a stabilisé son équipe médicale et paramédicale a permis d impulser l établissement dans le programme et de créer son groupe de travail sur les escarres. Le soutien de l ARS a apporté une légitimité au projet en proposant des outils de travail validés au niveau régional. Même si le calendrier des différentes étapes n a pas pu être entièrement respecté, la participation aux réunions départementales redonnait régulièrement un certain dynamisme et une motivation à la mise en place et au suivi du projet. S engager dans un programme régional a rendu crédible notre travail auprès de la direction et des équipes soignantes. Cette démarche valorisante s est conclue par une certification délivrée par l ARS en octobre 2014 (annexe 6). Cependant, même si le programme de l ARS s est terminé en juin 2014, notre travail sur la prévention du risque d escarres doit se poursuivre notamment en consolidant le suivi du plan d action. En effet toutes les initiatives mises en place depuis le début du projet doivent perdurer dans le temps. De plus, la diminution des escarres ne concerne pas uniquement les équipes soignantes, sa dimension pluridisciplinaire entraine la mise en place de nouveaux projets notamment celui de la nutrition qui débutera fin Ce projet escarre fut le premier projet mis en place par l infirmière coordinatrice nouvellement arrivée dans la résidence. Ce fut un challenge car c était la première fois qu elle s investissait dans cette nouvelle mission. Le programme «sauve ma peau» fut néanmoins une véritable opportunité car d un côté elle a pu être guidée par les recommandations de l ARS tout en gardant une certaine liberté dans la mise en place du projet. Malgré la fin du programme, le rôle de l infirmière coordinatrice dans le projet escarre ne s arrête pas là mais au contraire, il va prendre une autre dimension car l objectif principal est de pérenniser les actions grâce au suivi, au contrôle et à la formation des nouveaux professionnels de santé. De plus, elle devra valoriser la place du référent escarre. En effet, selon l HAS, «il est recommandé que des professionnels développent une compétence particulière dans le domaine des escarres de façon à devenir des référents qui puissent être consultés par leurs collègues.» 8 En délégant le suivi du projet au référent, l infirmière coordinatrice pourra s investir dans la mise en place de nouveaux projets au sein de l établissement (12). 8 Haute Autorité de Santé (HAS), conférence de consensus. Prévention et traitement des escarres de l adulte et du sujet âgé», Paris, 2001, page 36 30

33 BIBLIOGRAPHIE 1) Association PERSE (Prévention Education Recherche Soins Escarres). Comment mieux prévenir et prévenir les escarres? Conférence de presse 20 mars 2013, 49 pages 2) 3) C. Nestrigue. Surcoût des évènements indésirables associés aux soins à l hôpital. Revue Questions d économie en santé. N 171. Décembre Paris. 8 pages 4) Agence Nationale de l Evaluation et de la qualité des Etablissements et Services sociaux et Médico-sociaux (ANESM). Recommandations des bonnes pratiques professionnelles, qualité de vie en EHPAD (volet 4), l accompagnement personnalisé de la santé du résident. Paris. Edition Opixido pages 5) Outil douleur. Programme Mobiqual ) Haute Autorité de Santé (HAS), conférence de consensus. Prévention et traitement des escarres de l adulte et du sujet âgé». Paris pages 7) Haute Autorité de santé (HAS). Dispositifs médicaux d aide à la prévention et d aide au traitement des escarres (avis de projet de nomenclature & cahier des charges techniques). Commission nationale d évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDIMTS) du 22 décembre 2009 (1684). 87 pages 8) H. Vuagnat, V. Trombert, N. Donnat. Personne âgée et escarres : prévention et traitement. Revue médicale suisse p ) S. Debacq Cazot. Protocole de prévention et de traitement des escarres en EHPAD. Mémoire de fin d étude du DU de médecin coordinateur. Paris pages 10) 11) Outil Nutrition. Programme Mobiqual ) Société Française de gériatrie et de Gérontologie. Les bonnes pratiques de soins en EHPAD pages

34 Annexe 1 Auto diagnostic de la résidence Sévigné et la synthèse

35

36 Escarres B La synthèse Votre Score 1 2 Processus stratégique 58% 3 Processus clés : dépistage, prévention, traitement 41% 4 Processus support 58% 5 Gestion du matériel (matelas, coussins, fauteuils, protège-barrières, pansements) 83% 6 Formation 39% 7 Communication 44% 8 Etude de coûts 67% 9 Global 52% 0% 25% 50% 75% 100%

37 Annexe 2 Audit de dossiers de l unité pilote et la synthèse

38 Le recueil Numéro de département 94 Secteur Date de l'audit 11/19/ Données patient ou résidents Trois premières lettres du Nom (chez les femmes, ne garder que les 3 premières du nom de naissance) Ch. libre LER TAT DUT SCH ORE ABB DIM SAI DOA NEM BOI DUB MER COF 2 Dépistage (concerne tous les patients/résidents du secteur) Dépistage à l'admission Evaluation du risque escarre avec une échelle de risque à l'arrivée ou dans les délais définis et formalisés / IMC tracé dans le dossier / Evaluation de l'état bucco-dentaire tracé / Recherche clinique de dénutrition / Dosage d'albumine présent dans le dossier / Dosage de CRP présent dans le dossier / Evaluation de la douleur tracée dans le dossier / Dépistage en cours de séjour Suivi du poids à la fréquence définie dans le protocole / Réévaluation de la douleur / Réévaluation du risque d'escarre avec echelle systématique selon les modalités et la fréquence définies et formalisées dans l'établissement ou en cas d'aggravation / Evaluation le jour de l'enquête du risque escarre Score d'échelle de risque le jour de l'audit de dossiers Score Patient ou résident à risque de développer une escarre / 3 Prévention (concerne les patients ou résidents identifiés à risque) Suivi des ingestats 3 jours de suite / Surveillance de l'état cutané tracée / Soins d'effleurage tracés dans le dossier / Mobilisation tracée dans le dossier O/Parfois/N Supports Matelas adapté / Accessoires adaptés (aide au maintien d'une position, mise en décharge ex.talon, //No etc.) n évaluable Fauteuil adapté //No n évaluable évaluable Supports adaptés / Présence d'escarre(s) / 4 Prise en charge de l'escarre (si patient ou résident porteur d'escarre(s)) Traitement Fiche de pansement à jour / Evaluation de la douleur régulièrement tracée / Ciblé si patient ou résident douloureux, traitement de la douleur /Long cours pansement /Ciblée pans. Préciser le nombre d'escarres présent sur le patient ou résident le jour de l'audit Nombre 1 Escarre 1 : pansement adapté à l'escarre selon le protocole en vigueur / Escarre 2 : pansement adapté à l'escarre selon le protocole en vigueur / Escarre 3 : pansement adapté à l'escarre selon le protocole en vigueur / Escarre 4 : pansement adapté à l'escarre selon le protocole en vigueur / Patient ou résident porteur d'escarre pour qui toutes les mesures curatives sont mises en place /

39 Le recueil Numéro de département 94 Secteur Date de l'audit 11/19/ Données patient ou résidents Trois premières lettres du Nom (chez les femmes, ne garder que les 3 premières du nom de naissance) Ch. libre LER MAR BAB BEL MOR VER BON 2 Dépistage (concerne tous les patients/résidents du secteur) Dépistage à l'admission Evaluation du risque escarre avec une échelle de risque à l'arrivée ou dans les délais définis et formalisés IMC tracé dans le dossier Evaluation de l'état bucco-dentaire tracé Recherche clinique de dénutrition Dosage d'albumine présent dans le dossier Dosage de CRP présent dans le dossier Evaluation de la douleur tracée dans le dossier Dépistage en cours de séjour Suivi du poids à la fréquence définie dans le protocole Réévaluation de la douleur Réévaluation du risque d'escarre avec echelle systématique selon les modalités et la fréquence définies et formalisées dans l'établissement ou en cas d'aggravation Evaluation le jour de l'enquête du risque escarre Score d'échelle de risque le jour de l'audit de dossiers Patient ou résident à risque de développer une escarre 3 Prévention (concerne les patients ou résidents identifiés à risque) Suivi des ingestats 3 jours de suite Surveillance de l'état cutané tracée Soins d'effleurage tracés dans le dossier Mobilisation tracée dans le dossier Supports Matelas adapté Accessoires adaptés (aide au maintien d'une position, mise en décharge ex.talon, etc.) Fauteuil adapté Supports adaptés Présence d'escarre(s) / / / / / / / / / / Score / / / / O/Parfois/N / //No n évaluable //No n évaluable / / évaluable 4 Prise en charge de l'escarre (si patient ou résident porteur d'escarre(s)) Traitement Fiche de pansement à jour Evaluation de la douleur régulièrement tracée si patient ou résident douloureux, traitement de la douleur / / /Long cours /Ciblée pans. Préciser le nombre d'escarres présent sur le patient ou résident le jour de l'audit Escarre 1 : pansement adapté à l'escarre selon le protocole en vigueur Escarre 2 : pansement adapté à l'escarre selon le protocole en vigueur Escarre 3 : pansement adapté à l'escarre selon le protocole en vigueur Escarre 4 : pansement adapté à l'escarre selon le protocole en vigueur Patient ou résident porteur d'escarre pour qui toutes les mesures curatives sont mises en place Nombre / / / / / 1 2

40 Le recueil Numéro de département 94 Secteur Date de l'audit Données patient ou résidents Trois premières lettres du Nom (chez les femmes, ne garder que les 3 premières du nom de naissance) 2 Dépistage (concerne tous les patients ou Patient ou résidents du secteur) Dépistage à l'admission Evaluation du risque escarre avec une échelle de risque à l'arrivée ou dans les délais définis et formalisés 0 21 IMC tracé dans le dossier 12 9 Evaluation de l'état bucco-dentaire tracé 0 21 Recherche clinique de dénutrition 12 9 Dosage d'albumine présent dans le dossier 17 4 Dosage de CRP présent dans le dossier 18 3 Evaluation de la douleur tracée dans le dossier 5 16 Dépistage en cours de séjour Suivi du poids à la fréquence définie dans le protocole 21 0 Réévaluation de la douleur Réévaluation du risque d'escarre avec echelle systématique selon les modalités et la fréquence définies et formalisées dans l'établissement ou en cas d'aggravation 1 20 Evaluation le jour de l'enquête du risque escarre 1er quartile Médiane 3ème quartile Score d'échelle de risque le jour de l'audit de dossiers Patient ou résident à risque de développer une escarre % 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 3 Prévention (concerne les patients ou résidents identifiés à risque) Suivi des ingestats 3 jours de suite 0 9 Surveillance de l'état cutané tracée 8 1 Soins d'effleurage tracés dans le dossier 2 7 Mobilisation tracée dans le dossier 1 8 Supports Matelas adapté 5 4 Accessoires adaptés (aide au maintien d'une position, mise en décharge ex.talon, 3 6 Fauteuil adapté 4 3 Supports adaptés 2 7 Présence d'escarre(s) Prise en charge de l'escarre (si patient ou résident porteur d'escarre(s)) Traitement Fiche de pansement à jour 3 0 Evaluation de la douleur régulièrement tracée 1 2 si patient ou résident douloureux, traitement de la douleur er quartile Médiane 3ème quartile Préciser le nombre d'escarres présent sur le patient ou résident le jour de l'audit Escarre 1 : pansement adapté à l'escarre selon le protocole en vigueur Escarre 2 : pansement adapté à l'escarre selon le protocole en vigueur Escarre 3 : pansement adapté à l'escarre selon le protocole en vigueur Escarre 4 : pansement adapté à l'escarre selon le protocole en vigueur 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100%