Etude de la Pression Intra-Crânienne

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1 Etude de la Pression Intra-Crânienne DIU Neuroréanimation Lyon, le 12 Janvier 2010 Dr Laurent Gergelé Réanimation Polyvalente et Neurologique Pr AUBOYER CHU Saint Etienne

2 Histoire 1891 Quinke Pression du LCR par ponction lombaire Pression lombaire largement utilisée 1964: Langfitt Pression Lombaire PIC Lundberg = premier recueil PIV en continu (2Hz) / ventriculostomie 1972 Mario Brock = Premier symposium international sur la PIC à Hanovre = début d une longue histoire Andrews et al, ICM 2004

3 Analyse de la PIC

4 La forme de l onde de pression

5 La Pression de Perfusion Cérébrale

6 Réseau artériel Polygone de Willis Dépourvue de recpt adrénergique Au delà de cette structure anastomotique plus de suppléance vascuaire possible!

7 Réseau veineux Sinus transverse et sagittal se draine dans la veine jugulaire homolatérale 70% du retour veineux de la veine jugulaire = cerveau homolatéral 30% restant = cerveau contro-latéral et carotide ext. (veines faciales et mastoïdiennes) La PVC conditionne le retour veineux

8 La pression de perfusion cérébrale Nécessaire pour maintenir un débit tissulaire Gradient de pression artério-veineux détermine la circulation cérébrale Particularité du cerveau Boîte crânienne = inextensible Physiologiquement En cas d HTIC PPC = PAM PVC PPC = PAM - PIC PPC = Principal déterminant du DSC global.

9 Auto-régulation cérébrale Mécanisme myogène Propriété intrinsèque des muscles lisses endovasculaire avec î tension pariétal (Loie de Laplace) Réponse rapide en quelques secondes

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11 Monitorage de la PIC

12 Indications

13 Gonzales et al, Acta Neurochir / 88 patients pour un TC 63% AL-TAMIMI Neurosurgery 2009

14 Indications dans le TC Indications bien codifiées dans le TC: TCPC grave GSC<8 et TDM anormal / Moteur +++ (hématomes, contusions,œdèmes, effacement citernes de la base) Journal of Neurotrauma 2007 Contrôler la PIC et éviter les épisodes de PIC > améliore le pronostic des patients Saul et al, J Neurosurg 1982 Patel et al, ICM 2002 Lane et al Can J Surg 2000

15 Indications en général Tous les patients cérébrolésés ayant des risques d HTIC (TDM, DTC) et donc l évaluation clinique est impossible.

16 Techniques de monitorage

17 Plusieurs techniques Intraparenchymateux +++

18 Cathéter sous dural Capteur extra dural Capteur sous dural

19 relation pression-volume ou courbe de Langfitt Avantage: Doit être fermée pour monitorer la PIC Thérapeutique + monitorage si patient non dépendant à 100% de sa DVE

20 Capteurs intra parenchymateux Deux familles de capteurs: - Fibre optique Camino - Transmission électrique Codman Zone d insertion

21 Très bonne corrélation avec PIV Koskiden et al, Neurosurgery 2005

22 Laboratory Testing of Three Intracranial Pressure Microtransducers: Technical Report Czosnyka, Marek Ph.D.; Czosnyka, Zofia M.Sc.; Pickard, John D. F.R.C.S., M.Chir Transducer A = Camino Transducer B = Codman Transducer C = InnerSpace Neurosurgery Issue: Volume 38(1), January 1996, pp

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24 Although all three transducers performed satisfactorily, Transducer B achieved the highest score in our survey. It is important that high-tech medical devices are tested independently of the manufacturer

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26 Camino

27 Durée de monitorage

28 La dérive

29 La dérive Jusqu à 5 jours = déviation de +/- 5 mmhg Jusqu à 8 jours = déviation de +/- 10 mmhg Pas de corrélation entre l âge de la sonde et une déviation positive ou négative (sens de la deviation est imprévisible) Recalibrer? 11 capteurs ont été recalibrés à deux reprises lors du suivi 7 ont été infectées

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31 Complications induites par le monitorage

32 L infection 594 sondes analysées sur ,5% de sondes qui poussent en culture Germes:

33 L infection Conséquence clinique de ces colonisations Aucune surinfection cutanée les auteurs ne relèvent aucune complication infectieuse significative (méningite, empyème )

34 Hémorragie 10% de complication hémorragique en cas de coagulopathie au moment de la pose (8 / 83 patients avec une coagulopathie) = aucune répercussion clinique Sans coagulopathie = 1,9% 6 avec repercussion clinique (4 hématome intra et 2 HED) 2,5% sur l ensemble de la population avec 0,6% de complications clinique Coagulopathie = TP et/ou TCA et/ou plqt pathologique

35 Complications techniques

36 Codman

37 Pont de Wheatstone

38 La dérive The median time in situ was 108 hours

39 r2 =0.342; P 0.001

40 20% de dérive significative 50% des cas mauvaise orientation thérapeutique Prudence +++ dans l interprétation des valeurs de PIC

41 HyperTension Intra Cranienne

42 Complication de HTIC Andrews et al, ICM 2004

43 HTIC: Définitions et Mécanismes Augmentation de la PIC au-dessus de 12 mmhg 1. Parenchyme : 80% 2.LCR: 15% Peu accessible médicalement 3.Volume sanguin cérébral: 5% Boite crânienne inextensible AUGMENTATION DU VOLUME = AUGMENTATION DE LA PRESSION

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45 Vitesse d installation Pour un soluté standard, 15gouttes = 1ml

46 Le LCR Formé dans les plexus choroïdes (80% dans ventricules) Volume normal = 100 à 150 ml Débit de sécrétion ou résorption = 300 à 500 ml/j LCR sécrétion passive (eau, Na+ ) et active (AA, glu ) Sécrétion très constante

47 La chirurgie = le traitement le plus efficace Augmentation volume: Collections hématiques Tumeurs Hydrocéphalie CHIRURGIE = SEUL TTT ETIOLOGIQUE A envisager systématiquement MAIS LA REACTION OEDEMATEUSE et la compliance cérébrale Evacuation hématome Drainage LCR Lobectomie «Craniectomie» relation pression-volume ou courbe de Langfitt Laisse une place au traitement médical

48 Traitement medical Vasoconstriction Osmothérapie

49 Vasoconstriction métabolique (VM) VM = sédation Baisse Sédation métabolisme cellulaire CM Baisse PIC Vasoconstriction Baisse VSC Tester le couplage métabolique avant d utiliser des vasoconstricteurs métaboliques puissants

50 Intêret de la PIC

51 Intérêt de la PIC controversé ICP monitoring was associated with a 45% reduction in survival (OR0.55; 95% CI, ; p<0.001). Shafi et al J Trauma. 2008;64:

52 Très critiqué dans la littérature (6 lettres)

53 SVJO2

54 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg, DSC global=14ml/min/100g avec des débits régionaux <10ml/min/100g = seuil d ischémie irréversible D où l intérêt du monitorage multimodal Skippen et al CCM 1997 Ne pas se focaliser que sur la PIC pour ne pas manquer sa cible le DSC DSC

55 La PIC «C est comme la pression artérielle en hémodynamique ou la pression de plateau en ventilation» PAM normale Débit cardiaque suffisant Pression Plateau <30cm H2O PaO2 normale PIC «normale» DSC normale Nécessaire mais pas suffisant La PIC est indispensable mais insuffisante

56 Pas d étude randomisée prouvant l intêret de la PIC. Indispensable pour mesurer la PPC Qui ferait une étude randomisée pour prouver l intêret de la pression invasive dans la PEC du choc septique?

57 Hypotension intracrânienne

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59 Conclusion Se méfier des valeurs absolues des PIC (limites du monitorage) Intégrer les valeurs du monitorage avec les donnée de la clinique, du TDM et surtout considérer plus les variations que les valeurs absolues AL-TAMIMI Neurosurgery 2009 La PIC est indispensable à la prise en charge de tous les patients sous AG cérébrolésés et à risque d HTIC +++ PIC = un des éléments du monitorage multimodal

60 Merci pour votre attention