Les complications des résections pulmonaires

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1 Revue générale Les complications des résections pulmonaires C. Jayle, P. Corbi Résumé Introduction La chirurgie de résection pulmonaire reste le moyen thérapeutique le plus efficace contre le cancer qui représente sa principale indication. La mortalité demeure assez élevée, elle est corrélée aux complications postopératoires. État des connaissances Les complications peuvent concerner tous les éléments du thorax : poumon, plèvre et bronches bien sûr mais aussi paroi, cœur et vaisseaux, système nerveux, tube digestif. Isolées mais souvent associées, ces complications peuvent conduire à la détresse respiratoire postopératoire qui reste de mauvais pronostic. À côté des atteintes pulmonaires associées souvent bien connues par le pneumologue, d autres facteurs de morbidité viennent s ajouter notamment l âge, les lésions cardiovasculaires et les thérapeutiques néoadjuvantes. Beaucoup de ces complications peuvent être expliquées par les conditions opératoires : étendue de la résection, curage, difficulté de dissection, etc., qui doivent être connues pour permettre un diagnostic précoce et une prise en charge rapide. Les fistules bronchiques représentent encore une grande difficulté de cette chirurgie, à la fois par leur pronostic et leur difficulté de prise en charge. Conclusion Les complications notamment cardiovasculaires peuvent être appréhendées au stade du bilan préopératoire. La pneumonectomie reste une intervention à haut risque de morbidité et de mortalité. Les facteurs de risque et les conditions opératoires doivent être pris en compte pour adapter la proposition thérapeutique chirurgicale aux facteurs de risque du patient. Unité de chirurgie thoracique et cardiaque, Pôle Cœur Poumon, Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, Université de Poitiers, France. Mots-clés : Chirurgie thoracique Cancer bronchique Fistules bronchopleurales. Correspondance : C. Jayle Pole Cœur Poumon, chirurgie thoracique et cardiaque, René Beauchant, 2 rue de la Milètrie, CHU La Milétrie, Poitiers Cedex 01. c.jayle@chu-poitiers.fr Réception version princeps à la Revue : ère demande de réponse aux auteurs : Réception de la réponse des auteurs : Acceptation définitive : Doi : / SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 967

2 C. Jayle, P. Corbi Complications of pulmonary resection C. Jayle, P. Corbi Summary Introduction Surgical pulmonary resection remains the most effective treatment of non-small cell lung cancer which is its principal indication. Peri-operative mortality remains fairly high and is associated with post operative complications. Background Complications can involve all the thoracic organs: lung, pleura, bronchi and chest wall and also the heart, blood vessels, nervous system and digestive tract. Individually, but often in combination, these complications can lead to postoperative respiratory failure which has a poor prognosis. Beside the pulmonary conditions that are familiar to the respiratory physician other factors add to the morbidity, notably: age, cardiovascular disease and neo-adjuvent therapies. Many of these complications can be explained by the operative procedure: extent of resection, lymph node dissection, adhesions, dissection of the mediastinum etc. These factors should be considered at an early stage in order to achieve prompt diagnosis and management. Broncho-pleural fistulae present major problems on account of both their prognosis and difficult management. Conclusion Many complications, especially cardiovascular, should be anticipated by the pre-operative investigations. Pneumonectomy remains a procedure with high morbidity and mortality. The risk factors should be taken into account when making a decision on surgical treatment. Key-words: Thoracic surgery Lung cancer Broncho-pleural fistulae. Introduction Le risque opératoire de la chirurgie pulmonaire est élevé. Si pour les résections limitées (segmentectomies, résections atypiques) la mortalité postopératoire reste faible et inférieure à 1 %, elle varie de 1,2 à 4 % pour les lobectomies [1, 2] et de 1,6 à 11,5 % pour les pneumonectomies [3, 4]. À côté des facteurs de risques de complications liés à cette chirurgie, principalement du cancer du fumeur tels que l altération de la fonction respiratoire et de l état général, d autres sont devenus de plus en plus fréquents : augmentation de l âge des patients proposés accompagnée d une augmentation de l incidence des maladies cardiovasculaires, du diabète et des thérapeutiques néoadjuvantes plus souvent proposées. La persistance du tabagisme et le fait d être pris en charge par un chirurgien non spécialisé en chirurgie thoracique et cardiovasculaire sont aussi des facteurs de risque plus récemment mis en évidence [5, 6]. Cette mortalité est liée aux complications de cette chirurgie dont l incidence est estimée entre 24 et 41 % des cas [4, 7]. Ces complications doivent être connues et reconnues en prenant compte des risques spécifiques des patients et des signes qu ils présentent. Beaucoup de ces complications peuvent par ailleurs être expliquées par les conditions opératoires (symphyse pleurale, état des scissures, état du moignon bronchique : calcifications et bronche en fer à cheval, dissection médiastinale à gauche pour le récurrent, etc.) et surtout du type de résection : la pneumonectomie avec l amputation parenchymateuse qu elle entraîne et la cavité inerte qu elle crée fait envisager le suivi postopératoire d une façon bien différente des lobectomies [8]. La connaissance de ces complications est donc utile pour le pneumologue aussi bien pour le suivi des patients mais aussi dans la discussion préthérapeutique des dossiers afin de proposer les solutions thérapeutiques les plus adaptées. Complications bronchopulmonaires Atélectasies et pneumopathies c.jayle@chu-poitiers.fr Atélectasies La chirurgie d exérèse pulmonaire est source d encombrement trachéobronchique postopératoire, dont le retentissement respiratoire peut être sévère. Il se manifeste secondairement par une atélectasie ayant ou non une manifestation radiologique. L atélectasie constitue une des complications les plus usuelles de la chirurgie d exérèse pulmonaire (5,1 %) [9]. Dans la forme la plus courante, les atélectasies sont situées aux deux bases dans la moitié des cas environ et ne sont alors pas spécifiques de cette chirurgie. De façon plus caractéristique, elles concernent le parenchyme homolatéral restant, collabant le lobe entier, et surviennent volontiers 24 à 48 heures après l intervention [10], résultant de la stagnation 968

3 Complications des résections pulmonaires des sécrétions bronchiques. Certains terrains favorisent l hypersécrétion bronchique : les antécédents de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), le tabagisme, l âge, l obésité. Ces patients peuvent bénéficier d une préparation préopératoire. Certaines conditions opératoires favorisent l encombrement trachéobronchique et donc les atélectasies : les manipulations peropératoires, la toux improductive associée aux douleurs ou aux limitations de l ampliation thoracique, les paralysies ou parésies phréniques, les malpositions bronchiques dues au repositionnement pulmonaire après l exérèse comme par exemple la bascule supérieure du lobe moyen après lobectomie supérieure droite, réduisant à une fente la bronche lobaire moyenne [11]. Au plan radiologique, il existe une rétraction de l hémithorax ou une ascension de l hémidiaphragme précédant la condensation du parenchyme, voire une déviation médiastinale (fig. 1A). Le drainage thoracique peut montrer une amplitude d oscillation augmentée ou un brusque arrêt d un bullage. Elles sont souvent très bien tolérées au plan fonctionnel et s accompagnent rapidement d un décalage thermique. Néanmoins elles sont responsables d un shunt droit-gauche important : s associant à d autres facteurs ou d autres complications, en particulier l infection bronchopulmonaire à laquelle elles prédisposent, elles peuvent conduire à l insuffisance respiratoire [12]. À la fin de l intervention il faut expandre tout le parenchyme pulmonaire en ventilant au ballon sous contrôle de la vue et libérer le ligament triangulaire lors des résections supérieures, afin de favoriser la réhabitation thoracique du poumon restant. En postopératoire, la prévention des atélectasies est basée sur la prise en charge par le kinésithérapeute des patients : elle comprend des exercices respiratoires, des exercices de toux, les drainages posturaux et la mobilisation du patient par un lever précoce. Dans les cas de collapsus lobaires ou si elles sont mal tolérées, elles sont traitées par aspiration sous bronchoscopie souple, qui extrait souvent un bouchon muqueux parfois associé à des caillots (fig. 1B) [13]. Le patient est ensuite pris en charge par la kinésithérapie. Les récidives sont fréquentes et doivent faire répéter les mêmes mesures. La prise en charge de la douleur par analgésie péridurale ou rachianesthésie permet d optimiser la toux et la mobilisation respiratoire des patients en postopératoire. L hypersécrétion bronchique et surtout l augmentation de la stagnation des sécrétions bronchiques peuvent se rencontrer dans les suites des lobectomies bronchoplastiques : elles résultent de la dénervation bronchique du lobe sous jacent et surviennent dans 10 % des cas [14]. La plupart du temps elles ne requièrent que des fibro-aspirations. L atélectasie est l une des complications les plus usuelles de la chirurgie d exérèse pulmonaire. Les atélectasies sont généralement très bien tolérées, sauf en cas de pathologies associées et elles engendrent un shunt droit-gauche. Elles doivent être prévenues en préopératoire par une expansion du poumon restant et leur traitement postopératoire repose sur la kinésithérapie. La lutte contre la douleur optimise la prise en charge. Pneumopathies infectieuses Elles sont aussi assez fréquentes 6,4 % à 25 % [8, 15] et sont le plus souvent la conséquence des mêmes facteurs qui conduisent aux atélectasies, les patients opérés pour cancer Fig. 1. A B A) Radiographie thoracique de face d une atélectasie après lobectomie supérieure gauche au troisième jour postopératoire : déviation médiastinale, attraction du diaphragme, densification parenchymateuse. B) Chez la même patiente, réexpansion du lobe restant après fibroscopie aspiration SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 969

4 C. Jayle, P. Corbi étant plus exposés en raison d un certain degré d immunodépression. L absence d arrêt du tabagisme les semaines qui précèdent la chirurgie est un facteur de risque majeur de pneumopathie postopératoire. Elles entraînent une hypoxémie qui, associée au sepsis, peut conduire à l insuffisance respiratoire. Elles constituent une complication majeure de la chirurgie thoracique avec un taux de mortalité pouvant atteindre 25 % [15]. La spécificité infectieuse de ces infections distinguant les pneumopathies communautaires et les pneumopathies nosocomiales est liée à leur date d apparition. Schématiquement, les pneumopathies précoces sont des pneumopathies de type communautaire associées donc au pneumocoque, à l Haemophilus, et surviennent préférentiellement chez des patients porteurs de BPCO colonisés par ces mêmes germes, ou par contamination à partir de la cavité buccale et du pharynx [16]. Les pneumopathies secondaires sont en revanche des pneumopathies nosocomiales avec des germes plus résistants (pyocyanique, autres Gram- et éventuellement Staphylocoque Méti-R). Enfin, exceptionnellement, on peut observer des pneumopathies tardives chez des patients ventilés liées à des CMV. Enfin, après chimiothérapie néoadjuvante, la fréquence de pneumopathies peut être plus élevée (20 %) et on peut rencontrer des germes de l immunodéficience : levure, CMV [17]. Le diagnostic est basé sur l association de signes cliniques, radiologiques et biologiques [18] : apparition d infiltrats ou d épanchements à la radiographie, expectorations purulentes ou changeant d aspect, hémocultures positives, germe pathogène isolé à la fibroscopie aspiration ou par lavage bronchoalvéolaire. En pratique, les prélèvements bactériologiques spécifiques sont systématiques chez un patient ventilé dont le diagnostic est supposé devant l aggravation d infiltrats pulmonaires au cliché thoracique, l hyperthermie, l hyperleucocytose et la survenue d expectorations louches [19]. Ces prélèvements doivent être réalisés avant tout traitement antibiotique, initialement probabiliste puis adapté [20]. La nécessité de réaliser des prélèvements est d autant plus importante que l on suspecte une infection nosocomiale, source d infection multirésistante. Ils sont réalisés par prélèvement distal protégé et fibroaspiration quantitative, que le patient soit ventilé ou non. Le schéma de prise en charge thérapeutique des pneumopathies infectieuses précoces et donc communautaires n est pas différent des pneumopathies communautaires classiques. En revanche, l antibiothérapie est systématiquement intraveineuse et à large spectre si l on suspecte des germes d infection nosocomiale, pneumopathies de survenue tardive, parfois sous ventilation assistée, ou nécrosantes. Les mesures concernant le traitement des atélectasies sont également mises en œuvre. Les abcès et les empyèmes post-pneumopathies sont rares. Les pneumopathies sont également relativement fréquentes, mais leur incidence augmente après chimiothérapie néoadjuvante. Elles entraînent hypoxémie et parfois insuffisance respiratoire. Leur tableau clinique et leur traitement n ont rien de particulier. Lésions pulmonaires et insuffisance respiratoire Les détresses respiratoires précoces postopératoires constituent la complication la plus redoutable des résections pulmonaires, souvent létales. Les facteurs de risque de décompensation respiratoire : BPCO, insuffisance respiratoire préalable, obésité, insuffisance ventriculaire gauche doivent être recherchées afin de mettre en place des mesures préventives chez ces patients : arrêt du tabac, préparation respiratoire, hospitalisation postopératoire en unité de soins continus ou en réanimation. Elles résultent d une ou plusieurs complications décrites ici, qui peuvent se potentialiser et requièrent la plupart du temps une ventilation assistée, source elle-même de complications ou aggravant d autres complications associées : pneumopathies, fuites alvéolopleurales ou plus grave encore fistule bronchique. De ce fait, l analyse des causes de la détresse peut être difficile et leur prise en charge pourrait faire l objet d un article spécifique. L insuffisance respiratoire aiguë entraîne une hypercapnie et des signes d hypoventilation alvéolaire. Il faut rechercher dans un premier temps un surdosage en sédatifs ou une BPCO évolutive plus ou moins associés à un spasme bronchique : les épreuves respiratoires fonctionnelles prennent alors un grand intérêt, surtout si un test aux ß 2 -mimétiques a été réalisé. L hypoventilation alvéolaire peut être majorée par une atteinte phrénique ou récurentielle. À ce stade, la radiographie thoracique n apporte parfois pas de signe. L existence d une hypoxie doit faire rechercher une atélectasie, une pneumopathie, une embolie pulmonaire, un œdème pulmonaire associé ou non à une défaillance cardiaque, un syndrome de détresse respiratoire aigu ou des lésions pulmonaires en rapport avec une fistule bronchique. La ventilation assistée non invasive (VNI), utilisant des masques nasaux ou buccaux, semble être une solution intéressante dans la prise en charge postopératoire des détresses respiratoires postopératoires, susceptible de réduire la morbidité [21], évitant les complications propres à la ventilation assistée avec intubation ou trachéotomie. Elle doit être proposée précocement en présence de signes tels qu une polypnée supérieure à 25 cycles/min, un tirage sus-sternal, un rapport PaO 2 /FiO 2 inférieur à 200 et une anomalie au cliché thoracique [22]. Après avoir éliminé un simple encombrement, une pneumopathie débutante, une embolie pulmonaire, une défaillance ventriculaire gauche ou la survenue d une fistule bronchique, deux atteintes pulmonaires suivantes sont dans ce contexte redoutables : le SDRA et l œdème post-pneumonectomie, qui représentent finalement des diagnostics d élimination. 970

5 Complications des résections pulmonaires La complication la plus redoutable des résections pulmonaires est la détresse respiratoire précoce postopératoire, souvent létale. Elle est multifactorielle, due aux complications postopératoires, nécessitant souvent une ventilation artificielle, elle-même source de complications. Elle se complique souvent d hypoventilation alvéolaire (éliminer un surdosage en sédatifs et une BPCO) qui peut être majorée par une atteinte phrénique ou récurentielle. La radiographie thoracique n est pas parlante au début. Une hypoxie doit faire rechercher une atélectasie, une pneumopathie, une embolie pulmonaire, un œdème pulmonaire avec ou sans défaillance cardiaque, un syndrome de détresse respiratoire aigu ou des lésions pulmonaires dues à une fistule bronchique. La ventilation assistée non invasive est intéressante en postopératoire, améliorant les paramètres respiratoires sans comporter les complications propres à la ventilation invasive. Syndrome de détresse respiratoire aigu de l adulte S il n est pas spécifique de la chirurgie thoracique, il complique environ 2 % des lobectomies et 5 % des pneumonectomies et s installe dans les 2 à 3 jours suivant l intervention. Les signes radiologiques précèdent d environ 24 heures les signes cliniques. Comme pour les autres situations cliniques, il est rebelle aux thérapeutiques conventionnelles. Le monoxyde de carbone inhalé (10 à 20 ppm) est assez largement utilisé actuellement, les corticoïdes n ayant pas montré leur efficacité à la phase aiguë mais seulement à la phase secondaire fibrosante. La mortalité associée est importante, 50 à 70 % après lobectomie, plus de 80 % après pneumonectomie. Œdème post-pneumonectomie La défaillance respiratoire post-pneumonectomie, associée à un œdème pulmonaire d origine multiple est de très mauvais pronostic bien que rare (2-5 %) [23]. Dans les trois jours suivant une pneumonectomie, s installe une détresse respiratoire. Il existe des infiltrats diffus à la radiographie thoracique. La pathogénie de cette lésion est encore mal connue et il est plus fréquent après pneumonectomie droite. On reconnaît cependant des facteurs associés : excès de remplissage potentialisé par l insuffisance cardiaque, interruption importante du flux lymphatique associé aux curages ganglionnaires extensifs, hyperoxygénation et lésions d ischémie reperfusion [24]. Le traumatisme alvéolaire dû à la ventilation mécanique semble être également en cause, ainsi que des facteurs inflammatoires et immunologiques. Malgré la réduction des volumes hydriques et les diurétiques, cette complication échappe le plus souvent au traitement et est rapidement létale dans 50 à 80 % des cas. La défaillance respiratoire post-pneumonectomie, due à un œdème pulmonaire, est rare mais de très mauvais pronostic. Elle se manifeste par une détresse respiratoire trois jours après une pneumonectomie et par des infiltrats diffus à la radiographie thoracique. Le décès est rapide malgré le traitement dans 50 à 80 % des cas. Fuites aériennes prolongées et épanchements aériques postopératoires persistants Les fuites prolongées sont définies comme une persistance des fuites d air dans le drainage plus de 7 jours après l intervention : elles constituent la complication la plus fréquente et la plus banale ; un article complet de la série «considérations chirurgicales pour le pneumologue» leur a déjà été consacré [25]. La diminution voire l arrêt de l aspiration est de règle, tout comme le décalage régulier des drains sous contrôle radiologique. Les épanchements aériques persistants ou résiduels ont longtemps été considérés comme une complication. Ils sont en réalité extrêmement fréquents et existent au scanner chez un très grand nombre de patients en postopératoire et ils ne se compliquent que très peu fréquemment. Ils sont favorisés par le type de résection (bilobectomie par exemple), la mauvaise réhabitation du poumon restant (fibrose pulmonaire, rétraction de la plèvre viscérale), les fuites aériennes prolongées. En règle, ces espaces se comblent très progressivement et sont très bien tolérés. Plus rarement, l accroissement de l espace associé à une fièvre et une hyperleucocytose font craindre l infection de la poche pleurale. Devant une telle suspicion, l attitude est de réaliser une ponction pleurale. Si le liquide est purulent, le patient sera drainé. Si le liquide est en revanche séreux, le drainage ne sera réalisé qu en cas de cultures positives. Les poches de pneumonectomies sont en règle exemptes d espace aérique après 2 à 3 semaines d évolution. Dans le cas contraire, il faut rechercher le cas échéant une fistule. Certains patients conservent cependant un espace d air résiduel bien toléré sans que l on objective de complication. Les épanchements aériques persistants ou résiduels sont extrêmement fréquents et rarement à l origine de complications. Les poches de pneumonectomie ne doivent plus comporter d espace aérique après 2 à 3 semaines d évolution, sinon il faut rechercher une fistule. Empyèmes et fistules bronchiques Les fistules réalisent une solution de continuité sur la suture bronchique entre le contenu des bronches et l espace pleural. En règle, elles conduisent d emblée à l empyème mais il existe des empyèmes sans fistule. Le plus souvent elles sont 2007 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 971

6 C. Jayle, P. Corbi précoces, le pic de fréquence survenant entre la deuxième et la troisième semaine. Plus rarement, elles surviennent au-delà du deuxième mois, voire plusieurs années plus tard, il s agit de fistules tardives. Les fistules bronchiques précoces restent la complication la plus redoutée des chirurgiens. Le pronostic de ces fistules précoces sur pneumonectomie est particulièrement sombre, pour beaucoup la mortalité excède 50 % [26]. La prise en charge reste difficile, comme en témoigne la multiplicité des méthodes et des techniques proposées : il n existe pas de consensus défini sur la prise en charge de ces complications. L incidence des fistules post-pneumonectomies est importante, variable de l ordre de 5 à 10 %. Tout d abord, cette incidence est bien supérieure à droite [27] qu à gauche : sont mises en cause les différences anatomiques de la bifurcation trachéobronchique. La bronche droite est plus courte et bénéficie d une vascularisation artérielle moins riche, souvent réduite à une seule artère contre deux pour la gauche. Mais c est surtout la situation de la bifurcation trachéale qui explique la différence. Après section et suture, le moignon garde une situation intrapleurale à droite, très exposé, dans une cavité inerte (fig. 2). À gauche le moignon est naturellement enfoui sous les tissus du médiastin richement vascularisés. D autres facteurs de risque sont bien documentés [28] : BPCO, diabète, corticothérapie, dénutrition, tuberculose bronchique, ventilation assistée, radiothérapie, chimiothérapie néoadjuvante. Tout d abord minimisée, cette morbidité liée à la chimiothérapie néoadjuvante est maintenant bien documentée, avec une incidence de fistule sur pneumonectomie allant jusqu à 25 %, responsable d une surmortalité [14, 29]. Fig. 2. Radiographie thoracique de face d une pneumonectomie droite à trois semaines : le moignon bronchique est situé en pleine cavité pleurale, comblée au trois quart par du liquide. D autres facteurs sont souvent mis en cause, l âge, les réinterventions, la résection incomplète sur la bronche, l expérience insuffisante de l équipe, la dévascularisation bronchique induite par une dissection médiastinale en cas d envahissement massif, l absence de procédé de couverture des sutures bronchiques, le type de suture, les sutures manuelles occasionnant peut-être moins de fistules [30]. Les techniques de couverture bronchique au décours de la résection sont adoptées par la plupart des équipes, surtout pour les patients à risque, que ce soit par lambeau pleural ou musculaire. Au plan symptomatique, on doit être alerté par l aggravation d une toux qui devient subitement très productive, une élévation thermique ; il existe parfois une odeur fétide caractéristique dans la chambre. Le crachat liquidien d aspect «cocacola» est caractéristique de la fistule. Le cliché thoracique montre des modifications de la poche de pneumonectomie comparée aux clichés précédents : baisse du niveau hydroaérique, apparitions de nouveaux niveaux, lésions débutantes du poumon controlatéral. Chez un patient à risque, on doit être attentif à cette sémiologie, la prise en charge d une fistule postopératoire après pneumonectomie étant une réelle urgence. En effet, il faut éviter la contamination du poumon controlatéral par le liquide de la poche, nécessairement infecté et conduisant à un SDRA le plus souvent fatal. C est la fibroscopie bronchique qui fait le diagnostic et précise le caractère de la fistule, sa situation, sa taille. Parfois, la fistule est de petite taille et elle est objectivée par un bullage lors du lavage de la suture bronchique. Plus rarement, c est le passage de bleu de méthylène qui fait le diagnostic. Les mesures thérapeutiques et la séquence de prise en charges sont multiples, témoignant de la difficulté de prise en charge de ces fistules. La première mesure urgente est le drainage de la cavité en plaçant le drain en déclive et en vidant la poche suivie de l institution d une antibiothérapie à large spectre. Une fois l inondation controlatérale prévenue, la conduite à tenir dépend de la taille de la fistule, du délai de sa survenue, de la longueur du moignon bronchique, du contrôle de l infection de la cavité, de l état du patient (contrôle du cancer sous-jacent, état respiratoire). Les mesures thérapeutiques, outre l antibiothérapie et la renutrition, comprennent différentes mesures de traitement de la bronche et de la cavité. Deux procédés pour contrôler l infection de la cavité de pneumonectomie sont le plus souvent utilisés : le drainage lavage sur cavité fermée et la thoracostomie en «gueule de four» [31]. Le drainage-lavage sur un drain irrigatif et un drain aspiratif peut être instituée d emblée, ou après nettoyage de la cavité par courte thoracotomie, ou par thoracoscopie [32]. Il nécessite un à deux mois de traitement, en position demi-assise pendant les périodes de réplétion en cas de fistule non fermée. En outre, il suffit parfois à obtenir une fermeture de fistules de petite taille [33] mais le drainage-lavage des cavités de pneumonectomie est parfois dangereux par inondation du poumon restant. La thoracostomie ou «gueule de 972

7 Complications des résections pulmonaires four» est bien plus radicale et immédiatement efficace. Elle ouvre à un abord direct la cavité thoracique par un orifice large obtenu par résection de l arc moyen des 3 e, 4 e voire 5 e arcs costaux. La mobilisation du patient est plus simple mais les pansements sont biquotidiens. Le traitement définitif nécessite une intervention de comblement secondaire par interposition d un lambeau musculaire ou épiploïque plus ou moins associé à une thoracoplastie. Parfois, une fermeture cutanée est suffisante. Les thoracoplasties peuvent être en outre proposées pour traiter la poche : sur une cavité trop infectée, l infection récidive le plus souvent et elle est donc proposée après irrigation lavage. Le traitement de la fistule peut faire appel à plusieurs techniques. L abstention de tout geste immédiat sur la bronche peut être adoptée comme on l a déjà vu. Des cas de traitement endoscopique par colle biologique [34] ont été rapportés sur des fistules de petite taille. Tardivement, les fistules peuvent être comblées par des techniques de recouvrement par lambeaux musculaires et/ou épiplooplastie [35]. Des techniques de fermeture précoce chirurgicales existent : elles doivent réunir des conditions générales (opérabilité du patient, contrôle du cancer) et locales particulières (trophicité et longueur du moignon bronchique). La fermeture directe par reprise chirurgicale et nouvelle résection bronchique n est envisageable que sur des fistules très précoces et si le moignon est assez long sans aspect de nécrose. Des techniques de fermeture par sternotomie en transpéricardique ou par thoracotomie droite pour une fistule gauche [36] ont été proposées par ailleurs, évitant l abord d un foyer infecté chronique ; il doit également exister un moignon bronchique assez long. Il n existe pas de consensus clair pour le traitement de ces fistules. Quelles que soient la méthode et les techniques proposées, le pronostic est sombre, la mortalité est importante et une chimiothérapie postopératoire est exclue. Les fistules post-pneumonectomies tardives surviennent après le deuxième mois. Elles peuvent être causées par des empyèmes non reconnus et responsables secondairement de la fistule, l orifice fistuleux étant en général de petite taille. Le contenu de la poche ayant perdu sa fluidité, le risque de contamination et d inondation controlatérale est réduit ; le pronostic de ces fistules tardives est donc bien meilleur. Le tableau clinique est moins franc, associant toux, fièvre, expectoration et altération de l état général. Le cliché thoracique est très utile s il montre une baisse du niveau de la poche ou l apparition d un niveau qui n existait pas, ou la déviation du médiastin vers le poumon restant. C est la fibroscopie qui fait le diagnostic. Les fistules sur lobectomie sont plus rares (1 %) et mieux supportées ; la poche inerte n existant pas et pouvant être comblée par du parenchyme restant, la problématique est simplifiée. Le plus souvent, elles sont traitées par simple drainage ou par encollage endoscopique et drainage (fig. 3), beaucoup plus rarement par réintervention chirurgicale pour fermeture directe de la fistule, drainage et détersion de la poche infectée. Fig. 3. A B A) Fistule bronchopleurale quatre semaines après bilobectomie inférieure et moyenne droite, traitement par encollage en fibroscopie, bullage de la colle. B) Contrôle fibroscopique un mois après traitement de la fistule après bilobectomie inférieure et moyenne droite, l encollage a suffit au traitement SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 973

8 C. Jayle, P. Corbi La réserve fonctionnelle limitée de certains patients mais surtout la prise de conscience d une morbimortalité importante des pneumonectomies ont fait développer les techniques de lobectomie bronchoplastique, permettant grâce à des gestes de reconstructions bronchiques d étendre le geste de résection à la bronche souche en évitant la pneumonectomie. Initialement, ce type d exérèse avait mauvaise réputation avec un taux de fistule et une mortalité élevée [37]. À l heure actuelle la technique et ses suites sont mieux maîtrisées et connaissent un regain d intérêt au regard des suites plus fréquemment difficiles des pneumonectomies. Néanmoins les complications propres à cette technique existent et doivent être connues telles que les mauvaises cicatrisations bronchiques et les rétentions de sécrétion bronchique. Les déhiscences bronchiques sont rares (3,5 %) mais peuvent nécessiter une reprise chirurgicale [38]. Les fistules bronchovasculaires représentent la forme la plus grave de ces désunions et sont très rares quoique très graves. Les empyèmes peuvent exister moins fréquemment sans fistule, associés aux pneumonectomies ou aux résections larges avec mauvaise réhabitation pulmonaire. Ils peuvent survenir jusqu à 6 mois après l intervention. La cause est le plus souvent une contamination peropératoire et le germe le plus fréquemment retrouvé est le staphylocoque. Les symptômes peuvent être frustes, le diagnostic est fait par ponction directe de la cavité. Le drainage-lavage peut amener la plupart du temps la guérison sous antibiotiques. Si la poche est trop organisée et le drainage peu efficace, une reprise chirurgicale peut être nécessaire suivie d une gueule de four ou d une thoracoplastie [39]. Les fistules bronchiques, fréquentes, se compliquent en règle d empyème. Elles prédominent à droite. La mortalité des fistules bronchiques précoces dépasse 50 %. Le diagnostic est fibroscopique et le traitement est urgent. Le traitement repose d une part sur le drainage, l antibiothérapie, la renutrition et différents traitements de la bronche et de la cavité, d autre part sur la chirurgie. Le pronostic des fistules tardives est bien meilleur. Il existe des empyèmes sans fistule. Complications chirurgicales bronchopulmonaires plus rares Volvulus lobaire Il s agit d une complication aiguë, le lobe le plus souvent concerné étant le lobe moyen d autant plus que les scissures sont complètes. La torsion du lobe autour du pédicule entraîne une occlusion veineuse, responsable d une nécrose hémorragique [40]. Le patient présente parfois une hémoptysie dans les heures qui suivent l intervention et il existe une opacité radiologique du lobe concerné. Un syndrome septique s installe rapidement, accompagné de signes de choc. Le diagnostic peut être difficile. La reprise chirurgicale s impose avec comme sanction l exérèse du lobe concerné. Si l on intervient rapidement et que l on veut éviter le passage à une pneumonectomie, une simple détorsion peut être tentée. La prévention de cette atteinte consiste à la bonne ventilation des lobes restant en fin d intervention, et à la fixation des lobes pouvant être menacés, notamment le lobe moyen. Syndrome du moignon trop long Il peut exister tardivement dans les pneumonectomies, les lobectomies moyennes et inférieures. Le tableau clinique est celui d infections à répétition, de bronchorrhées ou d hémoptysies. La fibroscopie bronchique montre des sécrétions bronchiques purulentes, une muqueuse du cul-de-sac bronchique très inflammatoire. Le plus souvent, la kinésithérapie respiratoire et les drainages posturaux suffisent. Dans les cas les plus invalidants, une reprise chirurgicale a pu être proposée. Granulomes bronchiques Ayant pour origine la ligne de suture bronchique, cette complication tardive est devenue extrêmement rare depuis les matériaux de suture moderne, ces granulomes survenant essentiellement sur suture au fil de soie qui n est plus utilisé. Le patient présente une toux sèche irritative, parfois des hémoptysies de faible abondance. La fibroscopie bronchique amène le diagnostic et peut agir sur ces granulomes. Sténoses anastomotiques Elles sont l apanage des lobectomies bronchoplastiques (voir plus haut) et surviennent dans 4 à 9 % des cas. Les sténoses sont dues essentiellement à une ischémie bronchique en cas de résection anastomose et plus rarement à un pont résiduel trop important en cas de résection cunéiforme. Leur traitement est le plus souvent endoscopique par dilatation et éventuellement mise en place d une endoprothèse, elles peuvent exceptionnellement conduire à une totalisation [41, 42]. La survenue de cette complication spécifique justifie la réalisation d un contrôle fibroscopique systématique précoce et tardif (2 mois). Syndrome post-pneumonectomie Il s agit d une complication tardive très rare des pneumonectomies (0,1 %), essentiellement après pneumonectomie droite [43]. Il atteint spécialement les patients jeunes. Il est essentiellement dû à des modifications importantes du positionnement médiastinal, résultant de l hyperinflation du poumon restant et de la rétraction de la poche de 974

9 Complications des résections pulmonaires pneumonectomie. La trachée distale et la bronche principale sont ainsi comprimées entre rachis et aorte en arrière et artère pulmonaire en avant. Les effets de compression de l arbre aérien sont sans doute associés à ceux d une gêne au retour veineux. Les symptômes peuvent apparaître très tardivement entre 6 mois et 15 ans après la pneumonectomie. Le tableau clinique est celui d une dyspnée obstructive. Le diagnostic est donné par le scanner thoracique qui objective le déplacement et la rotation du médiastin et par la fibroscopie bronchique montrant la compression. Le traitement chirurgical, consistant à réexpandre l hémithorax rétracté par des ballons de Silastic offre de meilleurs résultats que les endoprothèses. Complications pariétales Hémorragies Les saignements postopératoires anormaux surviennent dans environ 5 à 10 % des cas [44]. Ils proviennent rarement des gros vaisseaux hilaires et scissuraux mais plutôt des vaisseaux pariétaux, bronchiques, ganglionnaires ou des adhérences. Certaines situations prédisposent à une hémorragie postopératoire : antécédent de chirurgie thoracique homolatérale, geste sur la plèvre en raison d adhérences inflammatoires ou de résection pulmonaire extrapleurale, résection pariétale associée, chirurgie de la DDB, dissection difficile en raison de scissure incomplète par exemple, troubles de la coagulation. Le saignement postopératoire doit rester < à 100 ml/h dans les premières heures, moins si aucune situation à risque n est présente. Si le saignement décroît et que le poumon reste à la paroi, sans apparition d hémothorax, une simple surveillance avec compensation des pertes peut suffire : on surveillera l hématocrite et le compte plaquettaire. Si un hémothorax s installe, si le saignement est plus abondant ou croissant, ou s il existe des signes d insuffisance cardiocirculatoire ou respiratoire, une reprise s impose précocement, pour éviter le collapsus pulmonaire, l insuffisance circulatoire et les remplissages massifs favorisant SDRA et œdème. au scrotum doit faire rechercher des incidents dans le système de drainage thoracique ou une fistule bronchique. Dans les formes étendues, l emphysème sous-cutané est extrêmement inconfortable et peut entraîner des modifications caractéristiques de la voix. Devant un emphysème après exérèse partielle ou lobectomie, on doit inspecter le système de drainage : plicature des drains ou des raccords pouvant être occasionnée par certaines positions du malade dans le lit, anomalies de raccordement ou de mise en service de la valise de drainage, migration des drains avec occlusion des œillets de drainage. Parfois, c est le bullage trop important qui est en cause car mal réabsorbé par les drains, surtout lors des efforts de toux dont l hyperpression favorise le passage sous-cutané au travers de la thoracotomie, des orifices de drainage ou des effractions pleurales. On recherchera un pneumothorax. L hypothèse d une fistule bronchique devra être évoquée d autant que l apparition de l emphysème est secondaire et qu il existe des situations à risque (fig. 4). La suture devra être contrôlée par fibroscopie. La fistule étant infirmée, on peut dans un premier temps augmenter la dépression sur le système de drainage jusqu à 30 à 35 cmh 2 O, surtout s il existe un pneumothorax associé. Secondairement, une dépression douce entre 2 et 5 cmh 2 O doit être envisagée pour ne pas entretenir les fuites alvéolopleurales. Exceptionnellement et uniquement s il ne régresse pas, le drainage est insuffisant et une reprise doit être envisagée. Dans de nombreux cas, on ne trouve pas de cause et l emphysème est toléré. Des décompressions transcutanées par aiguilles ou courtes incisions peuvent dans de très rares cas être utiles dans les formes les plus extensives distendant la face et la filière oropharyngée avec voix nasillarde. Préventivement, la mise en place d un drain aspiratif de redon dans la paroi thoracique lors de la fermeture limite la diffusion de l emphysème. Après pneumonectomie, l emphysème sous-cutané est lié à une balance médiastinale, associé à un défaut d étan- Des saignements postopératoires anormaux surviennent dans environ 5 à 10 % des cas. S ils restent minimes, la surveillance suffit, sinon il faut réintervenir chirurgicalement. Emphysème sous-cutané L existence d un emphysème sous-cutané existant autour de la cicatrice en postopératoire immédiat ne constitue pas une complication, surtout s il n est pas évolutif. Il s observe très fréquemment dans les suites. Son extension aux membres supérieurs, au cou et même aux yeux, à la paroi abdominale et Fig. 4. TDM thoracique : emphysème sous-cutané d apparition secondaire après pneumonectomie droite, accompagnée d une détresse respiratoire. Une fistule bronchique a été infirmée par la fibroscopie et les suites du patient SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 975

10 C. Jayle, P. Corbi chéité au niveau de la fermeture de la thoracotomie, notamment en avant. Par définition, les pneumonectomies n ont pas de drainage aspiratif, et le traitement, outre les méthodes locales, consiste à clamper le drain de pneumonectomie s il n a pas été enlevé, ce qui limite la balance médiastinale (déclampage intermittent toutes les 4 heures). Parfois, si la déviation médiastinale est trop importante, on peut décomprimer la cavité de pneumonectomie par l entrée d air via le drain ou un trocard, exposant néanmoins au risque d empyème. L emphysème sous-cutané n est pas une réelle complication mais il peut être très inconfortable s il est étendu. Il faut rechercher un pneumothorax ou une fistule bronchique. Il faut s assurer de l efficacité du drainage, voire en changer. Complications pariétales Fractures de côtes Elles sont assez fréquentes et facilement diagnostiquées sur les clichés thoraciques. Elles entraînent des douleurs qui peuvent gêner toux et expectoration en postopératoire immédiat. Le développement des traitements contre la douleur, rachianesthésie complémentaire, péridurale thoracique et pompe à morphine, a considérablement réduit leur retentissement. Infections de paroi et abcès des parties molles Les infections pariétales sont assez rares (2 à 3 %) [45] et elles doivent faire rechercher un empyème sous jacent. Hernies pulmonaires Peu fréquentes, elles se voient assez tardivement. Le parenchyme pulmonaire est hernié au travers de la voie d abord thoracique et il est palpable en sous-cutané. La symptomatologie est aspécifique, parfois inexistante. Elles surviennent surtout chez les patients présentant des facteurs d élévation des pressions intrathoraciques, obésité, BPCO ou des patients sous corticoïdes ou diabétiques [46]. Des cas ont été rapportés consécutifs à une chirurgie vidéo-assistée, pouvant même présenter un syndrome d étranglement, compte tenu de la faible taille de l orifice herniaire [47]. Le diagnostic est confirmé par l imagerie, radio thoracique et scanner. Suivant l état du patient et le contrôle de la maladie primitive, un traitement chirurgical peut être proposé. Chylothorax Alors que la plupart des équipes associent aux résections pulmonaires pour cancer un curage ganglionnaire, la fréquence des chylothorax postopératoires est assez faible, inférieure à 1 % [48]. L origine de la fuite lymphatique est le plus souvent due à une effraction d un affluent du canal thoracique présentant une incontinence valvulaire ou du canal thoracique lui-même. L apparition du chylothorax est le plus souvent retardée, suivant ainsi la reprise de l alimentation orale par le patient en postopératoire. Dans les premiers jours, on peut être alerté par un produit de drainage assez abondant séreux ou sérosanglant. À la reprise de l alimentation, le liquide de drainage prend un aspect crémeux et devient très abondant, pouvant atteindre 1,5 à 2 l par 24 heures En cas d ablation précoce des drains, il existe un volumineux épanchement souvent compressif nécessitant un nouveau drainage. À l analyse il s agit d un liquide lymphocytaire, le diagnostic est fait sur une concentration de triglycérides dans le liquide supérieur à 1,24 mmol/l et un rapport cholestérol sur triglycérides inférieur à 1. Les conséquences de ces pertes de chyle sont importantes en terme de déplétion hydroélectrolytique, de dénutrition potentielle et de déficience immunitaire. Un traitement médical peut être d emblée institué. Ledrainage doit être efficace en contrôlant que le poumon soit à la paroi : on recherche le niveau de dépression suffisant sans aspiration excessive afin de ne pas entretenir la fuite. Les fibrinolytiques intrapleuraux ont été proposés au besoin s il existe des cloisons dans l épanchement. L attitude devant ces chylothorax postopératoires n est pas univoque. Certaines équipes reprennent rapidement chirurgicalement le patient, d autres instituent dans un premier temps un traitement médical qui peut parfois suffire mais requière une hospitalisation longue. Outre le drainage, ce traitement comprend un régime sans graisse, ou une diète avec nutrition parentérale si la perte persiste. La somatostatine ou son dérivé de synthèse, l octréotide a également été proposée [49]. Toute la difficulté consiste à définir l instant où cette attitude conservatrice, pouvant être assez lourde pour le patient, est en échec et proposer une réintervention : on peut se baser ainsi sur l importance de la fuite (> 1 l-1,5 l), la décroissance ou non du produit de drainage au fil des jours, la tolérance du patient, l intervention initiale, les chylothorax post-pneumonectomies étant souvent mal supportés [50]. La lymphographie pédieuse doit être réalisée. En réalité, cet examen peu pratiqué est difficile à obtenir : outre préciser l origine et la situation du lymphatique en cause, cet examen peut être intéressant dans la mesure où il est décrit des guérisons après examens et des possibilités de traitement interventionnel [51]. La reprise chirurgicale peut dans un premier temps être tentée par vidéothoracoscopie [52] avec lavage soigneux de la cavité, ablation des fausses membranes et pose de clips sur les lymphatiques en cause [53]. La prise de crème fraîche, quelques heures avant la reprise chirurgicale, permet un repérage plus facile de la fuite. La reprise chirurgicale par la même voie d abord que l intervention initiale permet un abord large des lésions, retrouve le plus souvent l origine de la fuite sur les sites du curage ganglionnaire et ce n est que rarement que l on aura recours à une ligature du canal thoracique. 976

11 Complications des résections pulmonaires Le chylothorax est le plus souvent dû à une effraction des vaisseaux lymphatiques. Le traitement repose sur le drainage, une alimentation pauvre en graisses, les fibrinolytiques intrapleuraux et éventuellement une reprise chirurgicale (selon les équipes). Complications cardiovasculaires Elles augmentent certainement en fréquence avec l augmentation de la maladie athéromateuse, elles ont été d autre part méconnues ou mal reconnues alors qu elles sont très fréquentes et que l atteinte artérioscléreuse revêt certainement une grande influence pronostique [54]. Il est établi que pour les pneumonectomies, ce sont l âge et les maladies cardiovasculaires qui sont les principaux facteurs de morbidité [55]. Arythmies Les arythmies supraventriculaires sont certainement les complications cardiaques les plus fréquentes (15 à 20 %) [56] et sont de survenue assez banale. Elles surviennent dans la plupart des cas dans les trois jours suivant l opération. Aux facteurs habituels associés aux fibrillations auriculaires (FA), âge, coronaropathie associée, sont ajoutés dans leur genèse des facteurs propres à la pathologie pulmonaire ou à son traitement chirurgical : HTAP, hypoxie, irritation péricardique (surtout si geste intrapéricardique), remplissage postopératoire, traumatismes de l innervation sympathique, directe ou associée à un important curage ganglionnaire [57]. Les pneumonectomisés sont donc particulièrement exposés (40 %). Les conséquences de la FA sont multiples : décompensation cardiaque et risque d embolies artérielles. Il est nécessaire de corriger une éventuelle hypoxémie, d anticoaguler le patient afin d éviter les embolies artérielles. Si la FA est rapide et mal supportée, un traitement antiarythmique doit être prescrit. L amiodarone avec dose de charge peut permettre, outre un retour au rythme sinusal, un ralentissement du rythme cardiaque. La prévention des sujets à risque, notamment par digitalique, a pu être proposée, elle n est pas sans innocuité, son utilité n est pas prouvée. À moyen terme, une cardioversion est inutile tant que persistent des facteurs d irritation péricardique. Ces troubles du rythme sont source d hospitalisation prolongée. Insuffisance cardiaque Difficile à individualiser dans le contexte d une possible décompensation pulmonaire ou d une hypoxémie d autre origine, elle survient volontiers chez le sujet âgé et présente un caractère de gravité particulier dans ce contexte, surtout chez le pneumonectomisé. À l heure actuelle, une échocardiographie doit pouvoir être réalisée facilement dans le bilan préopératoire des patients à risques. Il convient notamment de dépister les sténoses aortiques fréquentes chez le sujet âgé et longtemps asymptomatiques [58]. Cette échocardiographie pourra être répétée en postopératoire, notamment chez le pneumonectomisé afin d évaluer le remplissage. Infarctus Il a un pronostic particulièrement sombre dans les suites immédiates d une résection pulmonaire chirurgicale. L existence d une maladie coronarienne doit être dépistée [59] en préopératoire, d autant plus qu il existe souvent les mêmes facteurs de risque, pour être au besoin traitée par des procédés endoluminaux. Mise à part la coronarographie, d autres moyens existent actuellement, scintigraphie au thallium, échographie avec épreuve de stress. La nouvelle génération de scanner permet certainement de dépister les sténoses des coronaires en même temps que le scanner indiqué pour l exploration pulmonaire chez les sujets à risque. Outre ce dépistage nécessaire des patients à risque en préopératoire, le diagnostic postopératoire est délicat, essentiellement basé sur le dosage la troponine. Syndrome orthodéoxie plathypnée Il s agit d une complication rare, assez tardive, causée par un shunt droit-gauche au travers d un foramen ovale perméable préexistant à l intervention. Il survient volontiers après un an d une pneumonectomie droite [60], le mécanisme incriminé étant celui d une modification locale des flux intra-atriaux due aux déviations anatomiques du cœur et des gros vaisseaux. Les symptômes sont plus francs en position debout. Parfois, il survient cependant après pneumonectomie gauche et même après bilobectomie [61]. Les symptômes sont ceux d une insuffisance respiratoire associant dyspnée, désaturation voire cyanose et les possibilités fonctionnelles des patients sont souvent réduites. Cette insuffisance respiratoire tardive en absence de progression du cancer, de progression de la BPCO et de l HTAP et en l absence de syndrome post-pneumonectomie doit faire évoquer le diagnostic. Il repose sur l échocardiographie avec épreuve de contraste. Le traitement repose sur la fermeture de la communication. La chirurgie sous CEC reste le moyen le plus efficace. Cependant, chez ces patients fragilisés dont le cancer n est parfois pas contrôlé, elle est souvent difficile à mettre en œuvre [60]. Les techniques de fermetures percutanées par ombrelle prothétique sont particulièrement intéressantes dans ce contexte [62]. Hernie cardiaque Survenant dans les suites immédiates, 24 à 48 heures, elle est très rare mais très grave, souvent fatale. Elle survient au décours des résections ayant nécessité un contrôle intrapéricardique des vaisseaux pulmonaires, essentiellement donc les pneumonectomies avec envahissement proximal. Le patient présente une défaillance cardiorespiratoire aiguë associant hypotension, tachycardie, cyanose et douleur thoracique. Dans ce contexte opératoire particulier, le diagnostic est donné par la radio thoracique qui peut montrer la luxation cardiaque, si elle est com SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 977

12 C. Jayle, P. Corbi plète. Des luxations incomplètes de la pointe du cœur existent et ne sont pas moins graves. La seule thérapeutique efficace est la reprise chirurgicale mais le traitement doit être préventif. Ces brèches péricardiques doivent être closes par des patchs ou des filets qui permettent le drainage du liquide péricardique. Embolie pulmonaire Plus encore que pour d autres situations cliniques, la fréquence des embolies pulmonaires est mal connue, probablement de l ordre de 4 à 5 % [63]. Sa gravité tient au terrain particulier, fragilisé au plan cardiopulmonaire sur lequel elle survient. Elle peut être dramatique sur des antécédents de BPCO et après pneumonectomie. Elle est plus fréquente chez les sujets âgés, la chirurgie pour cancer, l immobilisation prolongée et s il existe des antécédents de maladie thromboembolique. Son diagnostic était particulièrement délicat jusqu à l avènement de l angioscanner thoracique multidétecteur qui permet, malgré les troubles de ventilation postopératoire, d en affirmer ou d en infirmer le diagnostic. Il doit être réalisé devant toute suspicion d embolie pulmonaire. Le traitement est essentiellement préventif avec l utilisation systématique des HBPM, l utilisation de bas de contention et lever précoce des opérés, avant même l ablation des drains thoraciques qui n est en rien une contreindication au lever. Le drame que pourrait constituer une embolie sur poumon unique, associée à une forte incidence de la FA fait prescrire par certaines équipes des anticoagulants oraux dans les premiers mois suivant une pneumonectomie. Pour les pneumonectomies, l âge et les maladies cardiovasculaires sont les principaux facteurs de morbidité. Les arythmies supraventriculaires sont les complications cardiaques les plus fréquentes. L insuffisance cardiaque survient surtout chez le sujet âgé. L infarctus du myocarde a un pronostic très sombre immédiatement après une résection pulmonaire chirurgicale. Le syndrome orthodéoxie plathypnée, rare, se manifeste par une insuffisance respiratoire tardive. La hernie cardiaque est très rare mais très grave et doit être prévenue en peropératoire par des patchs ou des filets. Complications neurologiques Paralysies récurentielles Sans paralysie récurentielle vraie, le risque de fausses routes est important chez les opérés thoraciques. Dans ce cadre, les opérés doivent être alimentés et boire dans des conditions d installation minimisant ce risque. Par sa situation intrathoracique et son trajet particulier, le récurrent gauche peut être exposé en chirurgie thoracique, les atteintes du récurrent droit se rencontrant surtout au décours de la chirurgie de tumeurs apexiennes gauches (syndrome de Pancoast-Tobias). Les fibres récurrentielles peuvent être lésées soit sur le récurrent lui-même à partir de sa naissance sous la crosse aortique, soit en amont par lésion du pneumogastrique. Ces paralysies récurrentielles gauches peuvent être accidentelles, mais aussi délibérées dans le cadre d exérèses larges des cancers, elles peuvent être causées par le curage ganglionnaire et la dévascularisation locale qu il induit. Elles entraînent des paralysies de la corde vocale qui vient fermer partiellement le larynx. Outre la dysphonie, ce sont surtout l obstruction partielle des voies aériennes, les troubles de la déglutition et l altération du réflexe de toux qui peuvent compromettre les suites postopératoires. La lésion est d autant moins bien supportée qu il existe des facteurs d hypersécrétion bronchique qui ne pourra être évacuée. Elle peut, pour toutes ces raisons, précipiter le patient vers l insuffisance respiratoire. Le diagnostic est souvent méconnu en l absence de contrôle fibroscopique [64]. Si les mesures postopératoires habituelles ne suffisent pas, on peut être amené à traiter spécifiquement ces paralysies par injection de téflon ou de graisse autologue qui présente l avantage d être résorbable. En raison de l hypersécrétion bronchique et des troubles de la déglutition, des aspirations trachéobronchiques répétées peuvent être indispensables et on peut avoir recours à une trachéotomie ou une nutrition entérale. Les paralysies récurentielles chroniques peuvent être traitées par injection intrachordale de graisse autologue [65]. Paralysies phréniques Le phrénique peut être atteint en peropératoire, soit de façon délibérée dans une chirurgie étendue du cancer, soit de façon accidentelle. Une attention particulière doit être prise lors de sa dissection en évitant l électrocoagulation et la dévascularisation du nerf qui est plus vulnérable à droite car plus près du pédicule pulmonaire. Ces lésions sont responsables de ventilation prolongée. Atteintes du nerf intercostal, synostoses Très souvent, le 5 e nerf intercostal est lésé au décours de la thoracotomie. Le patient présente des douleurs locales et il existe une anesthésie du métamère allant jusqu à l épigastre. Ces douleurs sont parfois exacerbées par une synostose résultant d un rapprochement excessif des côtes lors de la fermeture. Après deux mois, ces douleurs disparaissent la plupart du temps. Chez certains patients (5 %) elles peuvent persister de façon gênante ou invalidante dans le cadre d une névralgie intercostale chronique. Il faut alors éliminer par la palpation ou par imagerie un névrome et s assurer de l absence d épanche- 978

13 Complications des résections pulmonaires ment pleural ou de la reprise du processus tumoral. Elles peuvent conduire à une prise en charge spécifique de la douleur. Lésions du plexus brachial et syndrome de Claude Bernard-Horner Le positionnement du patient sur la table peut entraîner un étirement du plexus brachial, surtout en position de thoracotomie axillaire, les lésions étant le plus souvent réversibles avec le temps. Après chirurgie des tumeurs de l apex dans les tumeurs responsables d un syndrome de Pancoast-Tobias, des atteintes C7, C8, D1 souvent non réversibles sont fréquentes [66, 67]. On a décrit également, en cas de geste associé sur la vertèbre, des fuites de LCR et des méningites. Troubles des fonctions supérieures et AVC Les troubles des fonctions supérieures sont de plus en plus fréquents, en rapport avec le vieillissement des patients opérés. Les facteurs prédisposant sont des antécédents d alcoolisme, les signes d atteinte préalable des fonctions supérieures mais l âge reste le principal élément prédictif [68]. Ces troubles des fonctions supérieures n ont rien de spécifiques aux exérèses pulmonaires mais accompagnent toutes les chirurgies majeures [69]. En chirurgie thoracique, ils sont présents dans 10 à 15 % des cas âgés de plus de 70 ans. Les signes, surtout la désorientation temporospatiale, sont retardés par rapport à l intervention et sont présents après le troisième jour. La plupart du temps, cet état est temporaire et disparaît dans les 8 jours. Le traitement est symptomatique. Les AVC sont peu fréquents et peuvent aggraver les désordres respiratoires, ils doivent faire rechercher une arythmie supraventriculaire. La prévalence des sténoses carotidiennes, pouvant être traitées au préalable, est importante après 70 ans, d autant plus que les facteurs de risque des pathologies justiciables d une chirurgie thoracique sont les mêmes. L exploration ultrasonique des troncs supra-aortiques doit faire partie du bilan préopératoire des sujets à risque, contribuant en outre à reconnaître les patients présentant une artériosclérose qui constitue un élément péjoratif du pronostic. Les atteintes nerveuses sont soit périphériques (paralysies récurentielles, phréniques, intercostales, du plexus brachial) soit centrales (AVC et troubles des fonctions supérieures). Complications digestives Les lésions gastriques de stress postopératoires ne sont pas spécifiques de la chirurgie thoracique et doivent être traitées préventivement par des inhibiteurs de la pompe à proton. Les occlusions intestinales sont plus fréquentes en cas de chirurgie de réduction pulmonaire [70]. Les fistules œsophagiennes sont très rares mais plus spécifiques des résections pulmonaires. Fistules de l œsophage Fistules précoces Elles peuvent être associées aux fistules bronchiques, on les rencontre dans moins de 1 % des cas, la plupart du temps au décours d une pneumonectomie droite. Leur traitement est difficile, associant des gestes de fermeture directe de l œsophage, de couverture de la fistule (épiploon), de traitement de la cavité de pneumectomie et d exclusion de l œsophage. Leur pronostic est sombre, elles sont létales dans la moitié des cas. Fistules tardives Elles sont très rares et de diagnostic difficile, elles surviennent le plus souvent à droite autour de la carène. Elles entraînent un empyème [71]. Contrairement aux fistules précoces souvent dues à un traumatisme direct, les fistules tardives résultent d une dévascularisation locale. Elles peuvent être dues à une récidive tumorale, une radiothérapie ou la présence d une adénopathie cancéreuse ou tuberculeuse. L œsophagoscopie ou l œsophagographie fait le diagnostic. Les possibilités de traitement dépendent du contrôle de la maladie initiale. En cas de progression cancéreuse, seules des méthodes palliatives sont proposées. Les complications digestives sont les fistules œsophagiennes précoces ou tardives. Conclusion Les complications de la chirurgie sont essentiellement liées à la comorbidité des patients. À côté de l atteinte pulmonaire, d autres facteurs de risque sont de plus en plus présents : âge, atteinte cardiovasculaire, traitements néoadjuvants et adjuvants. Il faut prévenir autant que possible ces facteurs de comorbidité : arrêt du tabac dès qu une chirurgie est programmée et si possible plusieurs semaines avant celle-ci, préparation kinésithérapique péri-opératoire. Une exploration cardiovasculaire doit être entreprise chez les patients à risque. Au temps de la discussion thérapeutique des dossiers de cancérologie, il faut sûrement prendre en compte tous ces facteurs dans la proposition chirurgicale : il ne paraît pas par exemple raisonnable de proposer une pneumonectomie, a fortiori à droite après chimiothérapie néoadjuvante ou parfois même chez un sujet âgé présentant des comorbidités. La limitation de geste, lobectomie bronchoplastique, curage moins extensif voire simple segmentectomie chez les sujets 2007 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 979

14 C. Jayle, P. Corbi très âgés doit pouvoir être parfois proposée, d autant plus qu une chimiothérapie adjuvante est de plus en plus indiquée. Il faut se questionner sur une éventuelle perte de chance à être inaccessible à une chimiothérapie en raison de complications postopératoires prévisibles à certaines techniques. Les fistules bronchiques restent un problème chirurgical important au décours des pneumonectomies. À RETENIR La chirurgie pulmonaire reste une chirurgie à risque élevé. Les complications bronchopulmonaires sont les atélectasies, les pneumopathies, les détresses respiratoires précoces (surtout par SDRA et œdème post-pneumonectomie), les fuites aériennes et les empyèmes et fistules bronchiques. Des complications plus rares sont le volvulus lobaire, le syndrome du moignon trop long, les granulomes, les sténoses anastomotiques et les syndromes post-pneumonectomie. Les complications pariétales sont les hémorragies, les emphysèmes sous-cutanés, les fractures de côtes, les infections pariétales, les hernies pulmonaires. Le chylothorax est souvent retardé et suit la reprise de l alimentation. Les complications cardiovasculaires sont les arythmies, l insuffisance cardiaque, l infarctus du myocarde, le syndrome orthodéoxie plathypnée, la hernie cardiaque et l embolie pulmonaire. Les complications nerveuses sont soit des atteintes des troncs nerveux (récurrent, phrénique, intercostaux, plexus brachial), soit des AVC. Les atteintes digestives sont surtout à, type de fistules œsophagiennes. Références 1 Licker M, De Perrot M, Hohn L, Tschopp JM, Robert J, Frey JG : Perioperative mortality and major cardiopulmonary complications after lung surgery for non-small cell carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 1999 ; 15 : Wada H, Nakamura T, Maeda M, Watanabe Y : Thirty-day operative mortality for thoracotomoy in lung cancer. 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