Histoire de La Polyarthrite Rhumatoide. Mars 2010

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1 Histoire de La Polyarthrite Rhumatoide Dr I Henry-Desailly Mars 2010

2 Polyarthrite rhumatoïde n Maladie inflammatoire chronique, systémique d étiologie inconnue n Pathogenèse complexe et multifactorielle n Evolution clinique fluctuante, pronostic imprévisible n Caractéristiques : Destruction articulaire progressive Perte des capacités fonctionnelles Perte de qualité de vie Fatigue Grassi W et al. Eur J Radiol ; 27(suppl 1) : S18 S24.

3 Epidémiologie n Touche environ 0,5-1 % de la population selon les pays (1) n Estimation de l incidence annuelle (1) : Hommes : 0,14 0,2 pour 1000 Femmes : 0,36 0,5 pour 1000 n 3 à 4 fois plus fréquente chez la femme que chez l homme (2) n Age moyen lors des 1 ers symptômes = 45 ans ans (2) n En France, résultats de l étude EPIRHUM 2 (3) : Taux prévalence standardisé : 0,31 % [0,20-0,45] (1) Sangha O. Rheumatology. 2000;39(suppl 2):3 12. (2) Hayem G. Rev Prat 2002;52: (3) Etude Epirhum 2, Guillemin F et al. Rev Rhum 2002;69: abstract P01

4 Physiopathologie : Rôle clé du TNF alpha dans la polyarthrite rhumatoïde n Le déclenchement d du processus inflammatoire de la PR est inconnu mais il inclut l activation l précoce des cellules T aboutissant à l amplification de la cascade de cytokines inflammatoires (1, 2) n Le TNF alpha est l une l des principales cytokines impliquées dans la PR (1, 2) n L inhibition du TNF alpha entraîne ne chez le patient des bénéfices b à la fois cliniques, structuraux, et fonctionnels (2) Lymphocyte T Membrane synoviale Ostéoclastes Fibroblastes Production de MMP et autres molécules effectrices Migration de cellules polynucléaires TNFα Erosion osseuse et cartilagineuse D après (1) (1) Choy et al. Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2001;344: (2) Feldmann M. Development of anti-tnf therapy for rheumatoid arthritis.nature Rev 2002;2:364-71

5 Clinique - 2 forme évoluée n Douleur articulaire bilatérales et symétrique n Gonflement des petites articulations périphériques n Raideur matinale de durée variable n Douleur diffuse n Fatigue, malaise, fièvre, perte de poids Grassi W et al. Eur J Radiol ; 27(suppl 1) : S18 S24.

6 n Doigts Clinique - 3 selon le siège n coup de vent cubital n pouce en Z n boutonnière n col de cygne n amyotrophie des interosseux Déformation caractéristique du 5ème rayon avec doigt dit en boutonnière Déformation du 3ème et surtout du 4ème rayon dite en col de cygne. arthrosynovite caractéristique des IP, des MCP notamment des 2 et 3èmes rayons Aspect débutant d'amyotrophie des interosseux Discrète saillie de la styloïde cubitale Déformation du pouce dite en Z Synovite des MCP avec subluxation et déviation en coup de vent cubital des doigts.

7 Aspects cliniques de la PR

8 PR : forme érosive

9 PR : pied rhumatoïde

10 PR : pied rhumatoïde

11 Diagnostic de polyarthrite rhumatoïde Critères de l American College of Rheumatology (ACR) n Présence d au moins 4 des critères suivants : Raideur matinale > 1 heure Arthrite 3 zones articulaires Arthrite des articulations de la main ou poignet Arthrite symétrique Nodules rhumatoïdes Facteur rhumatoïde Modifications radiologiques Depuis au moins 6 semaines Arnett FC et al. Arthritis Rheum 1988; 31:

12 Histoire de la polyarthrite rhumatoide avant le XIXème siècle n Première description par Hippocrate? n Pour Galien arthrite et goutte étaient confondues n T Sydenham ( ) 1689) : description précise de la maladie sans lui donner de nom n F Boissier (1763) parle de «rhumatisme noyeux»

13 Histoire de la Polyarthrite Rhumatoide Appellation n Au début du 19ème siècle l affection fut baptisée «goutte asthénique primitive» (Landré( Landré-Beauvais) n 1853 Charcot : «rhumatisme articulaire chronique progressif» n 1931 : Coste, Forestier, Lacapère : Polyarthrite rhumatoide

14 Landré-Beauvais ( ) 1840) n Soutient en 1800 une thèse «doit-on on admettre une nouvelle espèce de goutte sous la dénomination de goutte asthénique primitive?»(observation de 7 patientes hospitalisées à la Salpêtrière) n Première patiente : jeune femme de 30 ans avec des menstruations tardives, présentant des douleurs des coudes, genoux, poignets, gonflements, évoluant par poussées avec difformités.

15 Landré-Beauvais ( ) 1840) n Les observations suivantes concernaient les femmes n La deuxième a vu la maladie survenir après un accouchement n Landré attachait une importance aux facteurs extérieurs, aux épisodes de la vie génitale, aux troubles des règles.

16 Landré-Beauvais ( ) 1840) n Landré Beauvais insiste sur la prédominance féminine, le caractère chronique et déformant de l atteinte et l association à une très grande fatigue qui contraste avec le caractère sthénique de la goutte ordinaire.

17 Landré-Beauvais n Il résume les symptômes essentiels de la maladie qu il définit par opposition à la goutte ordinaire : maladie des femmes, sujets faibles et spasmodiques, atteinte pluriarticulaire,, gonflement articulaire durable, articulations difformes et contournées, lésions viscérales possibles

18 Jean-Martin Charcot n Soutient une thèse en 1853 : «Etude pour servir à l histoire des affections décrites sous les noms de goutte asthénique primitive, nodosités des jointures, rhumatisme articulaire chronique»

19 Jean-Martin Charcot n Dans la description des lésions de polyarthrite il décrit des ostéophytes ce qui l amène à confondre rhumatisme inflammatoire et rhumatisme chronique. Ensuite pendant des années la rhumatologie assimilera rhumatisme inflammatoire et dégénératif.

20 Après Landré-Beauvais n 1931 Coste, Forestier et Lacapère n ère description des ténosynovites,, luxations, ruptures tendineuses n 1951 : luxation atloido-axoidienne axoidienne n 1961: Sharp, de Sèze étude de grandes séries de PR

21 Fin 19ème-début 20ème n Individualisation de la PR et sa séparation des autres rhumatismes inflammatoires chroniques (rhum psoriasique, spondylarthropathie,..)

22 Etiopathogénie et biologie n 1910 Billings et Rosenow découvrent des streptocoques sur l apex de dents de polyarthritiques : de là une recherche insensée de foyers infectieux chez toutes les PR n Pendant des décennies : ablation d amygdales, bouche dépavée, sinus ponctionnés

23 Etiopathogénie et biologie n 1954 : les rhumatologues reconnaissent enfin dans «Annals of Internal Medecine» que la doctrine de l infection focale avait vécu..

24 Etiopathogénie et biologie n 1924: Westergren met au point la vitesse de sédimentation n 1931: la VS permet la distinction entre arthrite et arthrose n 1948 Rose aux Etats-Unis découvre le facteur rhumatoide n 1940 Waaler avait déjà travaillé sur le sujet n Ainsi naquit la réaction de Waaler-Rose

25 Etiopathogénie et Biologie n 1957: isolement du facteur rhumatoide =IgM anti IgG (N Swartz) (il existe aussi des IgM anti IgA, IgG)

26 EPIDEMIOLOGIE n Critères de la maladie n 1958: critères de l ARA ARA: : 11 critères positifs :cliniques, biologiques,histologiques n 1961: critères de Rome: 8 critères (les mêmes que ceux de l ARA moins les critères hisrologiques)

27 Epidémiologie n Maintenant sont utilisés les critères de l ACR

28 Traitements Les traitements anciens n Eradication des foyers infectieux n 1856 :Lasègue : teinture d iode diluée dans de l eau (5 à 6g/jour) n Soufre n 1922 : Léri Thorium X n 1930: vaccinothérapie (=pyréthothérapie pyréthothérapie)

29 Traitements Les traitements anciens n La chirurgie: 1948: Leriche thymectomie et parathyroidectomie 1950 : énervation sinu carotidienne 1951 : énervation surrénalienne Résultats peu probants

30 Traitements Les traitements anciens n La chrysothérapie (sels d or) n Forestier (1929) Allochrysine (aurothiopropanol 1er traitement avec lequel les PR ont eu un soulagement) n En cures intermittentes n Réticence de la part des anglo-saxons n 1944: Fraser (Glasgow) confirme les résultats positifs

31 Traitements Les traitements anciens n 1973:Chrysothérapie n Rapport positif de L American Rheumatic Association sur l efficacité de la chrysothérapie n Actuellement ne sont plus utilisés n Effets indésirables +++(cutanés éruptions maculopapuleuses,stomatites)

32 Traitement La corticothérapie n Historique 1929 : Hench constate la disparition des symptômes de PR lors de grossesse( les composés de la cortisone sont plus abondants dans le sang) hormone surrénalienne origine de cette amélioration?

33 Traitement La corticothérapie n 1935: Kendall aux USA isole la cortisone de la glande surrénale (il fallait 500 kg de glandes pour obtenir 1g de cortisone!!) synth synthèsese de la cortisone par Kendall et Reichstein n 1948: 1ère 1 injection de 100mg de cortisone à un patient atteint de PR avec succès n Hench, Kendall Slocumb et Polley reçoivent le prix Nobel de Médecine M et Physiologie en 1950 n Mais rechutes à l arrêt et nombreux accidents

34 Traitements Les antimalariques n 1923: Freedman et Bach : mépacrine puis la chloroquine 1956 : Hydroxychloroquine (Plaquenil) =antipaludéens de synthèse, traitement de fond Toujours utilisé à l heure actuelle mais beaucoup moins qu auparavant du fait de l apparition d autres TTT de fond

35 Traitement Les immunosuppresseurs n 1951 Jimenez :TTT de la PR par les moutardes nitrogénées n 1961: 6 mercapto-purine purine (Purinethol) n 1979:utilisation des immunosuppresseurs dans les seuls cas graves n Actuellement Methotrexate ttt de fond de référence (1980)

36 LES BIOTHERAPIES 2000 n Les biothérapies sont des médicaments dérivés de molécules biologiques naturelles (protéines,ac) n Elles ont pour cible certaines molécules de l organisme

37 Biothérapies ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché pour le traitement de la PR (1-6) Antagonistes des récepteurs à l IL-1 recombinants (5) Anticorps monoclonal chimérique anti-tnf alpha (3,6) Fragments solubles des récepteurs aux TNF (4,6) Anticorps monoclonal anti- TNF alpha humain recombinant (1,2,6) Anakinra Infliximab Etanercept HUMIRA (adalimumab) Antagoniste du récepteur de l interleukine-1 humaine (r-methuil-1ra) produit par la technique de l ADN recombinant. Fraction variable d un anticorps monoclonal anti-tnf de souris couplée à une fraction constante d une IgG1 humaine Protéine de fusion composée : - du domaine de liaison extracellulaire du récepteur TNFR2/p75 au TNF - associé au fragment Fc d une IgG1 humaine Séquences peptidiques et structure 100 % humaines IgG1 humaine recombinante (1) RCP Humira (2) Dossier d AMM (Part I Vol 3 p 1) (3) RCP Remicade (4) RCP Enbrel (5) RCP Kineret (6) Kempeni J. Preliminary results of early clinical trials with the fully human anti-tnf alpha monoclonal antibody D2E7. Ann Rheum Dis. 1999; 58(suppl 1):170-72

38 Autres Molécules Mabthera =rituximab= anti CD 20 anticorps monoclonal chimérique spécifique pour le CD 20 humain Orencia=abatacept=modulateur sélectif de la co_stimulation des lymphocytes T en mimant l action physiologique du CTLA-4

39 Traitement Chirurgie n Les lésions majeures de la PR siègent au niveau de la synoviale d ou s étend le pannus responsable des destructions cartilagineuses : synovectomie n Fin XIX 1ère synovectomie du genou n ères synoviorthèse ( = consiste à injecter dans l articulation un produit susceptible de détruire la synovite prolifération et le pannus)

40 Traitement Synoivorthèses n Actuellement sont utilisés n -l acide osmique n -syniovorthèses isotopiques (depuis 1968) yttrium 90, rhenium 186,Erbium 169

41 La polyartrite dans l histoire Personnages célèbres atteints n Christophe Colomb (1498) n Marie Stuart (1566) n Rubens (XVII ème) n Renoir ( ) 1919) n Raoul Dufy ( ) 1953)

42 Personnages célèbres atteints Auguste Renoir