Université Victor Segalen U.F.R. de Médecine

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1 - 1 - Université Victor Segalen U.F.R. de Médecine Notions cliniques sur les maladies et Abrégé de séméiologie

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3 - 3 - Table générale des matières Chaque chapitre présente d'abord des notions sur les maladies et ensuite décrit les symptômes et signes d'examens de façon analytique. Introduction... 3 Quelques mots sur la genèse et les auteurs de l'ouvrage... 5 Maladies cardiaques et maladies vasculaires - Pierre Coste Gérard Sassoust Joël Constans Maladies pulmonaires - Chantal Raherison Maladies infectieuses - Didier Neau Maladies de l'appareil digestif - André Quinton Maladies de la nutrition: Obésité et diabète - Patrick Roger Maladies des voies urinaires et du rein - Philippe Ballanger Thomas Bachelet Maladies gynécologiques - Dominique Dallay Maladies de l'appareil locomoteur - Olivier Gille A. Quinton à partir de Textes du Collège des enseignants de rhumatologie et d'un ouvrage de Créteil Maladies du système nerveux - François Tison Bruno Brochet - Emmanuel Cuny Psychiatrie - Olivier Doumy Pédiatrie - Yves Pérel Pharmacologie - Karin Latry Autopsies médico-légales - Frédéric Abriat Sites à consulter

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5 - 5 - Introduction 1 - Des principes simples sur la formation des médecins Les études médicales sont très longues, les 1 er et 2 ème cycles étant les étapes les plus arides du fait de l'étendue du champ des connaissances et compétences de base à acquérir sans compter les affres du concours de PCEM1 et des Epreuves Classantes Nationales. Il devrait être considéré que l'apprentissage de la médecine consiste, - dans un 1 er temps, de la 1ère à la 3 ème année, à apprendre en comprenant, en prenant dans le vaste champ de la clinique des repères auxquels on relie des connaissances venant des disciplines fondamentales ; - ensuite, de la 4 ème à la 6 ème année, continuer à apprendre tout en s'exerçant à raisonner, c'est-à-dire utiliser ses connaissances pour faire un diagnostic et traiter ; - enfin dans le 3 ème cycle acquérir les compétences spécifiques à un mode d'exercice pour devenir un professionnel, La meilleure façon de faire face à la complexité de la médecine est de devenir le plus rapidement possible un familier, non pas d'un petit archipel de maladies, mais de la plupart d'entre elles. Cet ouvrage est un des outils du temps apprendre en comprenant. 2 La formation de séméiologie pratique à la faculté L'apprentissage de la séméiologie, début de la formation clinique, se déroule sur deux ans, l'enseignement théorique et pratique à la faculté en 2 ème année, et l'application à l'hôpital dans les années suivantes. La finalité de la formation de séméiologie pratique à la faculté est que vous arriviez au terme de cette année de PCEM2 : - en ayant des connaissances théoriques sur un ensemble de maladies, - en sachant mener un entretien et un examen clinique. L'apprentissage pratique de la séméiologie se déroule dans les locaux de l'université ; - en ateliers, chacun consacré à une discipline Par groupes de 8 ou 9 vous apprendrez l'examen clinique entre vous, sur vous-mêmes, ce qui vous fera travailler décontractés mais vous permettra aussi de percevoir ce que c'est qu'être examiné. Vous aurez à votre disposition des mannequins pour l'apprentissage de certains actes, l'auscultation respiratoires, l'examen gynécologique. - en enseignements dirigés Par groupes d'environ 16 pour des activités diverses (Exploration fonctionnelle respiratoire, ECG, radiographies) et des jeux de rôles.

6 - 6 - Pour que cet apprentissage pratique s'insère dans un contexte de connaissances vous disposez de cet ouvrage appelé Notions cliniques sur les maladies - Abrégé de Séméiologie clinique. Notions Cliniques sur les Maladies Ces notions vont constituer la charpente de votre formation clinique ; pour que cette charpente soit solide, le meilleur moyen est d'apprendre le plus tôt possible ces textes par cœur. Elles sont justes, précises, robustes, mais ne sont que des notions: - justes : les textes ont tous été mûrement réfléchis, remodelés et validés par un professeur "grand familier" des patients qui présentent les maladies décrites ; - précises : ii faut prendre ici le mot notion au sens de connaissance élémentaire, et non de connaissance approximative. Là où il a été écrit toux grasse il ne faut pas retenir que toux et oublier l'adjectif qui la caractérise. - robustes : pour l'essentiel les maladies se présentent actuellement telles qu'elles sont décrites ; vous les rencontrerez ainsi sur le terrain, dans vos différents stages. Ces notions n'appartiennent ni au passé ni à la fiction. En bref "les choses sont comme ça!". Ce que vous allez apprendre en PCEM2 et DCEM1, des disciplines fondamentales et des enseignements théoriques et pratiques de séméiologie, va expliquer et compléter ces notions. - Elles ne sont que des notions. De la 4 ème à la 6 ème année, vos stages, vos cours, vos bouquins, vos recherches sur le web, complèteront ces connaissances mais ne les remettront pas en cause. Connaissance élémentaire ne signifie pas connaissance fausse. Si un jour vous avez un doute, interrogez vos professeurs, ils seront les plus à même de vous répondre à partir de leur expérience. Avant d'oublier quoi que ce soit de ce que vous avez appris en 1 ère année, vérifiez qu'il ne vienne pas expliquer un ou plusieurs des chapitres. Lorsqu'un professeur de discipline fondamentale fera allusion dans son cours à une des maladies de cet ouvrage (pour entendre l'allusion, encore fautil que vous ayez en tête la liste de maladies décrites ici) reportez-vous à la maladie en question et encore mieux à l'ensemble du chapitre. Ainsi, progressivement, cette façon de travailler va vous rendre les maladies familières. Arrivés en 4 ème année de médecine vous entamerez simplement un n ième tour de la pathologie, enrichissant d'apports nouveaux un réseau déjà étendu de connaissances, réseau que vous mobiliserez en permanence pour raisonner face à un patient. Abrégé de Séméiologie clinique Cette partie est consacrée à la seule séméiologie clinique, c'est-à-dire aux symptômes, ou "signes fonctionnels", que le patient décrit (tels une douleur, l'essoufflement, la toux), et aux signes d'examen, ou "signe physiques" (tels un souffle cardiaque, un épanchement pleural, l'augmentation du volume de la rate). Vous ne trouverez donc pas dans cet ouvrage : - de rappels de disciplines fondamentales, anatomie (en dehors du strict nécessaire pour certains chapitres), histologie, physiologie, biochimie, etc. - de notions de physio-pathologie,

7 de données de séméiologie biologique, biochimique, d'imagerie. Vous trouverez tout cela dans vos cours et vos livres, cette année ou l'an prochain. 3 - Quelques mots sur la genèse et les auteurs de l'ouvrage. Ce livre est la fusion de deux autres. Le premier, Notions cliniques sur les maladies a été remis pour la première fois aux étudiants de 2 ème année de médecine à la rentrée 2008 ; le second, Abrégé de séméiologie clinique, est venu compléter le premier lors de la mise en place de la formation de séméiologie pratique à la faculté en janvier Les Notions cliniques sur les maladies Hépato-gastro-entérologiques furent les premières à avoir été rédigées et diffusées au début du module Appareil digestif de PCEM2 ; ensuite ce furent les Notions cliniques sur les pathologies neurochirurgicales. L'idée de généraliser ces expériences et de faire un ouvrage assimilable à ce qui était autrefois le "dossier d'externat" 1 a été concrétisée au cours de l'année universitaire Les fers de lance du projet furent des tuteurs pour lesquels la rédaction de textes de pathologie destinés à des étudiants entrant en 2 ème année a été le sujet de plusieurs mémoires. Des professeurs ont apporté toute leur expérience en remodelant ces textes pour apporter des précisions cliniques et simplifier la présentation des concepts 4 Clins d'œil aux Epreuves Classantes Nationales (ECN) Ces épreuves que vous passerez dans cinq ans vous semblent bien lointaines et pourtant vous allez commencer à les préparer. De nombreux chapitres de ce polycopié ont leur titre accompagné de la mention, entre parenthèses, du sigle ECN suivi d'un chiffre : il s'agit du numéro sous lequel ce chapitre figure au programme des ECN Les chapitres concernant la séméiologie rhumatologique, la séméiologie cardiaque, la séméiologie neurologique (pour les schémas) ont fait des emprunts à l'ouvrage Séméiologie médicale, initiation à la physiopathologie Edition de Les rédacteurs en avaient été des enseignants de médecine, pour la plupart de l'hôpital Henri Mondor à Créteil. La première édition date de Cet ouvrage est présenté sans références bibliographiques. Commencez par bien apprendre ceci, dans les années qui viendront vous aurez toutes occasions d'aller au-delà. Au travail et bonne chance. André Quinton 1 Pendant des décennies la voie d'accès à l'externat fut un concours purement hospitalier sur épreuves rédactionnelles de pathologie médicale et chirurgicale. Pour s'y présenter il fallait avoir validé la 1 ère année ; le concours en octobre il était possible de s'y présenter en début de 2 ème année. Comme actuellement l'enseignement des trois premières années de médecine portait sur les sciences fondamentales ; préparer l'externat était donc apprendre des questions de pathologie sans avoir eu de cours de pathologie d'où la nécessité de se constituer un dossier d'externat. Complété, ce dossier devenait ultérieurement le dossier d'internat. Après mai 1968 s'est imposé l'externat pour tous, mais en oubliant d'exiger un minimum de connaissances avant de prendre la fonction.

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9 - 9 - "La" séméiologie André Quinton 1 Généralités Malades, maladies, séméiologie. Qui ressent un ou plusieurs symptômes pense "je crains d'être malade" ou "je suis malade" ou "ce n'est rien". Mais l'aphorisme de Jules ROMAINS dans Knock, "un bien portant est un malade qui s'ignore", est devenue réalité avec le développement de connaissances et de techniques d'investigations rendant possible la découverte des signes potentiels ou précurseurs de maladie chez des sujets ne ressentant aucun trouble.. Depuis des millénaires les médecins regroupent les phénomènes qu'ils observent chez leurs patients en entités appelées maladies ; l'histoire de la médecine s'intéresse à l'évolution des conceptions bâties sur des faits et des hypothèses. La méthode anatomoclinique et la médecine expérimentale ont permis une considérable clarification qui reste globalement d'actualité, même si les nombreux apports des disciplines modernes introduisent ici et là de notables bouleversements. Toute maladie a son histoire naturelle, et tout médecin sait, une fois qu'il l'a reconnue, comment elle a commencé, comment elle va se dérouler et peut se terminer, et conçoit les limites de ses interventions diagnostiques et thérapeutiques. Et la sémiologie dans tout cela? C'est la connaissance des signes, au sens d'abord de savoir les identifier et les distinguer les uns des autres, ensuite de les reconnaître comme les indices, non d'une abstraction, mais d'une situation précise. En médecine il y a les signes de "bonne santé" et les signes pathologiques (tels la toux, la fièvre, le gonflement des jambes par de l'œdème, etc.) ; ces signes pathologiques permettent, au minimum de reconnaître qu'il y a une anomalie dans l'état de santé d'une personne, au mieux de porter un diagnostic. En pathologie le signe isolé, des signes regroupés en "ensemble ayant un sens" (le syndrome), pointent vers une ou plusieurs maladies et c'est le fait de connaître les maladies qui en retour donne leur valeur aux indices. Les apprentissages des maladies et de la séméiologie doivent être simultanés, allant des notions de base aux plus complexes. C'est la raison pour laquelle il a été décidé que les bases cliniques théoriques vous seraient données dès la 2 ème année de médecine avec l'ouvrage Notions sur les maladies - Abrégé de séméiologie clinique et la formation pratique en ateliers et en enseignements dirigés dans l'unité de formation pratique à la Séméiologie. La séméiologie est donc l'étude des signes. On distingue les signes cliniques, ceux apportés par des examens complémentaires (signes biologiques, radiologiques, endoscopiques, d'imagerie de façon générale, anatomopathologiques) et ceux constatés au cours d'interventions chirurgicales. Cet ouvrage est le support écrit des ateliers et des enseignements dirigés qui vous permettront d'apprendre à interroger le patient pour recueillir les symptômes qui l'affectent, et surtout à l'examiner, c'est-à-dire aller rechercher les signes physiques.

10 Donner un sens aux signes et à leur agencement constitue l'indispensable point de départ du Raisonnement clinique 2 Celui-ci comporte quatre grandes étapes : - 1 ère étape : recueil des données cliniques (symptômes et signes physiques) permettant de formuler des hypothèses diagnostiques et souvent même un diagnostic ; - 2 ème étape : on est souvent amener à faire des examens complémentaires pour confirmer un diagnostic ou déterminer quelle hypothèse diagnostique parmi d'autres doit être retenue ; la multiplicité des examens possibles nécessite une véritable stratégie d'investigation ; - 3 ème étape : le traitement ; - 4 ème étape : l'établissement du pronostic. Revenons sur la première étape, celle pour laquelle nous avons l'ambition de vous donner des bases avec l'ouvrage Notions sur les maladies - Abrégé de séméiologie clinique. La médecine n'est qu'un des nombreux métiers où il faut faire un diagnostic avant de pouvoir remédier à une situation anormale. Pour prendre conscience que le mot diagnostic n'est pas réservé à l'usage des médecins il suffit de penser aux diagnostics nécessaires pour remédier aux pannes de voiture, aux accidents d'avion, aux suicides chez France Télecom, au réchauffement de la planète. Porter un diagnostic passe obligatoirement par la reconnaissance de quelque chose qui s'impose involontairement à l'esprit. - Parfois la reconnaissance est totale, immédiate, absolue, juste : on reconnaît une crise d'asthme, l'éruption d'un zona, la description d'un lumbago ; ce type de reconnaissance est du même ordre que celui qui fait reconnaître le visage de ses amis, les airs de musique préférés. - Ailleurs la reconnaissance est plus vague, on discerne une ou plusieurs pistes ; c'est ainsi que chez un malade très pâle on reconnaît volontiers une anémie mais on est rarement en mesure d'en affirmer d'emblée la cause (sauf si le patient saigne de quelque par mais ici ce sera l'hémorragie qui devient le signe que vous reconnaissez immédiatement). - Lorsqu'on ne reconnaît rien, ou du moins qu'on est incapable de donner un sens à une donnée, porter un diagnostic est difficile, voire impossible. Qui ne connaît rien aux moteurs n'aura aucune idée de la raison pour laquelle sa voiture ne démarre pas ou tombe en panne. Mais pour reconnaître, encore faut-il déjà connaître! 2 Ceux qui souhaiteraient en savoir plus sur le Raisonnement clinique pourront aller sur le site du CRAME par le lien

11 La place de l'entretien dans l'analyse des symptômes Bruno Brochet Dans le chapitre de séméiologie neurologique, le Pr Bruno BROCHET préfère le terme d'entretien à celui d'interrogatoire, pour désigner le dialogue qui s'instaure entre le médecin et le patient. Il exprime non une différence de buts, mais la nécessité de mettre en confiance un patient pour que, justement, il n'ait pas l'impression de subir un interrogatoire, policier ou inquisiteur. Quels que soient les troubles qui affectent un patient, l'entretien doit suivre un plan type et s'attacher à recueillir toutes les précisions utiles pour susciter des pistes, des hypothèses diagnostiques. Plutôt que de se perdre dans des généralités qui voudraient embrasser toutes les disciplines, prenons la description de l'entretien que vous retrouverez dans le chapitre de Séméiologie neurologique. Il est évident qu'il est "transférable" à toute autre discipline avec simplement quelques modifications liées à sa spécificité. L'établissement d'un diagnostic en neurologie repose sur l entretien (ou interrogatoire) et l'examen clinique neurologique. Ils permettent d'établir l'inventaire des - plaintes fonctionnelles (symptômes) qui sont subjectives : le patient nous expose de quoi il souffre ; - des anomalies objectives recueillies lors de l examen physique (signes). Si symptômes et signes forment un ensemble reconnaissable 3, ils constituent un syndrome. Les syndromes peuvent correspondre à un site lésionnel : on parle de syndrome topographique (ensemble des signes et symptômes correspondant au dysfonctionnement d une zone déterminée du système nerveux). D'autres données cliniques, notamment les circonstances de survenue, et les explorations complémentaires (fonctionnelles, morphologiques ou biologiques) permettent ensuite de rattacher ce syndrome topographique à une cause (diagnostic étiologique). L'entretien (interrogatoire) Il est essentiel car il permet d'identifier les perturbations fonctionnelles (symptômes) ressenties par le sujet. En neurologie l'entretien a en plus la particularité de faire partie de l'examen clinique lui-même puisqu'il permet d'analyser les fonctions cognitives et avant tout le langage. Le déroulement de l'entretien dépend de l'activité de ces fonctions cognitives (mémoire, langage, attention, fonctions intellectuelles) et de l état de conscience et de vigilance : il peut être impossible en cas de coma, ou d'aphasie de compréhension (le patient ne comprend pas ce que les gens lui disent), ou très difficile en cas de démence ou de confusion. 3 A noter que B. BROCHET utilise lui aussi le mot reconnaissance dans l'avancée vers le diagnostic.

12 Du fait des liens très étroits entre vie psychique et fonctionnement du cerveau, l'entretien neurologique doit également tenter d'appréhender la personnalité psychique du sujet et l'existence éventuelle de perturbations psychiques pouvant rendre compte de certains symptômes d'allure neurologique. Un plan type d'entretien, valable pour toutes les maladies, est à suivre dans la rédaction des observations. Mais en pratique la conduite de l'entretien dépend des symptômes exprimés. Connaissance générale du patient: - âge, - situation de famille, - profession, - niveau d'éducation, - habitudes de vie, - consommation de tabac et d'alcool, - habitudes alimentaires, - activités sportives. Antécédents personnels: -.médicaux, chirurgicaux, traumatiques, obstétricaux et gynécologiques. -.facteurs de risque vasculaires: outre le tabac, l'hypertension artérielle, le diabète, les hyperlipidémies, la goutte... Antécédents familiaux, en particulier de maladies neurologiques et vasculaires. Symptômes : de quoi vous plaignez-vous? Laisser s'exprimer spontanément le patient mais le médecin doit limiter les digressions inutiles, et ramener le sujet à une présentation chronologique des événements. Il est souvent nécessaire de reformuler ce que dit le patient pour éviter toute description ambiguë source d erreur. Il faut s'efforcer de déterminer les circonstances de survenue du symptôme et de ne pas adhérer aux explications simplistes proposées parfois par le patient (ou un confrère précédent...). Il faut bien distinguer l'histoire du symptôme, de la maladie, de l'histoire médicale, c'est-à-dire de la suite des consultations, examens, traitements et hospitalisations subis par le patient. Il faut analyser le cours évolutif spontané des symptômes puis l'effet de ces traitements et divers actes sur ce cours évolutif. Tout au long de la consultation, le médecin doit conserver une neutralité bienveillante, sans porter de jugement qualitatif sur le comportement du patient, ou des personnes qui l'ont pris en charge. Le patient ne doit pas ressentir la nécessité de convaincre le médecin de la réalité de son symptôme, ce qui aboutirait à une modification du tableau. Il est parfois utile d'interroger l'entourage, notamment en cas d'atteinte des fonctions supérieures ou de perte de connaissance.

13 Notions cliniques sur les Maladies Cardiaques Pierre Coste Insuffisance mitrale Insuffisance aortique Rétrécissement aortique Endocardite infectieuse Péricardite aigue Angor Infarctus du myocarde Insuffisance cardiaque gauche Insuffisance cardiaque droite Notions cliniques sur les Maladies vasculaires Gérard Sassoust Joël Constans Maladie veineuse thrombo-embolique Artériopathie oblitérante des membres inférieurs.. 30 Anévrisme de l'aorte abdominal Ischémie aigue des membres inférieurs Séméiologie cardiaque et vasculaire André Quinton Signes fonctionnels (plan) Signes physiques Mesure de l'ips (Pr Constans)... 38

14 Insuffisance mitrale (ECN - 251) 1 Généralités : Définition et étiologie L'insuffisance mitrale (IM) est une incontinence de la valve mitrale, responsable en amont d'une surcharge de l'oreillette gauche avec élévation des pressions pulmonaires. Il s agit de la valvulopathie la plus fréquente. L IM peut être due à une lésion des valves (rhumatismale, endocardite infectieuse), de l appareil sous valvulaire (cordages, piliers) ou à une modification de la géométrie du ventricule gauche. 2 - Signes cliniques Dans la forme chronique elle reste longtemps asymptomatique. Lors des formes sévères, l évolution se fait progressivement vers la dyspnée d effort puis de repos, et elle aboutit obligatoirement à une insuffisance cardiaque gauche. A l auscultation, - on perçoit un souffle systolique de régurgitation, holo ou meso-telesystolique, doux, en jet de vapeur entre B1 et B2. - son intensité est maximale au foyer mitral, - il irradie dans le creux axillaire gauche et le dos. - Un bruit de galop protodiastolique (B3) est fréquemment retrouvé dans les formes avancées. 3 - Examens complémentaires L ECG et la radiographie thoracique mettent en évidence des signes indirects qui témoignent du retentissement de la fuite sur les cavités cardiaques gauches. L échographie, examen clé, précise la cause de l insuffisance mitrale et quantifie sa sévérité. 4 - Traitement L IM symptomatique doit être opérée. Classiquement on remplace la valvule mitrale par une prothèse mécanique ou biologique ; mais chaque fois que cela est possible, il faut proposer une valvuloplastie chirurgicale qui consiste en une réparation de la valve, associée à la correction d anomalies de l'appareil sous valvulaire et/ou à la réduction du diamètre de l'anneau mitral, appelée annuloplastie Evolution L insuffisance mitrale est bien tolérée par 2 cas sur 3 des patients. Elle peut néanmoins évoluer vers de complications telles que la fibrillation auriculaire, l insuffisance cardiaque gauche et l endocardite infectieuse. Au final, elle conduit à l insuffisance cardiaque globale par l intermédiaire d une hypertension artérielle pulmonaire.

15 Généralités : Définition et étiologie Insuffisance aortique (ECN - 249) L'insuffisance aortique (I.A.) peut se définir par l'absence ou l'insuffisance de coaptation diastolique des valvules sigmoïdes aortiques, avec régurgitation en diastole d'une certaine quantité de sang depuis l'aorte vers le ventricule gauche 2 - Clinique Elle est due - soit à une lésion valvulaire après un rhumatisme articulaire aigu ou une endocardite infectieuse, - soit d une dilatation de la racine de l aorte, associée à l'hypertension artérielle ou un anévrysme de l aorte ascendante. Les circonstances de découverte peuvent être: - le suivi d'un patient ayant eu un rhumatisme articulaire aigu (affection devenue rare), - des signes d'insuffisance cardiaque : en particulier la dyspnée à l'effort Comme pour l insuffisance mitrale, cette valvulopathie peut rester asymptomatique pendant plusieurs années. Ensuite, on retrouve à l auscultation du foyer aortique un souffle holodiastolique de régurgitation; d intensité maximale juste après B2, et qui irradie depuis l'orifice aortique vers l endapex 4 A plus long terme, on observer des signes d insuffisance cardiaque gauche car le ventricule se dilate pour compenser la surcharge de volume. 3 - Les examens complémentaires L ECG, la radiographie thoracique, l'échocardiographie permettent de préciser les caractères de l'insuffisance aortique et ses conséquences sur la fonction cardiaque. 4 - Traitement L insuffisance aortique est lentement évolutive. Cependant, le traitement, chirurgical, doit être réalisé même chez le patient asymptomatique, selon le retentissement sur la fonction ventricule gauche. Il consiste à remplacer la valve par une prothèse mécanique, ou une bioprothèse. 4 Note A. Quinton : le souffle d'insuffisance aortique est aussi décrit comme "doux, humé, aspiratif".

16 Rétrécissement aortique (ECN - 281) 1 Généralités : Définition et étiologie La sténose aortique correspond à une diminution du calibre de l orifice aortique, par épaississement des valvules aortiques ou adhérence entre elles, responsable d un obstacle à l éjection du ventricule gauche vers l aorte. Il existe 4 principales causes : - Le rétrécissement aortique dégénératif (maladie de Mönckerberg) est la cause prédominante après 70 ans. C est une atteinte idiopathique des valves aortiques qui deviennent fibreuses et calcifiées. - La bicuspidie aortique, anomalie congénitale, entraîne un vieillissement prématuré et obligatoire de la valve qui se calcifie avec l âge. Elle représente un tiers des rétrécissements aortiques chez l adulte. - Le rhumatisme articulaire aigu, de moins en moins fréquent. - Plus rarement, elle est congénitale, avec des formes sous et sus valvulaires Signes cliniques Elle reste asymptomatique pendant plusieurs années, puis on retrouve ensuite Une dyspnée ou un angor, survenant à l effort. A l auscultation on perçoit : - Un souffle systolique de type éjectionnel, rude, râpeux, maximal au foyer aortique, qui irradie le long de l aorte vers les vaisseaux du cou. - Une diminution voire une abolition de B2, signe spécifique qui signe la sévérité de la sténose 3 - Diagnostic - La radiographie thoracique peut montrer les signes indirects d une hypertrophie ventriculaire gauche isolée et des calcifications valvulaires si elles sont présentes. - L échocardiographie précise l'anatomie valvulaire et l'étiologie du rétrécissement aortique et permet de quantifier le degré de sténose 4 - Evolution Sans traitement, on risque de voir apparaître successivement: - Une dyspnée d'effort, ou un angor d'effort, voire une syncope d'effort - Une insuffisance cardiaque gauche, - puis une insuffisance cardiaque globale - Des troubles de conduction entre l'oreillette et le ventricule (avec un bloc auriculo-ventriculaire plus ou moins sévère) - Une endocardite infectieuse - Une embolie calcaire dans la circulation systémique - Une mort subite (25% des cas) Traitement Il se résume à la chirurgie de remplacement valvulaire aortique par prothèse mécanique ou biologique, si la surface de l orifice aortique est très réduite.

17 L endocardite infectieuse (ECN - 80) 1 Généralités : Définition et étiologie L'endocardite infectieuse est secondaire à la greffe et la prolifération d'un agent infectieux (bactérien ou fongique) au niveau de l'endocarde valvulaire secondaire à une bactériémie. On distingue deux formes : subaiguë et aiguë. - Les bactéries les plus souvent retrouvées sont Streptococcus viridans et Staphylococcus aureus. - La maladie se développe de plus en plus fréquemment chez des sujets âgés. - Elle peut survenir chez des sujets sains, - mais le risque est beaucoup plus élevé - en cas de cardiopathie préexistante (valvulopathies aortique et mitrale, communication interventriculaire, persistance du canal artériel) - et chez des patients ayant des prothèses valvulaires. - En l absence de traitement, l évolution conduit inévitablement à la mort. - La porte d'entrée est souvent un foyer infectieux dentaire, une septicémie dans un contexte chirurgical, ou de pose de cathéter veineux. La toxicomanie est une cause favorisante pour les endocardites aigues du cœur droit. 2 - Signes clinique On décrit 2 formes : - aiguë (exemple : l endocardite à Staphylococcus aureus) : le début est souvent brutal, avec des signes d insuffisance cardiaque et de choc septique. En cas de destruction des valves on retrouve des souffles de régurgitation mitral et aortique ; les embolies systémiques sont parfois révélatrices des formes végétantes. - subaiguë ou endocardite lente (maladie d'osler) : exemple : l endocardite à Streptococcus viridans) : le début est insidieux avec une fièvre au long cours, une sudation nocturne, des arthralgies, une altération de l état général. L'auscultation cardiaque montre une modification par rapport à l'état antérieur, en particulier l'apparition d'un souffle. Tout souffle cardiaque apparu dans un contexte de fièvre doit être considéré comme le fait d'une endocardite infectieuse jusqu'à preuve du contraire. 3 - Diagnostic Il est évoqué par la clinique: l endocardite infectieuse doit être soupçonnée chez tout patient se présentant avec un soufflé cardiaque dans un état fébrile et chez tout cardiaque connu présentant de la fièvre. L hémogramme révèlera une hyperleucocytose avec prédominance de polynucléaires neutrophiles. Surtout les hémocultures retrouvent la bactérie en cause.. L'échocardiographie peut montrer soit des végétations, soit des mutilations au niveau des valves ou des cordages. 4 - Traitement L antibiothérapie doit être adaptée à l agent infectieux, et bactéricide. Elle est souvent efficace puisqu elle a fait baisser la mortalité de 100 à 30%. La cause principale d échec du traitement est le diagnostic tardif, souvent dû au début insidieux.

18 La chirurgie cardiaque est indiquée devant une insuffisance cardiaque, une complication locorégionale comme un abcès, ou la résistance clinique à l infection traitée par une antibiothérapie adaptée. Péricardite aiguë (ECN - 274) 1 - Définition Inflammation aiguë des feuillets du péricarde qui peut s'accompagner d'un épanchement de volume variable. 2 - Forme typique de la péricardite aigue bénigne du sujet jeune La péricardite survient dans un contexte infectieux récent ou actuel (épisode grippal quelques jours auparavant par exemple). La douleur thoracique est le signe majeur ; elle - survient au repos, - est aiguë, intense, précordiale, angoissante, non liée à l'effort,. - augmente lors de l'inspiration forcée, à la toux et lors du décubitus. - elle est fréquemment soulagée par la position assise, penché en avant. La fièvre est habituelle. A l'auscultation on peut entendre le frottement péricardique, bruit systolodiastolique, parfois confiné sur un seul des 2 temps, avec un timbre de cuir neuf caractéristique. 3 - Diagnostic A l'électrocardiogramme, le sus-décalage du segment ST, diffus et concordant dans toutes les dérivations, reflète souvent une inflammation péricardique. L'échocardiographie est souvent normale ; elle recherche la complication principale : l'épanchement péricardique. 4 - Une complication: la tamponnade Un épanchement péricardique très abondant peut empêcher le cœur d'avoir son expansion diastolique normale, ce qui entraîne une insuffisance cardiaque grave par un phénomène d adiastolie. Le traitement est l'évacuation de l'épanchement par ponction en urgence. Elle est évoquée devant un collapsus avec turgescence des veines jugulaires et cyanose intense. 5 - Traitement On soulage la douleur en administrant de l aspirine à forte dose ou des antiinflammatoires non stéroïdiens. Si possible, on traite la cause sous-jacente, en cas de maladie inflammatoire systémique. 6 - Autres causes de péricardite Elles sont très nombreuses ; ici nous citons seulement : - Péricardites dans le cadre d'une infection (tuberculose, septicémies) - Péricardites néoplasiques (tumeur du péricarde ou du voisinage, métastases). - Péricardite survenant 3 semaines à 3 mois après un infarctus (Syndrome de Dressler).

19 Angor (ECN - 132) 1 - Définition, mécanisme, facteur de risque L'angor est une douleur intermittente consécutive à l'apparition d'une ischémie myocardique. Le cœur est vascularisé par les artères coronaires qui lui apportent le sang riche en oxygène. Le débit des coronaires dépend de la résistance des vaisseaux coronaires et de la pression aortique. Lorsqu'il y a une augmentation des résistances, par diminution de la lumière coronaire secondaire à l'athérome (95% des cas), le cœur passe en métabolisme anaérobie, ce qui produit des molécules qui induisent la sensation douloureuse. Facteurs de risque Les facteurs de risque de l athérome sont le sexe masculin, l'âge, le tabagisme, la surcharge pondérale, l'hypertension artérielle (HTA), le diabète et un taux élevé de cholestérol Clinique On distingue 1 ) l angor d effort, où la douleur est - de survenue rapidement progressive - en étau, en barre, constrictive, ou comme une "brûlure". - de siège rétro sternal haut, - elle irradie dans le bras gauche, la mâchoire, ou le poignet gauche (signe du bracelet). - parfois intense et angoissante (sentiment de mort imminente). - déclenchée par l'effort, souvent la marche (en particulier marche contre le vent), parfois par un stress aigu, une émotion, - par le froid (se coucher l'hiver dans des draps froids), ou après un repas. - reproduite par un effort similaire, ce qui définit un seuil ischémique, similaire au périmètre de marche dans l artérite des membres inférieurs. - soulagée rapidement en moins de 2 minutes par l'arrêt de l'effort (signe de la devanture). - elle empêche la poursuite de l effort - si le patient porte sur lui de la trinitrine, il supprime en moins d une minute sa douleur en prenant une bouffée de spray de trinitrine, ou en croquant et un comprimé de trinitrine Un équivalent de la douleur angineuse est un blocage de la respiration (blockpnée) ou une dyspnée. 2 ) l angor de repos (ou instable) qui traduit un arrêt de perfusion myocardique d apparition spontanée, par thrombose et/ou spasme des artères coronaires.

20 L'examen clinique 3 - Diagnostic - est le plus souvent normal en dehors des épisodes douloureux ; - rarement montre des signes d'insuffisance cardiaque associés (crépitants des bases témoignant de risque d'œdème aigu du poumon = voir ce chapitre). - recherche des signes d'atteinte athéromateuses des vaisseaux du cou et des membres (voir sujet correspondant). L'ECG peut suggérer d'emblée des signes d'ischémie (sous décalage ST), mais il est normal dans un cas sur deux. Souvent c'est seulement l'ecg à l'effort (marche sur tapis roulant, ou vélo) qui fait apparaître les signes d'ischémie (et parfois déclenche la douleur 5 ) qui impose le diagnostic. On peut documenter l ischémie par une scintigraphie myocardique à l effort et une échographie cardiaque de stress. Une fois le diagnostic d angor posé, la coronarographie est l'examen de référence pour visualiser les sténoses des artères coronaires et proposer un traitement par angioplastie ou pontage aortocoronarien. 4 - Traitement - Le traitement symptomatique de la crise est l'administration de dérivés nitrés à action rapide en sublingual (trinitrine) ou en spray. - Le traitement de fond est celui de la maladie athéromateuse par une action de prévention des facteurs de risque et un traitement médicamenteux anti-athéromateux. - En cas d angor peu invalidant on proposera un traitement médical par des agents bradycardisants, comme les béta-bloquants. - En cas d angor invalidant, en fonction de la localisation des lésions coronaires,le traitement est selon les cas - une dilatation de la coronaire, avec pose d'une endoprothèse encore appelée stent), - une approche chirurgicale par pontages coronariens. Infarctus du myocarde (ECN - 132) 1 - Définition L'infarctus du myocarde est une nécrose d origine ischémique du muscle cardiaque. Il correspond généralement à l occlusion brutale d'une artère coronaire par un thrombus. Il peut être la première manifestation d'une maladie coronaire (infarctus inaugural), ou survenir après une période d'angor stable. Il s intègre dans le grand cadre nosologique des syndromes coronariens aigus qui associent infarctus et angor instable. 5 Il faut préciser que lors d'une épreuve d'effort on ne cherche pas à reproduire la douleur, l'apparition d'un sous-décalage du segment ST est un renseignement amplement suffisant.

21 Signes cliniques La douleur est : - de survenue spontanée, au REPOS ; exceptionnellement en rapport avec l effort, où elle survient à la récupération d un effort intense, - brutale, - en étau, en barre, constrictive ou comme une "brûlure". - de siège précordial, rétro sternal, diffuse. - irradiante dans le bras gauche, la mâchoire, l'épigastre, le poignet (signe du bracelet). - très intense (sentiment de mort imminente). - durable (en pratique plus de 20 minutes), - peu ou pas soulagée par la prise Trinitrine, si le patient en dispose. A la douleur peuvent être associés : - des sueurs. - une fébricule d apparition retardée (> 24 h). - une agitation du fait de la douleur et de l'inquiétude, souvent chez la personne âgée. - des nausées et des vomissements. - des troubles du rythme qui peuvent faire mourir le patient subitement (fibrillation ventriculaire). - une élévation de la pression artérielle. 3 - Diagnostic L'ECG S'il est effectué alors que le patient souffre il permet le plus souvent de faire le diagnostic (sus-décalage persistant de ST), et de localiser la topographie de l'infarctus du myocarde. Plus tardivement, généralement après la 4 ème heure, l'onde Q de nécrose apparaît. Les examens biologiques Ils sont peu utiles en urgence car leurs variations sont trop tardives pour faire le diagnostic, ils permettent par contre la validation à posteriori du diagnostic, et leur élévation a un intérêt pronostique : - l'augmentation des CPK est précoce, mais non spécifique. Le dosage des iso enzymes CPK-MB est par contre très spécifique, dès la 3 ème 4 ème heure de la nécrose, avec retour à la normale vers la 48 ème heure. - la Troponine (T ou I) est un marqueur très sensible et très spécifique dont le dosage a remplacé celui des CPK dans la plupart des centres de cardiologie. L'échocardiographie cardiaque, réalisé immédiatement présente un grand intérêt dans les formes difficiles, pouvant montrer des anomalies au niveau de la zone infarcie, et d éventuelles complications, comme la régurgitation mitrale.

22 Complications De graves complications peuvent survenir au cours d'un infarctus - mort subite par trouble du rythme ventriculaire ou rupture cardiaque 5 - Traitement - troubles du rythme ventriculaire, - collapsus - œdème aigu du poumon - embolies: pulmonaire, thrombose artérielle, par embolie dans la circulation systémique. La prise en charge comprend 3 axes principaux : - calmer la douleur - mettre en route un traitement anti-thrombotique puissant, associant des antiagrégants plaquettaires aux anticoagulants pour prévenir une réocclusion de la coronaire, en cas de recanalisation spontanée ou thérapeutique - reperfuser le myocarde en désobstruant la coronaire obstruée; selon les cas par une fibrinolyse intraveineuse, ou angioplastie coronaire avec pose de stent. Le pontage aorto-coronarien n a pas sa place dans la prise en charge de l infarctus. - Limiter les conséquences de l'ischémie par des bétabloquants et prévenir la dilatation du ventricule gauche.par des vasodilatateurs artériels. Insuffisance cardiaque gauche (ECN - 250) 1 - Définition Si l'insuffisance cardiaque est l'impossibilité pour le cœur gauche d'assurer un débit sanguin suffisant dans l'aorte pour satisfaire en toute circonstance les besoins métaboliques de l'organisme, c'est l'augmentation de pression entraînée en amont dans la circulation pulmonaire qui donne expression d insuffisance gauche. 2 - Etiologie: causes et mécanismes L'hypertension artérielle et le rétrécissement aortique: - dans ce cas le ventricule gauche n'arrive plus à forcer l'obstacle représenté par - l'élévation des résistances artérielles périphériques dans l'hypertension artérielle. - le rétrécissement de la valve aortique dans le rétrécissement aortique. Le rétrécissement mitral - ici l'oreillette gauche n'arrive plus à faire passer dans le ventricule gauche tout le sang qui lui arrive des poumons : la conséquence est l'augmentation de la pression dans l'oreillette. L'insuffisance mitrale et l insuffisance aortique - dans ces deux cas le reflux de sang (de l'aorte dans le ventricule gauche dans l'insuffisance aortique, du ventricule gauche dans l'oreillette gauche dans l'insuffisance mitrale) entraîne une élévation de la pression dans les cavités

23 gauches, ce qui modifie progressivement la mécanique cardiaque et finit à long terme par une défaillance musculaire Une maladie du muscle cardiaque (myocardiopathie) - le plus souvent c'est le fait d'un myocarde mal vascularisé (insuffisance coronarienne), ou partiellement devenu fibreux à la suite d'infarctus répétés. - de maladies propres du muscle appelées myocardiopathies primitives. 3 - Signes Cliniques - la dyspnée d'effort est le premier signe Elle survient insidieusement de façon progressive, d'abord de façon inhabituelle pour des efforts importants, puis pour les efforts quotidiens (courir, marcher, monter un escalier), enfin elle devient permanente et surtout accentuée en décubitus: c est l orthopnée. La gradation de la New York Heart Association (NYHA) distingue 4 stades: - I. Asymptomatique, gêne lors d efforts importants. - II. Gêne pour des efforts moins importants (lors de la montée d un étage par exemple). - III. Gênes pour des efforts encore plus modérés de la vie quotidienne (incapacité à monter un étage). - IV. Gêne au repos, au moindre effort. - une tachycardie. - une asthénie d effort qui reflète l incapacité du cœur à augmenter son débit. A l auscultation pulmonaire, on peut entendre : - des crépitants aux bases pulmonaires (bilatéraux, symétriques et déclives) témoignant d un œdème dans l interstitium et les alvéoles pulmonaires. Lors de l auscultation cardiaque, on peut entendre - un bruit de galop, soit protodiastolique (B3) soit télédiastolique (B4) - des souffles spécifiques de chacune des valvulopathies pouvant être en cause (insuffisance mitrale, insuffisance aortique, rétrécissement aortique, rarement maintenant rétrécissement mitral). 4 - Diagnostic L'insuffisance cardiaque gauche est aisément évoquée devant toute dyspnée en l'absence de cause pulmonaire ou d'anémie. Le bilan comporte des examens d orientation et des examens qui quantifient la gravité de l insuffisance cardiaque : ECG : - L axe du QRS est volontiers dévié vers la gauche, aux alentours de 0 (cœur horizontal), l amplitude des vecteurs pariétaux augmentée, indiquant une hypertrophie et une dilatation ventriculaire. - L hypertrophie ventriculaire est souvent accompagnée de signes ECG d hypertrophie auriculaire gauche.

24 La radiographie peut mettre en évidence - un syndrome alvéolaire dans les formes graves, parfois une cardiomégalie (hypertension artérielle, insuffisance aortique) si le ventricule gauche s'est laissé distendre ; L échographie est un élément clé qui identifie une cause éventuelle de l insuffisance cardiaque et évalue la fonction ventriculaire gauche (fraction d éjection globale). L épreuve d effort fournit des indices objectifs de la gêne fonctionnelle et elle permet le suivi du patient Enfin, le cathétérisme cardiaque mesure les pressions endocavitaires et le débit cardiaque. Il s impose pour préciser les caractéristiques d une éventuelle maladie coronaire. 5 - Evolution L'insuffisance cardiaque gauche évolue généralement par poussées, conduisant à une aggravation progressive. Les sujets dont la dyspnée atteint les classes III-IV ont une médiane de survie < 5 ans en l'absence de traitement efficace. L'Œdème Aigu du Poumon (O.A.P.) Est l'expression majeure de l'insuffisance cardiaque gauche. Mécanisme Toute élévation de pression dans le cœur gauche entraine une élévation de la pression dans les veines, capillaires et artères pulmonaires. Il en résulte un passage brutal du liquide se trouvant dans le milieu interstitiel du poumon vers les alvéoles. Elle survient généralement la nuit car les patients sont allongés, la pression sanguine a donc tendance à augmenter au niveau des capillaires pulmonaires. Signes cliniques Le patient présente brutalement - une polypnée très intense, angoissante, - une cyanose car le sang est mal oxygéné. - on entend un grésillement bronchique et laryngé (dû à la présence d'une sécrétion de plasma dans les bronchioles, les bronches, la trachée, le larynx). - quinteuses suivie rapidement d une expectoration mousseuse, de couleur rose saumonée (plasma + quelques hématies) : - dans les formes simples la pression artérielle est normale ou élevée. Le collapsus (PAS < 90 mm Hg) est un signe de gravité. Traitement - Evolution L'OAP se traite par l'injection intraveineuse en urgence de diurétiques, et en administrant des vasodilatateurs veineux (dérivés nitrés). La pratique ancienne de la saignée n est plus recommandée, puisqu elle conduit le patient vers l anémie, ce qui diminue encore plus l apport d oxygène aux organes.

25 La mort au cours d'un œdème pulmonaire est possible. C'est le fait des formes asphyxiques et d'un retard à la mise en route du traitement. 6 - Traitement de l'insuffisance cardiaque gauche Il se décompose en traitement symptomatique et traitement de la cause. Traitement symptomatique - diurétiques qui diminuent la masse sanguine circulante (en particulier dans l'œdème aigu du poumon). - vasodilatateurs artériels pour diminue la charge du myocarde, - agents anti-sympathiques (bétabloquants) pour diminuer la consommation d énergie par la myocarde et induire des modification métaboliques qui améliorent le rendement énergétique - médicaments renforçant le muscle cardiaque (les inotropes).dans les formes graves A long terme le seul traitement efficace est celui de la cause de l'insuffisance cardiaque gauche. Insuffisance cardiaque droite (ECN - 250) 1 - Définition L'insuffisance cardiaque droite est l'impossibilité pour le cœur droit d'assurer un débit sanguin suffisant dans l'artère pulmonaire pour satisfaire les besoins en oxygène de l'organisme, mais c'est l'augmentation de pression entraînée en amont dans la circulation veineuse qui lui donne son expression. 2 - Etiologie L'hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une maladie pulmonaire (broncho-pneumopathie obstructive chronique, asthme) Ici, un obstacle ou un rétrécissement des artérioles pulmonaires gêne le passage du sang, ce qui provoque une augmentation de la pression au niveau des cavités cardiaques droites. L hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une valvulopathie du cœur gauche ou une insuffisance cardiaque gauche. Ici, l hypertension se répercute sur le cœur droit alors que la cause se situe au niveau du cœur gauche L hypertension artérielle pulmonaire ou primitive ou secondaire à une maladie thrombo-embolique (embolies pulmonaires à répétition) Une maladie du muscle cardiaque Le plus souvent c'est le fait d'un myocarde mal vascularisé (insuffisance coronarienne), ou partiellement devenu fibreux à la suite d'infarctus répétés. Il peut s'agir de maladie propre du muscle appelée myocardiopathie

26 Les valvulopathies du cœur droit sont plus rares. Les cardiopathies congénitales sont fréquemment compliquées d insuffisance cardiaque droite 3 - Signes Cliniques Le foie dit "cardiaque" Il associe : - Les hépatalgies d effort : douleur sourde, dans l hypochondre droit, en point de côté. Elles surviennent à l effort et disparaissent à l arrêt. - L hépatomégalie douloureuse : le foie est gros, ferme et douloureux à l examen. Sa palpation provoque des douleurs identiques à l hépatalgie d effort. - Le reflux hépato-jugulaire : en position demi-assise, la compression manuelle du foie entraine une turgescence des jugulaires ; ceci est dû au fait que la pression hépatique augmente le volume du retour veineux vers le cœur droit qui est déjà surchargé. Une partie du sang passe du système cave inférieur au système cave supérieur. Les œdèmes périphériques L hyperpression veineuse provoque une fuite hydrosodée dans le milieu interstitiel. Ces œdèmes sont bilatéraux, déclives, mous, indolores et prennent le godet (lorsqu on appuie sur l œdème au niveau d une surface osseuse, l empreinte du doigt reste pendant quelques secondes). Ascite dans les formes évoluées. Elle doit faire rechercher une atteinte primitive du foie L auscultation cardiaque peut retrouver au foyer tricuspidien - un galop protodiastolique (B3 le plus souvent) - un souffle de régurgitation tricuspide 4 - Examens complémentaires ECG : - On note une hypertrophie et une dilatation ventriculaire à prédominance droite. - L hypertrophie ventriculaire est souvent accompagnée d une hypertrophie auriculaire droite. La radiographie thoracique peut mettre en évidence - une cause pulmonaire - une cardiomégalie L échographie et le cathétérisme apportent des précisions sur l'insuffisance cardiaque et sa cause. 5 - Evolution L'insuffisance cardiaque droite chronique évolue favorablement dans les cas ou l'étiologie est curable et traitée précocement. Le plus souvent, elle est la conséquence, soit d'une insuffisance respiratoire chronique (bronchopneumopathie obstructive) ou d une insuffisance cardiaque gauche évoluée et elle donne un tableau d insuffisance cardiaque globale.

27 Sinon, l'évolution se fait par poussées de plus en plus rapprochées, et conduit au décès dans un tableau de cirrhose cardiaque avec cachexie, œdème généralisé avec dyspnée permanente, compliquée d'embolie pulmonaire secondaires à la stase veineuse. 6 - Traitement de l'insuffisance cardiaque droite Il se décompose en traitement symptomatique et traitement de la cause. Traitement symptomatique - diurétiques qui diminuent la masse sanguine circulante. - médicaments renforçant le muscle cardiaque (les inotropes) pour les décompensations aigues. Tout traitement efficace à long terme est celui de la cause de l'insuffisance cardiaque droite qui doit essentiellement viser à diminuer les résistances artériolaires au niveau du poumon. Maladie veineuse thrombo-embolique (ECN - 135) La maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE) regroupe la thrombose veineuse profonde (TVP) et l embolie pulmonaire (EP), susceptible de mettre en jeu immédiatement le pronostic vital 1- La thrombose veineuse profonde (TVP) Définition : Une TVP est l oblitération plus ou moins étendue d une veine profonde par un caillot sanguin (ou thrombus) qui se forme sur une paroi veineuse à partir d une coagulation localisée Etiologie TVP médicales : de nombreuses maladies peuvent se compliquer de TVP -: cancers, leucémies, maladies infectieuses sévères, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, hémiplégie - les maladies de la coagulation (thrombophilies génétiques ou acquises) - souvent aucune cause n est retrouvée TVP chirurgicales - on les observe après des interventions chirurgicales en orthopédie (prothèse de hanche et de genou+++), en chirurgie urologique, viscérale, ou gynécologique. - souvent très précoces, elles peuvent se constituer pendant l intervention TVP obstétricales - TVP après des accouchements difficiles (TVP du post-partum) des avortements dans de mauvaises conditions (TVP post-abortum). Elles peuvent survenir à tous les trimestres de la grossesse et dans ce cas révèlent souvent une thrombophilie Physiopathologie : les mécanismes favorisant la TVP sont la triade de Virchow : - Une altération de la paroi veineuse (traumatismes, infections) entraînant une activation des facteurs de contact et une agrégation plaquettaire.