étude et prise en charge de la douleur en médecine physique et réadaptation Les douleurs par excès de nociception PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

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1 étude et prise en charge de la douleur en médecine physique et réadaptation Session de mai 2009 Docteur Jean Paul DIDELOT PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Le but recherché est que tous les patients soient soulagés de façon à avoir une vie aussi normale que possible. Nécessité de connaître les antalgiques de façon à prévenir la douleur engendrée par les soins. Nécessité de connaître les différentes techniques d administration 1 2 PH Anesthésie Réa-UETD REGLES GENERALES DE PRESCRIPTION DES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX Garder la notion de douleur totale Chercher une étiologie par des signes objectifs et un examen clinique Evaluer la douleur par les échelles de la douleur Classer cette douleur Par excès de nociception Neurogène Ou les deux Les douleurs par excès de nociception 3 4 classification des antalgiques classification des antalgiques selon leur puissance d après l échelle OMS selon leur site d action central périphérique selon leur puissance analgésique selon leur appartenance : classification de l OMS opioïde non opioïde 5 Codéine D propoxyphène Tramadol Nalbuphine Paracétamol 2 Néfopam AINS 1 Morphine Fentanyl Oxycodone sophidone 3 6 1

2 place des antalgiques dans le traitement de la douleur Les antalgiques sont indiqués dans le traitement des douleurs par excès de nociception Leur action consiste en l interruption de la transmission des messages douloureux Certains (AINS) pourraient également limiter la pérennisation des phénomènes douloureux Site d action des antalgiques Anesthésiques locaux AINS paracétamol Opioides?!? Anesthésiques locaux ! K! K paracétamol néfopam! tramadol! AINS opioides Opioides paracétamol néfopam tramadol 7 8 les antalgiques de palier 1 ou non opioïdes le paracétamol les AINS le néfopam (acupan ) le paracétamol propriétés mis au point en 1950 dérivé du para-aminophénol action plus rapide en injection IV unique passage rapide de la barrière hématoencéphalique détecté en 20 mn dans le LCR pas d accumulation même chez l insuffisant rénal 9 10 le paracétamol mécanismes d action inhibition de la synthèse des prostaglandines centrales action sur le site peroxydase de la prostaglandine H2 synthétase (PGHS) par opposition aux AINS qui agissent sur le site cyclo-oxygénase (COX) de cette enzyme pas d action sur la PGHS au niveau périphérique donc aucun effet anti inflammatoire aucun effet antiagrégant plaquettaire le paracétamol indications Actif seul pour des douleurs de faible intensité Effet plafond par voie orale Le plus souvent utilisé en analgésie balancée

3 le paracétamol modalités d utilisation Voie intra veineuse perfalgan ou générique Flacon ou poche de 100 ml pour 1g Flacon de 50 ml pour 500 mg Voie orale Comprimés, gélules, sachet ou solution Forme effervescente ou non Voie rectale suppositoire la forme galénique du paracétamol NORHOLT, IASP, 1999 Étude contrôlée chez 242 patients (sagesses) Paracétamol effervescent : effet plus rapide que paracétamol non effervescent Début d analgésie à 20 min vs 45 min le paracétamol toxicité hépatique Détoxification normale par glutathion Risque de nécrose hépatique dans 3 situations : Surdosage chez l enfant Intoxication volontaire chez l adulte À posologie normale en cas d imprégnation éthylique aigue Réduire les doses chez l éthylique chronique à 2g/24h le paracétamol et allaitement Passage faible dans le lait maternel Peut être administré sans risque pendant l allaitement Attendre 3 heures après la prise du médicament pour reprendre l allaitement, pour réduire la dose transférée via le lait les antalgiques de palier 1 ou non opioïdes DEUX CYCLO-OXYGÉNASES COX-1 COX-2 le paracétamol les AINS (anti inflammatoires non stéroïdiens) le néfopam (acupan ) Constitutive Rôle régulateur Expression dans : - Muqueuse gastrique - Plaquettes - Rein Régulation de l homéostasiel Inductible (le plus souvent) Rôle dans l inflammation Expression dans les sites inflammatoires Expression constitutive possible - Cerveau - Rein - Autres Inflammation 17 D après Dubois RN, et al. Cyclooxygenase in biology and disease. FASEB J 1998 ; 12 :

4 les AINS Tous les AINS : bloquent l'action de la cyclo-oxygénase (périphérique) sur l'acide arachidonique en réduisant la production de Prostaglandines algogènes Diminuent la sensibilisation des récepteurs action centrale et périphérique anti-inflammatoire, antalgique, anti-pyrétique 19 Effets des AINS classiques ORGANES ou SYSTÈME Système nerveux central EFFETS des PROSTAGLANDINES Transmission douleur corne postérieure moelle EFFETS des AINS Analgésie niveau moelle, apyrexie Nocicepteurs Hyperalgésie Baisse sensibilité Rein Augmente pression Rétention eau, électrolytes perfusion rénale et diurèse Vaisseaux sanguins Vasodilatation Baisse inflammation, fermeture canal artériel Bronche Bronchorelaxation Asthme pseudo allergique Grêle Contraction Diarrhées Utérus Contractions, relaxation du Tocolyse col Glandes endocriniennes de Production Hcl et mucus Ulcère gastro-duodénal l estomac Glandes endocriniennes du Sécrétions mucus, eau Ulcère du grêle grêle Sang Agrégation plaquettaire, perméabilité capillaire Troubles hémostase primaire, Prévention Système immunitaire D après «Douleur» L. BRASSEUR Les prostaglandines Migration des globules blancs thrombo-embolie et choc? 20 les AINS les AINS Effets indésirables Rénaux Installation précoce et dose dépendante Rétention hydrosodée et installation d une IRA fonctionnelle le plus souvent Sur l hémostase Perturbation des tests d agrégation plaquettaire Seule l aspirine allonge significativement et régulièrement le TS Cutanéo muqueux Du prurit au choc anaphylactique Augmentation du risque de dermite et fasciite nécrosante 21 Contre indications Antécédents gastro duodénaux Rectite et rectorragies Insuffisance rénale chronique et greffe rénale Sujets déshydratés Insuffisance hépato cellulaire et greffe hépatique Troubles de l hémostase (thrombopénie<150000) Hypersensibilités aux composants Asthme, syndrôme de Fernand Widal Grossesse 22 utilisation pratique des AINS classiques Produits Présentation Posologie adulte / 24 h Kétoprofène Profénid Apranax amp. 100 mg cp 50 mg cp LP 150 mg cp 550 mg 50 mg x 4 4 x 1 cp 1/2 LPx2 / 24 h 2 cp / 24 h les antalgiques de palier 1 ou non opioïdes le paracétamol les AINS (anti inflammatoires non sréroïdiens) Nifluril Diclofénac Voltarène gél 250 mg cp 50 mg cp LP 100 mg 1 gél x 3 3 x 1 cp 1 LP / 24 h le néfopam (Acupan )

5 le néfopam : Acupan 20 mg le néfopam : Acupan 20 mg Action centrale, non opioïde Non anti inflammatoire Inhibition de la recapture des monoamines + des contrôles inhibiteurs descendants Début d action rapide, pic à 3O min Demie-vie 4h Forme injectable seule disponible 25 Adulte et enfant > 15 ans Contre indiqué chez la femme enceinte ou allaitante Associé à morphine >> épargne de 30 à 50 % Effets indésirables : sueurs, somnolence, nausées, vomissements (Zophren efficace) Nécessité de perfuser lentement (30 min ou plus) 26 les antalgiques morphiniques les antalgiques morphiniques Le palier 2 ou opioïdes faibles Le palier 3 ou opioïdes forts Un mécanisme d action commun Liaison à des récepteurs spécifiques Imitent l'action des endorphines Bloquent la transmission de la douleur Induisent d'autres effets action des opioïdes endogènes Récepteurs Agoniste type Effets Pharmacologiques Récepteurs aux «morphines» endogènes Postsynaptique effets des différents récepteurs opioïdes µ morphine Effet antinociceptif µ1 Dépression respiratoire µ2 Bradycardie Myosis Enképhalines Effet antinociceptif Effets comportementaux Blocage de la libération des neurotransmetteurs Présynaptique (euphorie, convulsions) k Benzomorphane Effet antinociceptif Dynorphines Effets endocrines Effets comportementaux 29 (sédation) 30 5

6 les antalgiques morphiniques Selon l action sur les récepteurs Agonistes purs Agonistes partiels antagonistes Antagonistes les antalgiques de palier 2 la codéine le dextropropoxyphène le tramadol les associations Propriétés Indications et contre indications Présentation et utilisation la codéine Transformation en morphine, par métabolisme hépatique, or 6 à 10 % de la population ne possèdent pas l enzyme nécessaire. Forme orale, associée au paracétamol Ratio P 500 mg/ codéine 3O mg le meilleur Existe sous forme seule pour l enfant les antalgiques de palier 2 la codéine le dextropropoxyphène le tramadol les associations Propriétés Indications et contre indications Présentation et utilisation (Codenfan ) et l adulte (Dicodin LP) le tramadol le tramadol Mécanisme d'action Synergie d'un effet agoniste morphinique μet d'un effet monoaminergique central (inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine) L affinité pour les récepteurs μest 6000 fois plus faible que celle de la morphine, et 10 fois plus faible que celle de la codéine 35 Forme injectable 100 mg (périopératoire) Relais par voie orale : forme à libération immédiate ou forme LP gélule 50 mg : 1 à 2 toutes les 6h gélule 100 mg LP et 200 mg LP : 1 toutes les 12h Forme pédiatrique : solution buvable flacon de 10 ml : 100 mg/ml 1 goutte = 2,5 mg 1 à 2 mg/ kg 3 à 4 fois par jour (maxi 8 mg/kg/j) 36 6

7 le tramadol oral Par voie orale, absorption rapide Biodisponibilité de 65 à 70% Effet antinociceptif décelable à minutes après absorption Tolérance digestive très variable, nausées prévenues par dompéridone, ondansétron déconseillé (antagonise les effets 5HT3) Contre indiqué chez l épileptique les antalgiques de palier 2 la codéine le dextropropoxyphène le tramadol les associations Propriétés Indications et contre indications Présentation et utilisation les associations d antalgiques les associations d antalgiques à dose fixe Avantages attendus Améliorer l observance thérapeutique Bénéficier des effets additifs voire synergiques des différents produits Réduire les effets indésirables Les controverses paracétamol + opioïdes faibles L espoir de l association tramadol + paracétamol les associations à dose fixe opioïde faible + paracétamol Paracétamol 500mg + codéine 30 mg Efferalgan Codéine 1 à 2 cp toutes les 6h Paracétamol 400 mg+ dextropropoxyphène 30 mg Propofan 2 gél toutes les 8h les associations d antalgiques à dose fixe : tramadol-paracétamol Association fixe tramadol 37,5mg + paracétamol 325 mg Voie orale uniquement Effet synergique démontré IXPRIM et ZALDIAR 1 comprimé toutes les 6h Mêmes effets indésirables qu avec tramadol mais moins de constipation qu avec codéine et moins de troubles de la vigilance

8 les effets indésirables du palier 2 comparaison tramadol/codéine : effet sur la vigilance 24 patients en neurochirurgie traités par Diantalvic, ou tramadol associé à paracétamol : évaluation globale 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Nausées incidence des effets indésirables des antalgiques de palier II 25% Vomissements C. Laillier, % Somnolence 16% Constipation 33% Etourdissements 29% Douleurs abdominales 12,50% 12,50% Céphalées 43 Les patients volontaires (âge moyen 24 ans) ont reçu 1cp de tramadol Paracétamol ou 1 cp de paracétamol Codéine Étude de la réactivité D après Pickering G Fund & Clin Pharmacol :19: les antalgiques de palier 2 la codéine le dextropropoxyphène le tramadol les associations Les agonistes antagonistes Nalbuphine buprénorphine 45 la nalbuphine : Nubain Opioïde «faible» Agoniste partiel K >>> analgésie Antagoniste µ (compétition avec opioïdes agonistes purs) Analgésie limitée par effet plafond 46 la nalbuphine Forme injectable : ampoules 20 mg la buprénorphine : Temgésic -Subutex Durée d action courte 4 h Surtout intéressant chez l enfant, voie IV lente ou rectale voie sous-cutanée douloureuse 47 Temgésic Agoniste partiel µ 1 ampoule = 0,3 mg par voie S/C x 3/24H 1 glossette = 0,2 mg par voie sublinguale risque de dépression respiratoire difficile à antagoniser par la naloxone Caractéristiques : EFFET PLAFOND Abandonné pour la douleur aiguë postopératoire Toujours utilisé en douleur chronique cancéreuse Subutex utilisé en substitution des toxicomanes 48 8

9 précautions d emploi des morphiniques agonistes - antagonistes les antalgiques de palier 3 Ne associer buprénorphine ou nalbuphine aux agonistes (codéine ou morphine) On peut administrer la morphine après nalbuphine (demi-vie courte) 49 Les agonistes la morphine Sous forme injectable et orale le fentanyl Sous forme injectable, patch transdermique, applicateur buccal, spray nasal l oxycodone Sous forme injectable et orale la sophidone La méthadone Sous forme orale (encore réservée aux substitutions) 50 les morphiniques - palier 3 Agonistes purs L action antalgique est : puissante, dose dépendante limitée par les effets indésirables par les phénomènes de tolérance (surtout en chronique) antagonisable par la naloxone notion de seuil d analgésie Taux plasmatique analgésie Seuil de toxicité Concentration minimale efficace ou seuil d analgésie 51 Temps 52 la morphine orale Sulfate de morphine à libération prolongée LP Skénan gélules de 10, 30, 60, 100, 200 mg Moscontin comprimés même dosage 1 prise toutes les 12h Sulfate de morphine à libération immédiate LI Actiskénan gélules de 5, 10, 30 mg Sévrédol cp 10 et 20 mg 1 prise en cas de pic douloureux Sulfate de morphine buvable Oramorph flacon unidose de 5ml de 10,30, 100mg cinétique de la morphine orale volontaire sain, prise unique

10 les nouveaux opioïdes les nouveaux opioïdes Oxycodone Oxynorm (libération immédiate)) gélules à 5, 10, 20 mg Oxycontin LP (libération prolongée) Comprimés à 5, 10, 20, 40, 80 mg Posologie d Oxycodone # posologie de morphine 2 Absence de métabolites actifs 55 Hydromorphone Sophidone gélules LP 4, 8, 16, 24 mg posologie de hydromorphone = morphine 7,5 Fentanyl Patch trans dermique (Durogésic ) 12, 25, 50, 75, 100 µg/h pendant 72 h Ampoule pour injection IV ou péridurale Comprimés buccaux (Actiq ) de 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 µg (AMM pic douloureux de la douleur cancéreuse 1 patch dosé à 50 µg équivaut à 120 mg de morphine56 orale les morphiniques effets indésirables communs Sédation somnolence ou euphorie dysphorie Le risque de dépression respiratoire est fonction de la puissance du produit C est une diminution de la sensibilité des centres respiratoires au CO2 du réflexe de toux (palier 2 = sirops antitussifs) les morphiniques effets indésirables communs Nausées vomissements Constipation, surtout chez les sujets agés Prurit prévention des effets indésirables digestifs Avec les opioïdes par voie orale : nausées: dompéridone : Motilium, Péridys constipation : lactulose : Duphalac, macrogol : Forlax, Movicol Avec les AINS : protecteurs gastriques (AMM) Avec les opioïdes par voie IV Nausées : dropéridol : Droleptan 2,5 mg cas particulier : le patient cancéreux qui a des douleurs chroniques Douleurs par excès de nociception Envahissement tumoral Fracture pathologique Douleurs articulaires (cachexie) Traitement morphinique au long cours Douleurs neuropathiques (ry, chimio, chirurgie, envahissement nerveux) Traitements spécifiques

11 les douleurs neuropathiques Les douleurs neuropathiques les traitements par voie générale Les anti dépresseurs Les anti épileptiques Les opiacés les traitements par voie locale Les topiques les douleurs neuropathiques les traitements par voie générale Traitements qui restent décevants malgré l augmentation des essais Effort portant sur les effets sur les signes des douleurs neuropathiques Évaluation de la qualité de vie Les principales pathologies douloureuses périphériques répondent bien aux anti dépresseurs tricycliques, à la gabapentine, à la prégabaline Peu d études sur les douleurs centrales 63 Les anti dépresseurs Les AD tricycliques Agissent par inhibition équilibrée des monoamines Amiltriptyline : Laroxyl, Elavil Clomipamine : Anafranil Désipramine : Pertofran Imipramine : Tofranil Evénements indésirables sécheresse de bouche, constipation, hypersudation,vertiges, troubles de la vision, somnolence, hypota orthostatique,dysurie. Indications début du traitement à faible dose le soir au coucher, augmentation de la posologie en fontion de la tolérance, (posologie moyenne pour amltrityline : 75 mg/j 64 les traitements par voie générale Les anti dépresseurs Les IRSN (inhibiteurs de de la recapture de la sérotonine et de la nor adrénaline) Paroxétine : Deroxat (IRS) Venlafaxine : Effexor dose efficace :150 à 225mg/j Duloxétine : Cymbalta dose efficace : 60 à 120 mg/j Meilleure tolérance que les ADT surtout si problème cardiaque Événéménts indésirables : pour venlafaxine : nausées,vomissements, constipation, somnolence, sécheresse de bouche, hypersudation, perte d appétit les traitements par voie générale Les anti epileptiques Gabapentine (Neurontin ) 1200 à 3600 mg/j Prégabaline (Lyrica ) 150 à 600 mg/j Action sur les canaux calciques avec diminution de la libération des transmetteurs pré-synaptiques EI : sensation vertigineuses, somnolence, œdèmes periphériques et sécheresse de bouche Administration par augmentation progressive des doses

12 Les traitements par voie générale Les antiepileptiques Carbamazépine (Tégretol ) 200 à 1200 mg/j Oxcarbazépine (Trileptal ) Action par bloc voltage dépendant des canaux sodium Indication dans la névralgie du Trijumeau EI : sédation, troubles de la marche, vertiges Les autres molécules Lamotrigine baclofène les traitements par voie générale Les antalgiques Oxycodone Seul opiacé étudié dans le polyneuropathie diabétique Morphine Méthadone Tramadol 200 à 400 mg/j Effets opiacés sur les récepteurs µ et mono aminergiques les traitements par topique Patch de lidocaïne : Versatis AMM dans la douleur post zostérienne avec allodynie Max 4 patchs à laisser en place 12h/24 Topique à la capsaïsine à 0,075% efficace mais provoque des brûlures chez de nombreux patients. 69 les adjuvants La clonidine Essentiellement par voie perdurale Interaction sur les récepteurs α-2-agonistes EI : somnolence, hypotension, bradycardie La kétamine Action anti hyperalgésique Utilisée en péri opératoire, dans le traitement des douleurs rebelles EI : effets psycho dysphoriques, hallucinations Les anxiolytiques Midazolam IV ou intra rectal (Hypnovel ) Hydroxyzine (Atarax ) cp, sirop, injectable 70 le MEOPA Mélange équimolaire oxygène - protoxyde d azote Kalinox Médimix Oxynox Antasol Médicament délivré par la pharmacie sous forme de bouteilles de 5 L à 170 bars soit 1,5 m³ 20 L soit 6 m³ qui permettent 75 administrations de 10 mn à 8 l de débit 71 le MEOPA Les effets cliniques Analgésie de surface Euphorie et anxiolyse Amnésie varaible Sédation avec conservation de la conscience et des réflexes laryngés Les effets secondaires Modification des perceptions sensorielles Pseodo rêves Nausées, vomissements Excitation, sédation,désorientation 72 12

13 le MEOPA propriétés gaz incolore et inodore la diffusion et l élimination se font par voie pulmonaire : effets rapidement réversibles (pas de métabolisme) peu soluble dans le sang et les tissus action rapide en 3 à 5 minutes très diffusible dans les cavités : augmentation de la pression et du volume le MEOPA Modalités d administration La prescription Vérifier la bonne indication et l absence de CI Le personnel Personnel médical ou para médical (formation validée) La personne qui effectue le geste Pas d exposition des femmes enceintes Les locaux Prévoir oxygénation et aspiration Locaux ventilés (porte ouverte et évacuation murale) instabilité pour des t < 0 et > le MEOPA Les contre indications Refus du patient ou patient non coopérant Dilatation des cavités et organes creux Pneumothorax, occlusion Emphysème Embolie gazeuse HTIC Patients sous O2 Fracas facial Patient sous anti dépresseur Troubles de la conscience non évalués Contraintes physiques (T ) : SAMU les modalités d administration voie orale par inhalation (Méopa) voie trans dermique les techniques anesthésiques voie parentérale Sous cutanée Voie intra veineuse PCA Voie intra musculaire les critères d efficacité diagnostiquer Prévenir Évaluer Avant Pendant Après Satisfaction Du patient Du professionnel qui a pu exécuter son geste dans de bonnes conditions

14 modalités d administration : voie orale les anesthésiques locaux les techniques d administration Bienvenue à Elise Merci pour votre attention