Anévrisme aorte thoracique Dissection aortique

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Thomas Lafontaine
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1 D.U. Prise en charge des situations d urgences médico-chirurgicales Anévrisme aorte thoracique Dissection aortique 7 décembre 2017 Dr Anne-Sophie LOPES Urgences Cochin Hôtel-Dieu SMUR Hôtel-Dieu

2 Anévrisme de l aorte

3 Définition Perte de parallélisme des parois de l aorte Anévrisme de l aorte: Thoracique ascendante > 45 mm Thoracique descendante > 37,5 mm Abdominale > 30 mm Anévrisme de l aorte thoracique: Ascendante: 60% Descendante: 40%

4 Etiologies 1. Athéroscléreuses +++ (>50%) 2. Dégénératives: défaut de certains composants de la matrice extracellulaire (syndromes de Marfan ou d Ehler-Danlos) 3. Traumatiques: isthme aortique par décélération Inflammatoires

5 Evolution Clinique: Asymptomatique de découverte fortuite +++ Compression d organes: toux, dyspnée, dysphonie Syndrome thoracique aigu: fissuration ou rupture Complications: à partir de 50 mm, risque lié à la taille Dissection aortique Rupture de l aorte

6 6

7 Prise en charge Traitement médical si taille < 50 mm: Contrôle des FDRCV +++: tabac, cholestérol (statine), HTA (béta-bloquants, IEC) Surveillance régulière +++ Traitement chirurgical par mise à plat-greffe Taille > 55 mm (ou 50 mm en cas de Marfan ou de bicuspidie associée) Evolution > 10 mm/an Emboles systémiques Compression symptomatique Complications urgentes: fissuration, rupture, dissection aortique Traitement endoscopique en cas de contre-indication à la chirurgie: sujets âgés > 80 ans, comorbidités importantes

8 Dissection aortique

9 Epidémiologie Homme de ans Selon une étude américaine West J Emerg Med. 2015;16(5): : 1 dissection pour passages aux urgences 1 dissection pour 980 douleurs thoraciques non traumatiques Un urgentiste voyant patients par an diagnostiquerait 1 dissection tous les 3-4 ans Diagnostic difficile +++ Variabilité clinique et gravité initiale majeure Diagnostic non évoqué initialement chez 1 patient sur 6 selon une étude japonaise J Cardiol Nov;58(3):287-93

10 Physiopathologie Facteurs favorisants: HYPERTENSION ARTERIELLE +++ Athérosclerose Anévrisme pré-existant/ dilatation aorte Coarctation aorte Bicuspidie aortique Vascularite aortique (Takayashu) Maladies du collagène (Marfan, Ehlers-Danlos, maladie annulo-ectasiante) Cocaine Grossesse, Turner

11 Physiopathologie (suite) Chronologie: 1. Brèche intimale 2. Sang entre dans faux chenal 3. Progression en amont & aval (+++) 4. Complications: Ischémique (coronaire, cérébrale, médullaire, viscérale) Fuite aortique Tamponnade Rupture complète

12 Classification 1. Classification de De Bakey 2. Classification de Stanford

13 Quand y penser? Examen physique: Douleur aiguë, intense (85%) Insuffisance valvulaire aortique (12-44%) Abolition d un pouls périphérique (9-30%) Complications ischémiques: AVC, SCA, ischémie des membres inférieurs, ischémie mésentérique Triade diagnostique présente dans 33% des cas: 1. Douleur thoracique migratrice intense (85%) 2. Elargissement médiastin à la radiographie thoracique (89%) 3. Asymétrie tensionnelle avec Delta >20 mmhg (83%)

14 Diagnostics différentiels Syndrome thoracique aigu: «PIED» Péricardite Infarctus du myocarde+++ Embolie pulmonaire Dissection aortique

15 Examens complémentaires ECG: recherche d un sus-décalage ST en cas de dissection coronarienne Biologie: NE PAS ATTENDRE LES RESULTATS +++ D-dimères sont souvent positifs. Si négatifs aident à éliminer le diagnostic Ann Emerg Med Oct;66(4):368-78) Troponine positive IMAGERIE: recherche d un voile intimal pathognomonique Scanner +++ ETT/ETO

16 Angio TDM thoracique coupe transversale: dissection de l aorte ascendante (type A)

17 Angio TDM thoracique coupe transversale: dissection de l aorte descendante (type B)

18 ETT

19 IRM thoracique coupe transversale: dissection de l aorte descendante (type B)

20 Principes généraux Ascendante: Mortalitie 1%/heure (en l absence de traitement) URGENCE VITALE IMMEDIATE Prise en charge médicale (BB IV pour objectif de PAS à mmhg, et morphiniques) Prise en charge CHIRURGICALE en milieu spécialisé Descendante: prise en charge médicale initiale tant que possible

21 Prise en charge thérapeutique Dissection aortique de type A: traitement chirurgical+++ Dissection aortique de type B non compliquée: traitement médical par traitement hypotenseur seul Dissection aortique de type B avec signes de fissuration ou de rupture: traitement chirurgical

22 Traitement chirurgical 4 temps principaux avec recours fréquent à la CEC: Excision brèche intimale Oblitération entrée faux chenal Greffon synthétique +/- remplacement de valve aortique Complications multiples en fonction de la localisation sur l aorte (5% chacune): Hémorragiques Insuffisance respiratoire prolongée Insuffisance rénale Infectieuses Neurologiques centrales ou périphériques: AVC, coma, paraplégie

23 Evolution Survie à 10 ans: 30-88% selon séries Poursuite BB, IEC et contrôle des FDRCV Surveillance radiologique systématique: AngioTDM ou IRM (non irradiant) 3, 6, 12 mois Puis /1-2 ans. Reprise chirurgicale: 12-30%

24 Conclusion Urgence diagnostique et thérapeutique Orienter vers un centre adapté Piège 1: non-diagnostic => Attention IDM et AVC +++ Piège 2: délai de prise en charge Piège 3: incapacité à baisser la tension artérielle

25 Merci de votre attention

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