Notice d information Santé

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1 Notice d information Santé Edition septembre 2015 Ensemble du Personnel agricole relevant du champ d application de l Accord régional du 3 juillet 2009 modifié, non affilié à l AGIRC, et ayant six mois d ancienneté et plus dans l entreprise Accord régional du 3 juillet 2009 sur une protection complémentaire frais de santé en agriculture pour les salariés agricoles relevant du champ d application de l accord précité et non affiliés à l agirc de la région Centre. CRIA PRÉVOYANCE

2 Sommaire VOS GARANTIES FRAIS DE SANTÉ... 5 LE FONCTIONNEMENT DU RÉGIME... 7 ARTICLE 1 OBJET... 7 ARTICLE 2 CONTRATS RESPONSABLES... 7 ARTICLE 3 PARTICIPANTS... 7 ARTICLE 4 BÉNÉFICIAIRES... 8 ARTICLE 5 PRISE D EFFET ET CESSATION DES GARANTIES... 9 ARTICLE 6 RÉGIME OPTIONNEL SUPPLÉMENTAIRE... 9 ARTICLE 7 MAINTIEN DES GARANTIES EN CAS DE SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL ARTICLE 8 MAINTIEN DES GARANTIES AU TITRE DE LA PORTABILITÉ DES DROITS ARTICLE 9 MAINTIEN DES GARANTIES EN CAS DE RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL ARTICLE 10 COTISATIONS ARTICLE 11 MODIFICATION DE LA LÉGISLATION OU DE LA RÈGLEMENTATION DE LA SÉCURITÉ SOCIALE. 11 ARTICLE 12 PRESTATIONS ARTICLE 13 DÉCLARATION DE SINISTRE, DÉLAI DE RÈGLEMENT ARTICLE 14 LIMITE DES REMBOURSEMENTS ARTICLE 15 CAS PARTICULIER : FRAIS MÉDICAUX ENGAGÉS À L ÉTRANGER ARTICLE 16 ASSISTANCE ARTICLE 17 PRESCRIPTION ARTICLE 18 CLAUSE DE SUBROGATION ARTICLE 19 INFORMATIQUE ET LIBERTÉS ARTICLE 20 AUTORITÉS DE CONTRÔLE - RÉCLAMATIONS - RÉGLEMENT DES LITIGES ARTICLE 21 À QUI S ADRESSER? LES SERVICES D HUMANIS PRÉVOYANCE L ACTION SOCIALE : UNE DIMENSION HUMAINE... 14

3 Document à remettre à votre employeur Je soussigné(e), certifie avoir reçu de mon employeur une notice d information relative au régime Frais de santé mis en place par ce dernier auprès d Humanis Prévoyance et Agri Prévoyance. A le Signature

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5 Votre régime Frais de santé L Accord régional signé le 3 juillet 2009 entre les différents partenaires sociaux (ci-après dénommé «l Accord») modifié a mis en place des garanties conventionnelles Frais de Santé pour l ensemble des salariés agricoles relevant du champ d application dudit Accord, non affiliés à l AGIRC et ayant six mois d ancienneté et plus dans l entreprise : des exploitations agricoles définies à l article L 722-1, 1 du Code Rural (à l exception des rouisseurs teilleurs de lin, des centres équestres, des entraîneurs de chevaux de courses, des champs de courses et des parcs zoologiques), des exploitations de travaux agricoles définis à l article L du Code Rural (à l exception des entreprises du paysage), ainsi qu aux Coopératives d Utilisation de Matériel Agricole (CUMA), exerçant sur le territoire de la région Centre. Humanis Prévoyance et Agri Prévoyance, Institutions de Prévoyance, sont co-assureurs du régime Frais de Santé (à hauteur respectivement de 40% pour Humanis Prévoyance et de 60% pour Agri Prévoyance). Humanis Prévoyance est en charge de la gestion du régime et dénommée dans la présente notice «Gestionnaire». Vous trouverez dans cette notice, la définition des garanties Frais de Santé ainsi que les éléments vous permettant de mieux comprendre leurs modalités d application. Pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez vous adresser à votre employeur ou directement à votre interlocuteur. VOS GARANTIES FRAIS DE SANTÉ Garanties de Base (Annexe 2 de l Accord) Les remboursements mentionnés ci-après incluent les prestations en nature de la Mutualité Sociale Agricole (MSA). En tout état de cause, le cumul des prestations versées à un Participant au titre des régimes MSA et complémentaire ne peut excéder, pour chaque acte, les frais réels engagés. Les frais engagés hors de France sont pris en charge par le gestionnaire si ceux-ci sont pris en charge par le régime de base. En cas d intervention en secteur non conventionné sur la base d une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par le régime de base pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation due par le gestionnaire ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné. Garanties Optionnelles Les salariés peuvent souscrire, à titre facultatif, des prestations optionnelles additionnelles aux prestations obligatoires. L adhésion aux garanties «optionnelles» prend effet au 1 er jour du mois suivant la réception du bulletin d adhésion. Le choix de l option par le Participant est définitif, sauf en cas : de changement d option pour un passage de l option A à l option B. La modification est alors applicable au 1 er janvier de l année suivante sous réserve du respect d un préavis de deux mois ; de modification de la situation de famille (mariage, naissance, divorce, ). La modification est applicable au 1er jour du mois suivant la survenance de l évènement. Le salarié adhère : seulement pour lui-même, si l extension des ayants-droit n a pas été retenue ; ou pour lui-même et ses ayants-droit, dans le cas contraire. Le niveau choisi par le Participant (option A ou option B) s applique à l ensemble de ses ayants-droit. Le surplus de cotisation correspondant à ces prestations supplémentaires est à la charge exclusive du salarié. L appel et le recouvrement des cotisations sont confiés au Gestionnaire. Actes de prévention : Conformément aux obligations de prise en charge du contrat responsable dans le parcours de soins, le Gestionnaire a choisi de prendre en charge les actes de prévention prévus à l article R du Code de la Sécurité Sociale figurant sur la liste prévue à cet effet par l arrêté du 8 juin 2006

6 CNN ACCORDS AGRICOLES DU CENTRE NATURE DES RISQUES TOTAL REMBOURSEMENT MSA + Humanis Prévoyance (base) TOTAL REMBOURSEMENT MSA + Humanis Prévoyance (base + Option A) TOTAL REMBOURSEMENT MSA + Humanis Prévoyance (base + Option B) Frais Médicaux Consultation et visite (médecin ou spécialiste) 100 % BR 170 % BR 240 % BR Auxiliaires Médicaux, soins infirmiers, massage, pédicure, orthophonistes, orthoptistes, sages-femmes 100 % BR 160 % BR 100 % BR 230 % BR 100 % BR Analyses, examens de laboratoire 100 % BR 160 % BR 230 % BR Actes de petite chirurgie et actes techniques 100 % BR 170 % BR 170 % BR Radiographie, électroradiologie 100 % BR 170 % BR 240 % BR Participation forfaitaire sur les actes médicaux lourds Prise en charge Prise en charge Prise en charge Actes de prévention responsables 100 % BR 100 % BR 100 % BR Médecine alternative Ostéopathie, étiopathie, chiropractie et ostéodensitométrie - Forfait égal à 25 / séance dans la limite d un plafond / an / famille de 125 Forfait égal à 25 / séance dans la limite d un plafond annuel et par famille de 125 Pharmacie 100 % BR 100 % BR 100 % BR Frais d optique Montures Forfait par bénéficiaire égal à 4 % du PMSS tous les 2 ans Forfait par bénéficiaire égal à 5 % du PMSS tous les 2 ans Forfait par bénéficiaire égal à 6 % du PMSS tous les 2 ans Verres, lentilles (y compris jetables), pris en charge par le régime de base 455 % de la BR + forfait annuel / bénéficiaire égal à 6 % du PMSS 565 % BR ramené à 455 % BR pour les enfants à charge de moins de 16 ans + forfait annuel / bénéficiaire égal à 7 % du PMSS 565 % BR ramené à 455 % BR pour les enfants à charge de moins de 16 ans + forfait annuel / bénéficiaire égal à 8 % du PMSS Frais dentaires Soins et honoraires 100 % BR 100 % BR 100 % BR Prothèses dentaires prises en charge par le régime de base 210 % BR + forfait annuel / bénéficiaire égal à 11 % du PMSS 270 % BR + forfait annuel / bénéficiaire égal à 11 % du PMSS 370 % BR + forfait annuel / bénéficiaire égal à 15 % du PMSS Prothèses dentaires non prises en charge par le régime de base - forfait égal à 8 % du PMSS / prothèse forfait égal à 10 % du PMSS / prothèse Inlays et Onlays non pris en charge par le régime de base 150 % BR forfait égal à 400 / Inlay ou Onlay forfait égal à 400 / Inlay ou Onlay Implantologie - forfait égal à 400 / implant forfait égal à 400 / implant Parodontologie non pris en charge par le régime de base - forfait égal à 200 / acte forfait égal à 200 / acte Orthodontie prise en charge par le régime de base (Enfants de moins de 16 ans) 400 % BR 400 % BR 400 % BR Orthodontie non prise en charge par le régime de base (Enfants à charge et adultes) - forfait / an / bénéficiaire égal à 400 forfait / an / bénéficiaire égal à 400 Appareillage : Fournitures médicales, pansements, gros et petits appareillages, prothèses non auditives 100 % BR 100 % BR 100 % BR Prothèses auditives 115 % BR 165 % BR 265 % BR Hospitalisation (secteur conventionné ou non) Hors maternité, séjour en maison de repos et frais de placement en long séjour ou en cure médicale y compris Psychiatrie Frais de soins et séjour 100 % BR 100 % BR 100 % BR Dépassements d honoraires 150 % BR 150 % BR 150 % BR Chambre particulière Forfait égal à 75 par jour Forfait égal à 80 par jour Forfait égal à 80 par jour Forfait d accompagnement pour un enfant à charge - Forfait égal à 40 par jour Forfait égal à 40 par jour Participation forfaitaire sur les actes lourds Prise en charge Prise en charge Prise en charge Forfait Hospitalier 100 % des Frais Réels Prise en charge Prise en charge Maternité (secteur conventionné ou non) Frais de soins et séjour 100 % BR 100 % BR 100 % BR Dépassements d honoraires et chambre particulière Crédit d 1/3 du PMSS / bénéficiaire /maternité Crédit d 1/3 du PMSS / bénéficiaire /maternité Crédit d 1/3 du PMSS / bénéficiaire /maternité Prime de naissance ou d adoption Forfait égal à 8 % du PMSS par naissance ou par adoption Forfait égal à 8 % du PMSS par naissance ou par adoption Forfait égal à 8 % du PMSS par naissance ou par adoption Frais de Transport pris en charge par le régime de base 100 % BR 100 % BR 100 % BR Régime de base = Mutualité Sociale Agricole (MSA) ou Sécurité Sociale (SS) - BR = base de remboursement du régime de base (MSA ou SS) - PMSS = Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale au 1 er janvier de l année 6 NI-Régime frais de santé des entreprises agricoles / MAJ janvier 2015

7 LE FONCTIONNEMENT DU RÉGIME ARTICLE 1 OBJET La présente notice précise les conditions dans lesquelles Humanis Prévoyance, Institution de Prévoyance régie par le Code de la Sécurité Sociale, assure au salarié et le cas échéant à sa famille, conformément à l Accord, le remboursement de tout ou partie des Frais de Santé engagés en cas d accident, de maladie ou de maternité. ARTICLE 2 CONTRATS RESPONSABLES L Institution a choisi de proposer à ses membres des contrats responsables afin qu ils puissent bénéficier des avantages en exonération de charges sociales et fiscales attachés à cette notion. Les contrats de l Institution seront adaptés au fur et à mesure de la parution des textes précisant cette notion. Le contrat responsable est défini comme suit : 1/ Interdictions de prise en charge par le contrat responsable : absence de prise en charge de la participation forfaitaire qui sera à la charge du Participant ; absence de prise en charge de la majoration du ticket modérateur lorsque le Participant n a pas désigné de médecin traitant et/ou ne passe pas par lui ; absence de prise en charge des franchises dites «médicales» ; absence de prise en charge du dépassement d honoraire autorisé en cas de non-respect du parcours de soins sur les actes cliniques et techniques. Ce dépassement est limité au dépassement maximum sur les actes cliniques (soit au 1 er janvier 2010, 17,5 % des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés). 2/ Obligations de prise en charge par le contrat responsable : Dans le cadre des consultations et prescriptions du médecin traitant ou du médecin correspondant, les contrats responsables doivent respecter les obligations suivantes : prise en charge de 30 %* du tarif opposable des consultations (tarif de base et majorations remboursables) qui s ajoutent aux 70 %* remboursés actuellement par la Sécurité sociale ; prise en charge de 30 %* des prescriptions de médicaments à service médical rendu majeur ou important qui s ajoutent aux 65 %* actuellement remboursés par la Sécurité sociale ; prise en charge de 35 %* du tarif de base des frais d analyse ou de laboratoire qui s ajoutent aux 60 à 70 %* remboursés actuellement par la Sécurité sociale (plafonné à 100 %) ; prise en charge totale du ticket modérateur pour au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard des objectifs de santé publique. * régime général de la Sécurité sociale 3/ Prévention Le Gestionnaire prend en charge à hauteur de 100 % du ticket modérateur les sept actes de prévention suivants : le scellement prophylactique des puits, sillons et fissures sur les 1 ères et 2 èmes molaires permanentes des enfants avant leur 14 ème anniversaire, à raison d une fois par dent ; un détartrage annuel complet, effectué en 2 séances maximum ; un bilan du langage oral et/ou un bilan d aptitudes à l acquisition du langage écrit pour les enfants de moins de 14 ans, à condition qu il s agisse d un 1 er bilan ; le dépistage de l hépatite B ; le dépistage, une fois tous les 4 ans, des troubles de l audition chez les personnes âgées de 50 ans pour les actes d audiométrie tonale et/ou vocale (dans le bruit ou avec tympanométrie) ; l acte d ostéodensitométrie osseuse remboursable par l Assurance Maladie (pour les femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans) ; les vaccins suivants : diphtérie, tétanos et poliomyélite (à tous âges) ; coqueluche (avant 14 ans) ; hépatite B (avant 14 ans) ; BCG (avant 6 ans) ; rubéole pour les adolescentes qui n ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; haemophilusinfluenzae B ; vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois. ARTICLE 3 PARTICIPANTS 3.1 Tout salarié agricole, non affilié à l AGIRC, employé par une entreprise relevant du champ d application de l Accord bénéficie obligatoirement du régime conventionnel «Frais de Santé» sous réserve d avoir acquis six mois d ancienneté dans l entreprise. La condition d ancienneté est réputée acquise au premier jour du mois civil au cours duquel le salarié acquiert l ancienneté requise. 3.2 Le salarié ayant une ancienneté inférieure à six mois peut demander, s il le souhaite, à être affilié individuellement au régime. La cotisation, identique à celle prévues pour les salariés ayant six mois d ancienneté et plus, est intégralement supportée par ses soins. 3.3 L entreprise (ci-après dénommée «l Adhérent») s engage à affilier tous les salariés présents et futurs appartenant à la catégorie de personnel visée à l article 3.1 ci-avant et mentionnée au bulletin d adhésion. Le Gestionnaire délègue aux caisses MSA le soin de déterminer les salariés à affilier au sein des entreprises adhérentes et bénéficiaires de l Accord. Toutefois, conformément à la réglementation en vigueur (circulaire DSS/5B/2009/32 du 30 janvier 2009 modifiée par la circulaire DSS/ SD5B/2013/344 du 25 septembre 2013), certains salariés ont la faculté de ne pas adhérer au régime Frais de Santé, sous réserve d en faire expressément la demande auprès de l Adhérent, en lui retournant la déclaration de dispense d affiliation dument complétée et signée. À défaut d une telle demande dans les conditions définies ci-après, ils sont obligatoirement affiliés au régime. 7

8 CNN ACCORDS AGRICOLES DU CENTRE Les salariés concernés sont : les salariés et apprentis bénéficiaires d un contrat de travail d une durée inférieure à douze mois et ayant au moins six mois d ancienneté, même s ils ne bénéficient pas d une couverture individuelle souscrite par ailleurs ; les salariés à temps partiel et les apprentis ayant au moins six mois d ancienneté et dont l adhésion au régime les conduirait à s acquitter d une cotisation salariale au moins égale à 10 % de leur rémunération brute. En cas d augmentation de la rémunération, si la cotisation salariale représente moins de 10 % de celle-ci de façon pérenne, le salarié doit alors obligatoirement s affilier au régime mis en place par l accord ; les salariés bénéficiaires de la CMU-C en application de l article L du Code de la Sécurité Sociale ou de l aide à l Acquisition d une Complémentaire Santé (ACS), en application de l article L du même code. La dispense prend fin dès que le salarié ne bénéficie plus de cette couverture ou ne perçoit plus l ACS ; à condition d en justifier chaque année, les salariés bénéficiaires par ailleurs pour les mêmes risques, y compris en qualité d ayants-droit de leur conjoint, concubin ou partenaire lié par un PACS, d une couverture collective à adhésion obligatoire mise en place dans une autre entreprise (salariés à employeurs multiples ou en qualité d ayants-droit affiliés à titre obligatoire). Cette dernière dispense d affiliation prend fin en cas de modification de la qualité d ayants-droit, en cas de non renouvellement annuel de l attestation, de cessation de la couverture obligatoire, de diminution du niveau de prestations à un niveau inférieur à celles fixées dans l Accord ou à la demande du salarié. Pour le salarié ayant plusieurs employeurs relevant du champ d application de l Accord : un seul de ces employeurs cotise auprès de l organisme gestionnaire. Cet employeur est celui auprès duquel le salarié acquiert en premier la condition d ancienneté requise pour bénéficier du régime, sauf accord écrit entre les employeurs et le salarié. Toute demande de dispense doit être notifiée, par écrit, à l employeur, au plus tard avant la fin du 1 er mois qui suit celui de l obtention de la condition de six mois d ancienneté. Au jour de l entrée en vigueur de l avenant au contrat d assurance et de gestion administrative en date du 28 février 2014, les salariés à temps partiel ou en contrat à durée déterminée ayant entre six mois et un an d ancienneté doivent faire leur demande de dispense, par écrit, à l employeur, au plus tard avant la fin du premier mois d application dudit avenant. En outre, ils sont tenus de communiquer à l Adhérent, au moins une fois par an, les informations permettant de justifier de leur situation. En cas de dispense, les cotisations correspondantes ne sont pas dues, ni par le salarié, ni par l employeur. Les salariés ayant choisi d être dispensés d affiliation : doivent être affiliés au régime Frais de Santé à compter du 1 er jour du mois civil suivant celui au cours duquel ils cessent de justifier de leur situation ou de remplir les conditions posées à la dispense ; peuvent à tout moment revenir sur leur décision et solliciter par écrit auprès de l Adhérent, leur adhésion au régime ; l adhésion prend effet au 1 er jour du mois suivant la demande et est alors irrévocable. Le salarié affilié est dénommé ci-après «Participant». ARTICLE 4 BENEFICIAIRES Le Participant bénéficie seul des garanties. Il peut toutefois choisir de faire bénéficier des garanties de la présente notice son conjoint et/ou ses enfants définis ci-après, par une extension facultative souscrite individuellement par le Participant, en optant soit pour une couverture «couple», soit pour une couverture «famille» ou enfin pour une couverture «salarié + enfant(s)». Les cotisations liées à cette extension de couverture sont intégralement prises en charge par le Participant. Couverture «couple» : La couverture «couple» correspond à la couverture du salarié et de son conjoint. Couverture «famille» : La couverture «famille» correspond à la couverture du salarié et de l ensemble de sa famille (conjoint et enfant(s) à charge le cas échéant). Couverture «salarié + enfant(s)» : La couverture «salarié + enfant(s)» correspond à la couverture du salarié et de ses enfants à charge. Définition du conjoint : Est considéré comme conjoint : le conjoint du Participant légalement marié ; le concubin du Participant, sous réserve que le concubinage ait été établi de façon notoire ; le partenaire lié au Participant par un pacte civil de solidarité (PACS). Définition des enfants à charge : Sont réputés à charge du Participant, les enfants : à naître ; nés viables ; recueillis, c est-à-dire ceux de l ex-conjoint éventuel, ou du conjoint, ou du concubin, ou du partenaire lié par un PACS ; légitimes, ou naturels, ou adoptifs ; et reconnus. Les enfants ainsi définis doivent être: âgés de moins de 18 ans ; âgés de plus de 18 ans et de moins de 26 ans, s ils poursuivent leurs études et sont inscrits à ce titre au Régime de Sécurité Sociale des Etudiants ; s ils sont à la recherche d un premier emploi et inscrits à ce titre au Pôle Emploi ; s ils sont sous contrat d apprentissage ; ou sont employés dans un Centre d Aide par le travail (CAT) ou dans un atelier protégé en tant que travailleur handicapé. Les enfants sont considérés comme à charge quel que soit leur âge, s ils sont reconnus en invalidité équivalente à l invalidité de deuxième ou 8 NI-Régime frais de santé des entreprises agricoles / MAJ janvier 2015

9 troisième catégorie telle que définie par la Sécurité Sociale, justifiée par un avis médical, s ils bénéficient de l allocation d adulte handicapé et s ils sont titulaires de la carte d invalide prévue à l article L du Code de l Action Sociale et des Familles ; et que leur état d invalidité est survenu avant leur 26ème anniversaire. Les enfants ayant au moins 18 ans qui ne répondent plus à la définition d enfant à charge ci-dessus peuvent souscrire, à titre individuel, un contrat leur offrant des garanties Frais de Santé standards différentes de celles de l Accord du 3 juillet Les intéressés doivent en faire la demande auprès du Gestionnaire. Justificatifs Concernant le contrôle des enfants à charge, un premier courrier est adressé la première quinzaine de septembre aux Participants qui ont un ayant-droit ouvert «enfant à charge» de plus de 18 ans, réclamant la pièce justificative pour le maintien du statut d enfant à charge. À défaut de réception de cette pièce justificative au 30 novembre suivant, l enfant à charge est radié au 31 décembre de l exercice donné. ARTICLE 5 PRISE D EFFET ET CESSATION DES GARANTIES Prise d effet des garanties 1 - Pour les Participants répondant aux conditions de l article3.1 de la présente notice, les garanties prennent effet : Sous réserve des dispenses d affiliation prévues par l Accord : à la date d effet de l adhésion pour tous les salariés présents à cette date satisfaisant à la condition d ancienneté; ultérieurement : au 1 er jour du mois au cours duquel la condition d ancienneté est satisfaite ; au premier jour du mois qui suit la réception du bulletin d affiliation pour les salariés ayant demandé à bénéficier d une dispense d affiliation et qui viennent à cesser de justifier de la situation ou qui reviennent sur leur décision. 2 - Pour les membres de la famille Les membres de la famille peuvent être affiliés à la même date que le Participant sous réserve de la souscription par ce dernier d une extension facultative. En cas d affiliation postérieure à celle du Participant, les membres de la famille ne peuvent être affiliés qu au 1 er jour du mois qui suit la date de réception par l Institution du bulletin individuel d adhésion. Cessation des garanties 1 - Pour le Participant Les garanties cessent : à la date à laquelle le Participant n appartient plus à la catégorie de personnel garantie ; en cas de cessation du contrat de travail, à l expiration du mois au cours duquel prend fin ce dernier ; à la date d effet de la liquidation de la retraite du régime de base du Participant ; et, en tout état de cause, à la date d effet de la dénonciation de l Accord ou du contrat d assurance et de gestion administrative. La radiation du Participant entraîne, à la même date, la radiation de l ensemble des membres de sa famille. La carte de tiers payant du Participant en cours de validité devra être restituée auprès de l Adhérent ou de l Institution dans un délai de quinze jours suivant le départ de l entreprise ou de la cessation des garanties. En cas de radiation du Participant, ce dernier peut souscrire un régime individuel sans formalité médicale dans les conditions exposées à l article 9 ci-après. 2 - Pour les membres de la famille En dehors du cas de la radiation du Participant, les garanties cessent à l égard des membres de la famille: au 31 décembre de l exercice au cours duquel la radiation est demandée, sous réserve que la demande de radiation parvienne à l Institution au plus tard le 31 octobre ; à la date à laquelle les membres de la famille ne remplissent plus les conditions prévues à l article 4 de la présente notice pour être bénéficiaires ; en cas de non-paiement des cotisations dans les 10 jours de leur échéance, après envoi par l Institution d une lettre recommandée de mise en demeure avec avis de réception et, le cas échéant, mise en œuvre d une procédure de recouvrement desdites cotisations non suivie d effet. Les membres de la famille, une fois radiés, ne peuvent plus bénéficier de la garantie au titre de la présente notice. Cette radiation est définitive. ARTICLE 6 RÉGIME OPTIONNEL SUPPLÉMENTAIRE Le Participant peut, moyennant le paiement de cotisations intégralement à sa charge, améliorer les garanties en choisissant les garanties optionnelles supplémentaires (option A ou B) décrites au titres «Vos garanties Frais de Santé», selon les conditions définies ci-après : Conditions et date d effet de l adhésion aux garanties optionnelles supplémentaires : L adhésion est ouverte, sans examen médical préalable, à tout Participant : bénéficiaire du régime obligatoire ; ayant une ancienneté inférieure à six mois et ayant demandé à être affilié individuellement au régime, sous réserve qu il adresse à l Institution le bulletin individuel d adhésion dûment complété et signé. Bénéficiaires des garanties optionnelles supplémentaires : Outre le Participant, l adhésion concerne également, le cas échéant, les membres de sa famille pour lesquels il a choisi l extension de la couverture prévue à l article 4 ci-avant. Changement de niveau : Le choix de l option par le Participant est définitif sauf en cas : de changement d option pour un passage de l option A à l option B. La modification est alors applicable au 1 er janvier de l année suivante, sous réserve du respect d un préavis de deux mois ; 9

10 CNN ACCORDS AGRICOLES DU CENTRE de modification de la situation de famille (mariage, naissance, divorce, ). La modification est applicable à compter du 1 er jour du mois suivant la survenance de l évènement. Cessation des garanties optionnelles supplémentaires : 1 - Pour le Participant Outre les cas mentionnés à l article 5 ci-avant, les garanties optionnelles supplémentaires cessent : au 31 décembre de l exercice au cours duquel la radiation est demandée, sous réserve que la demande de radiation parvienne à l Institution au plus tard le 31 octobre. Aucune nouvelle adhésion ne sera acceptée par la suite ; en cas de non-paiement des cotisations dans les 10 jours de leur échéance, après envoi par le Gestionnaire d une lettre recommandée de mise en demeure avec avis de réception et, le cas échéant, mise en œuvre d une procédure de recouvrement desdites cotisations non suivie d effet. Cette radiation est définitive. La radiation du Participant entraîne, à la même date, la radiation de l ensemble des membres de sa famille. 2 - Pour les membres de la famille Les garanties cessent à l égard des membres de la famille dans les mêmes conditions que celles mentionnées à l article 5 ci-avant. Les membres de la famille, une fois radiés, ne peuvent plus bénéficier des garanties. Cette radiation est définitive. ARTICLE 7 MAINTIEN DES GARANTIES EN CAS DE SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL Suspension du contrat de travail pour un motif non lié à une maladie ou à un accident En cas de suspension du contrat de travail pour l un des cas prévu par les dispositions légales ne donnant pas lieu à maintien en tout ou partie de salaire par l employeur, le salarié bénéficie des garanties complémentaires Frais de Santé pendant les trois premiers mois de la suspension et ce sans versement de cotisation. Après cette période, le salarié peut, pendant la période de suspension restant à courir, demander au Gestionnaire, à titre individuel et facultatif, à continuer à bénéficier de la garantie complémentaire santé, sous réserve du paiement par ce dernier de l intégralité de la cotisation. L employeur doit informer le Gestionnaire de la suspension du contrat et de la durée de la suspension au début de celle-ci. Suspension du contrat de travail pour maladie, accident (toutes origines) ou pour maternité Le bénéfice des garanties mises en place dans le cadre du régime obligatoire est maintenu au profit des Participants dont le contrat de travail est suspendu pour la période au titre de laquelle ils bénéficient : soit d un maintien total ou partiel de salaire, soit d indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l employeur, qu elles soient versées directement par celui-ci ou pour son compte par l intermédiaire d un tiers, sans versement de cotisation pour tout mois civil d absence. Si la suspension est inférieure à un mois, la cotisation forfaitaire pour la garantie complémentaire Frais de Santé est due intégralement. ARTICLE 8 MAINTIEN DES GARANTIES AU TITRE DE LA PORTABILITÉ DES DROITS Les salariés bénéficient, à compter du 1 er juin 2014, du maintien à titre gratuit des garanties du régime en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d assurance chômage selon les conditions suivantes : Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d indemnisation de l assurance chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu ils sont consécutifs chez un même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au mois supérieur, sans pouvoir excéder douze mois ; Le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez le dernier employeur ; Les garanties maintenues sont celles en vigueur dans l entreprise ; L ancien salarié justifie auprès de l Institution, à l ouverture et au cours de la période de maintien de garanties, des conditions prévues au présent article, en fournissant également les justificatifs mentionnés ci-après ; L employeur signale le maintien des garanties dans le certificat de travail et informe l Institution de la cessation du contrat de travail. Ces dispositions sont applicables dans les mêmes conditions aux ayantsdroit du salarié qui bénéficiaient effectivement des garanties à la date de cessation du contrat de travail. Pour bénéficier du maintien, le salarié doit fournir l ensemble des justificatifs qui lui sont demandés par l Institution, et notamment le justificatif de versement des allocations chômage du mois correspondant à celui pour lesquelles les prestations sont dues. ARTICLE 9 MAINTIEN DES GARANTIES EN CAS DE RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL Conformément aux dispositions prévues par l article 4 de la loi Evin n du 31 décembre 1989, la garantie Frais de Santé peut être maintenue par la souscription d un contrat individuel proposé par l Institution, sans condition de période probatoire, ni d examens ou questionnaires médicaux, au profit des personnes suivantes : Les anciens salariés bénéficiaires de prestations d incapacité ou d invalidité ; Les anciens salariés bénéficiaires d une pension de retraite ou d une allocation de préretraite ; Les anciens salariés privés d emploi, bénéficiaires d un revenu de remplacement ; Les ayants-droit garantis du chef d un salarié décédé. Les intéressés doivent en faire la demande auprès du Gestionnaire dans les six mois suivant la rupture du contrat de travail ou, le cas échéant, dans les six mois qui suivent le terme de couverture au titre de la portabilité visée à l article 8 ci-avant. Le Gestionnaire adresse la proposition de maintien de la couverture à ces anciens salariés au plus tard dans le délai de deux mois à compter de la date de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la période du maintien des garanties à titre temporaire. 10 NI-Régime frais de santé des entreprises agricoles / MAJ janvier 2015

11 Les personnes garanties du chef du Participant décédé peuvent également continuer à bénéficier des garanties Santé à titre individuel, pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve de formuler leur demande dans les six mois suivant le décès. Le Gestionnaire leur adresse la proposition de maintien de la couverture dans le délai de deux mois à compter de l évènement, l Adhérent devant en informer préalablement le Gestionnaire. Les prestations proposées sont identiques à celles prévues par l Accord. La garantie prend effet au plus tard le lendemain de la demande. Le Gestionnaire procède à la collecte de la cotisation avec une majoration maximum de 50 % par rapport à la cotisation globale des actifs (part employeur et part salarié). Les cotisations sont intégralement prises en charge par l ancien salarié. Elles sont payables trimestriellement ou mensuellement à terme à échoir. Les versements sont opérés par prélèvements automatiques sur le compte bancaire de l ancien salarié. Par extension, les anciens salariés privés d emploi, non bénéficiaires d un revenu de remplacement peuvent également demander le maintien des garanties Frais de Santé. Toutefois, la demande doit être effectuée auprès du Gestionnaire dans le mois suivant la date de rupture du contrat de travail. Les cotisations, intégralement supportées par l ancien salarié, subiront une majoration maximum de 20 % par rapport à la cotisation globale des actifs (part employeur et part salarié). Les personnes concernées doivent toutefois justifier qu elles ont droit aux prestations en nature du régime social de base à titre obligatoire ou personnel. ARTICLE 10 COTISATIONS Excepté dans les cas d adhésion à titre facultatif ou de souscription à titre individuel dans les conditions prévues aux articles 3.2, 4, 6, 7 et 9, le financement du régime est assuré conjointement par le Participant et l Adhérent. La part de cotisation du Participant est directement précomptée sur son bulletin de paie par l Adhérent. Ce dernier a la responsabilité du versement total des cotisations. Les cotisations sont dues dès le 1er jour de l affiliation. Elles sont exprimées en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale en vigueur à la date d effet de l adhésion. ARTICLE 11 MODIFICATION DE LA LEGISLATION OU DE LA REGLEMENTATION DE LA SECURITE SOCIALE En cas de changement de la législation ou de la réglementation de la Sécurité Sociale, les garanties et les taux de cotisation peuvent être révisés. Jusqu à la date d effet des nouvelles conditions, le montant des prestations et leurs modalités de calcul demeurent inchangés. ARTICLE 12 PRESTATIONS Le Gestionnaire n intervient pas sur les actes et frais n ayant pas fait l objet d une prise en charge du régime de Sécurité Sociale dont relève le bénéficiaire sauf cas particuliers prévus par le régime mentionnés dans la présente notice. Les garanties «Maternité» prévues au régime n interviennent que pendant la période au cours de laquelle la bénéficiaire reçoit des prestations en nature du régime de Sécurité Sociale au titre du risque maternité. Le paiement des prestations est dû au Participant le premier jour de son affiliation pour tous les soins engagés pendant la période de couverture, quelle que soit la date de la maladie ou de l accident ayant provoqué ces soins. ARTICLE 13 DECLARATION DE SINISTRE, DELAI DE REGLEMENT Les demandes de prestations doivent être accompagnées, notamment : des originaux des décomptes du régime de base de la Sécurité Sociale et/ ou d un autre organisme complémentaire ; le cas échéant, des factures originales détaillant les frais engagés ; de la ou des factures subrogatoires des professionnels de santé en cas de tiers payant ; ou de tout autre document s avérant nécessaire. Le Gestionnaire s engage à un délai de traitement des demandes de prestations: de 48 heures maximum pour les décomptes faisant l objet d une télétransmission par les caisses du régime de base de la Sécurité Sociale ou de la MSA ; de 5 jours maximum suivant la constitution complète du dossier et après réception des pièces justificatives nécessaires au règlement dans les autres cas de remboursements non automatisés. Les règlements parviennent par virement au Participant en fonction des garanties concernées. ARTICLE 14 LIMITE DES REMBOURSEMENTS La prestation versée par le Gestionnaire ne peut en aucun cas dépasser la totalité des frais laissés à la charge du Participant, après remboursement du régime de base de la Sécurité Sociale et éventuellement celle d un autre organisme complémentaire. En cas d intervention en secteur non-conventionné sur la base d une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par le régime de base pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation due par le Gestionnaire ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné. ARTICLE 15 CAS PARTICULIER : FRAIS MEDICAUX ENGAGES A L ETRANGER Le Gestionnaire intervient dès lors que les frais engagés hors de France sont pris en charge par le régime de base. ARTICLE 16 ASSISTANCE En complément de votre régime «Frais de Santé», des garanties d Assistance sont accordées. Les prestations et leurs modalités de mise en œuvre sont définies dans la notice séparée jointe, établie par l assisteur. ARTICLE 17 PRESCRIPTION Les actions dérivant des opérations mentionnées dans la présente notice sont prescrites dans un délai de deux ans à compter de 11

12 CNN ACCORDS AGRICOLES DU CENTRE l événement qui y donne naissance, dans les conditions et sous les réserves prévues aux articles L et L du Code de la Sécurité sociale. ARTICLE 18 CLAUSE DE SUBROGATION Pour le paiement des prestations à caractère indemnitaire, le Gestionnaire est subrogé, jusqu à concurrence du montant desdites prestations, dans les droits et actions du Participant ou de ses ayants-droit, contre le tiers responsable. ARTICLE 19 INFORMATIQUE ET LIBERTES Les informations concernant le Participant ou le cas échéant ses ayants-droit sont utilisées conformément à la Loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, complétée par la Loi n du 6 août 2004 relative à «la protection des personnes physiques à l égard des traitements de données à caractère personnel». Elles sont exclusivement communiquées aux services de l Institution, et le cas échéant, à ses mandataires, ses réassureurs ou aux organismes professionnels concernés par le régime. Conformément aux dispositions légales, le Participant ou le cas échéant ses bénéficiaires, dispose d un droit d opposition fondé sur des motifs légitimes, d un droit d accès et de communication, d un droit de rectification avec possibilité de compléter, mettre à jour ou verrouiller, d un droit de modification et de suppression des données le concernant. En conséquence, le Participant peut demander communication ou rectification de toute information le concernant en envoyant un courrier par lettre simple à l adresse suivante : Humanis Prévoyance Service Satisfaction Clients 303 rue Gabriel Debacq SARAN cedex ARTICLE 20 AUTORITÉ DE CONTRÔLE RECLAMATIONS RÈGLEMENT DES LITIGES L Institution est soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (61 rue Taitbout PARIS cedex 9). Pour tout renseignement et réclamation concernant le régime, le Participant peut contacter le Service Satisfaction Clients dont dépend l Adhérent. Humanis Prévoyance Service Satisfaction Clients 303 rue Gabriel Debacq SARAN cedex Tél. (appel non surtaxé) : numéro mentionné sur les correspondances adressées par votre centre de gestion À compter de la réception de la réclamation, l Institution apporte une réponse circonstanciée au demandeur dans un délai de dix jours ouvrés. Dans l hypothèse où la réponse ne pourrait pas être fournie dans ce délai, l Institution adresse au demandeur un courrier précisant le délai sous lequel une réponse circonstanciée pourra lui être apportée, sans que ce délai ne puisse au total excéder deux mois. Si un désaccord persistait après la réponse donnée par l Institution et après épuisement des voies de recours internes, l Adhérent, le Participant, ou les bénéficiaires, ou, avec l accord de ceux-ci, l Institution, peuvent saisir le Médiateur du Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP), sans préjudice d une action ultérieure devant le tribunal compétent : Médiateur du CTIP 10 rue Cambacérès PARIS Tél : L avis du médiateur est remis aux parties dans un délai de cinq mois à compter de sa saisine. ARTICLE 21 À QUI S ADRESSER? Pour votre adhésion, vos cotisations, votre régime, contactez votre employeur : pour effectuer votre adhésion et toute modification de votre situation ; pour toute question concernant le paiement de vos cotisations ; pour toute question générale sur le régime. Pour vos remboursements et vos demandes de prises en charge, contactez l Institution : Humanis Prévoyance TSA MONTPELLIER cedex 4 Tél (appel non surtaxé) : Fax : Pour tout changement dans votre situation : Pensez à avertir l Institution, le plus rapidement possible, lors de tout changement : d adresse, de situation de famille, de situation des enfants à charge. Pour obtenir une nouvelle carte de tiers payant de l Institution, retournez l ancienne accompagnée d un nouveau bulletin d affiliation à cette dernière. 12 NI-Régime frais de santé des entreprises agricoles / MAJ janvier 2015

13 Les services Humanis Prévoyance Le tiers payant Une carte nominative vous sera remise et vous permettra d obtenir le tiers payant (dispense d avance de frais). Ce service, assurant une prise en charge dans la limite du ticket modérateur, est accessible auprès des professionnels de santé conventionnés suivants : Pharmaciens, Radiologues, Laboratoires et analyses médicales, Auxiliaires Médicaux (Kinésithérapeutes, Infirmiers, Orthophonistes, Orthoptistes), Etablissements hospitaliers, centre de santé (soins externes et hors prothèses dentaires), Fournisseurs de matériel médical (hors optique et auditif), Opticiens, Transporteurs. La validité de la carte est renouvelable chaque année. La carte doit être restituée en cas de perte de droit (cessation du contrat de travail notamment) à l Adhérent ou au Gestionnaire. Noémie Pour la mise en place du système de télétransmission Noémie, vous devez nous fournir la copie de l attestation papier jointe à la carte Vitale et un relevé d identité bancaire. Ce système de transfert des données par le régime de base directement à Humanis Prévoyance vous évite l envoi de décompte de remboursement de la Sécurité sociale. Les remboursements se succèdent donc à 48 heures d intervalle de façon automatique et par virement sur compte bancaire. Votre décompte de régime de base porte la mention «Déjà transmis à votre organisme de prévoyance». Si cette mention n apparaît pas, appelez-nous sans tarder et envoyez-nous le décompte pour remboursement. Vous recevrez ensuite un relevé concernant le remboursement effectué par Humanis Prévoyance. Sont exclus de ce système : les personnes qui ne souhaitent pas en faire partie, les actes bénéficiant du tiers payant, les sommes étant directement remboursées au praticien, les actes non indemnisés par la Sécurité sociale qui bénéficient d un remboursement de notre part (ex. : orthodontie, prothèses dentaires, lentilles non pris en charge). Pour ces derniers, une facture doit obligatoirement nous être adressée. Tiers payant optique Votre contrat prévoit une prise en charge optique. Votre opticien adresse alors une demande de prise en charge au Gestionnaire de ce service (par saisie sur site internet, à défaut par fax). Celui-ci délivre la prise en charge dans les limites des garanties de votre contrat. Tiers payant hospitalisation Avant toute hospitalisation et pour ne pas faire l avance de frais, vous devez demander une prise en charge hospitalière auprès du Gestionnaire. En cas d urgence, précisez à l établissement hospitalier les coordonnées du Gestionnaire : notre service faxera immédiatement une demande de prise en charge auprès de l établissement chargé de vous accueillir. Communiquez tout renseignement utile (numéro de contrat, date d hospitalisation, nom de la personne hospitalisée, numéro de Sécurité sociale, coordonnées de l hôpital ou de la clinique). Service en ligne sur cria.humanis.com Votre espace assuré vous permet : de consulter et suivre vos remboursements en direct, de télécharger vos décomptes mensuels en version électronique, d effectuer une demande de prise en charge hospitalière, de faire part d un changement de coordonnées (situation de famille, adresse, téléphone, coordonnées bancaires), de transmettre un devis dentaire ou optique. Vous y découvrirez également des indications pratiques relatives à l assurance maladie et à la complémentaire santé, ainsi qu un ensemble d informations liées à l actualité du groupe. Pour créer votre espace Assuré sécurisé sur cria.humanis.com : munissez-vous de votre numéro d adhérent que vous trouverez sur votre carte Tiers Payant et sur vos décomptes de remboursements. 13

14 CNN ACCORDS AGRICOLES DU CENTRE L action sociale : une dimension humaine Nos équipes, composées de professionnels de l action sociale, sont à votre disposition en cas de difficultés consécutives à un problème de santé, de handicap ou d invalidité. Au-delà de l écoute et du soutien, elles peuvent selon les situations : orienter vers des organismes compétents pour apporter leur concours à l obtention de droits ou la résolution de difficultés, conseiller sur les démarches à entreprendre, étudier la possibilité d une aide financière, en fonction de votre situation économique et sociale. Ces aides ne sont pas systématiques. Elles ne peuvent en aucun cas être assimilées à un complément des garanties contractuelles. Humanis Service Social N Cristal APPEL NON SURTAXÉ 14 NI-Régime frais de santé des entreprises agricoles / MAJ janvier 2015

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16 Votre interlocuteur Humanis Suivre votre contrat Téléphone : N Cristal APPEL NON SURTAXÉ HUMANIS TSA MONTPELLIER CEDEX 4 internet : cria.humanis.com Direction communication et développement durable JUR HUMANISP Crédit photo : Getty Images Humanis Prévoyance - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale siège social : 7 rue de Magdebourg Paris.