MANUEL SYSTEME DE GESTION DE LA SECURITE

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1 Page 1 MANUEL SYSTEME DE Toute reproduction et communication intégrale ou partielle non autorisée par Air Corsica constitue une contrefaçon sanctionnée par le code de la propriété intellectuelle NOM FONCTION DATE VISA REDACTION I-JEANNE RSMS VALIDATION C-H MATTEI RC CONFORMITE VALIDATION Ph. DANDRIEUX DR La présence du visa dans les cases correspondantes implique qu une version originale signée est conservée par SMS

2 Page 2 HISTORIQUE DES EVOLUTIONS Versions dates Motif d évolution du document V Modification sur fiche organisation du SMS V Intégration SV et FRMS au manuel V Introduction du processus de Worflow Performance en ligne (PEL) V Intégration 1 nouvelle procédure : Traitement des évènements et description processus PEL SMS-PG006 V Introduction du logiciel SAFE pour le FRMS et introduction nouvelle procédure de gestion du Risque Fatigue (Annexe 14) DESTINATAIRES Destinataires Diffusion électronique via intranet GED Dirigeant Responsable (DR) Suppléant DR Désigné Opérations Aériennes (RDOA) Responsable Désigné Entretien (RDE) Responsable Désigné Opérations au Sol (RDOS) Responsable Désigné Formation Equipages (RDFE) Officier Sécurité des Vols (OSV- -FRMS) Dirigeant Responsable ATO et PART147 Responsable Pédagogique (Head of training ATO) Responsable pédagogique PART 147 Responsable Surveillance Conformité (RSC) Destinataires Diffusion papier Ph.Dandrieux Dirigeant Responsable- Président du Directoire H.Pierret Membre du Directoire LISTE DES MOTS CLEFS Système de Gestion de la Sécurité - SMS Système de Gestion du Risque Fatigue - FRMS Diffusion externe : DAC Sud-est : accès GED

3 Page 3 Table des matières MANUEL... 1 SYSTEME DE MANAGEMENT DE LA SECURITE GENERALITES Objet Domaine d application du SMS Champ d application du FRMS Références réglementaires Définitions et abréviations Définitions Abréviations Evolutions POLITIQUE DE SECURITE ET ORGANISATION Engagement du Dirigeant Responsable Organisation Le système de Gestion de la Sécurité Pilotage du SMS La Revue de Sécurité (Safety Review Board) Le Comité de Sécurité (Safety Committee) Le groupe d action pour la sécurité : le GT-SGS (Safety Action group) Le Bureau Sécurité des Vols : le BSV Pilotage du FRMS Coordination avec l ATO Responsabilité en matière de Sécurité Le Dirigeant Responsable d Aircorsica Le Dirigeant Responsable ATO et Part Le Responsable Système de Gestion de la Sécurité Les Responsables Désignés Le Responsable Désigné Opérations Aériennes - RDOA Le Responsable Désigné Entretien - RDE Le Responsable Désigné Opérations au Sol - RDOS Le Responsable Désigné Formation Equipages - RDFE Les Correspondants SMS L Officier Sécurité des Vols Les personnels de la planification et régulation des équipages Les membres d équipage L ensemble du personnel Les instances de pilotage «boucle courte» La réunion hebdomadaire Les réunions Métiers hebdomadaires 26

4 Page Les réunions mensuelles DOA Coordination de la planification des interventions d urgence : ERP (plan de crise AIUTU) Documentation SMS Structure de la documentation sécurité Processus clés en matière de système de gestion Gestion des données SMS et de leurs enregistrements Culture juste et positive de la sécurité GESTION DU RISQUE Les principes de la gestion du risque Collecte et classification des données Le Service d Analyse Des Vols SAV Les comptes rendus d évènements Traitement interne des comptes rendus d évènements La notification des évènements à l Autorité La notification des évènements aux autres contributeurs de la sécurité (aéroports, sous-traitants) Le processus du REX volontaire et spontané L analyse et le traitement des évènements sécurité et les enquêtes sécurité SMS internes Le processus de gestion du risque L identification des dangers L analyse du risque La cartographie des accidents Les modèles d analyse du risque Evaluation des risques et acceptabilité Contrôle du risque Actions immédiates et mesures conservatoires Actions Corrective et préventive (ACP) et plan d actions Les intervenants du processus de gestion du risque Réaction immédiate à un problème de sécurité La gestion du changement Relations avec les autres contributeurs de la sécurité aérienne et gestion des activités sous-traitées Les compagnies aériennes Les sous-traitants Opérations sol Organisme d entretien Organisme de formation Les autres tiers Exploitants d aérodromes Prestataire de service de navigation aérienne ASSURANCE DU MAINTIEN DE LA SECURITE....44

5 Page Objectifs de l assurance du maintien de la sécurité Mesure et suivi de la performance en matière de sécurité Le suivi des actions correctives et préventives sécurité Mesurer le fonctionnement et l efficacité du SMS Les audits conformité du SMS L évaluation du fonctionnement du SMS Les réunions Métiers Les réunions de la DOA Les réunions métiers assistance escales Les réunions métiers OGMN/Part PROMOTION DE LA SECURITE Formation et éducation à la sécurité Formation des intervenants du SMS Objectifs pédagogiques et contenu de la formation Formation «Fatigue» Formation des intervenants du FRMS Formation des personnels navigants Formation des personnels de planification, de logistique et de régulation PN et du CCO Communication Communication en interne Communication en externe LE SYSTEME DE GESTION DU RISQUE FATIGUE (SGS-RF/FRMS) Politique en matière de FRMS La fatigue Définition Fatigue et sécurité des vols Gestion du risque «Fatigue» Processus Articulations du FRMS Interfaces du FRMS avec les outils de gestion Relations avec les autorités de tutelle Règles de bases communes Confidentialité Processus de maintien de la sécurité liée au risque «Fatigue» Promotion du risque «Fatigue»... 57

6 Page 6 1 GENERALITES 1.1 Objet Le Manuel SMS a pour objet de décrire le Système de Gestion de la Sécurité adopté et mis en œuvre par Aircorsica. Il s adresse à tous les acteurs opérationnels d Aircorsica couverts par les règles techniques et procédures applicables au transport aérien. Il décrit les modalités pratiques d exécution du SMS choisi par l entreprise : - La politique de sécurité de l entreprise - L organisation mise en place - Les responsabilités en ce qui concerne la sécurité - Le processus de gestion des risques et les principes utilisés - Les objectifs de performance - Le dispositif d assurance du maintien de la sécurité - La gestion du changement - Le plan de crise AITU (ERP) - Les moyens de promotion de la sécurité Ce manuel est accompagné de 6 procédures SMS qui décrivent les principes, les méthodologies utilisées et modalités, pour assurer la mise en œuvre effective du SMS. 1.2 Domaine d application du SMS Aircorsica assure une exploitation de vols réguliers ou vols spéciaux en utilisant sa flotte en propre ainsi que des compagnies affrétées. Le présent manuel SMS s applique à l ensemble des activités d Aircorsica relevant de la réglementation nationale en matière de sécurité. Le domaine d application du SMS couvre les activités de : - Exploitant de transport public - Maintenance agréée PART Gestion du maintien de navigabilité PART M sous-partie G/I - Activités de formation des personnels navigants (ATO- Part 147) Les agréments réglementaires sont disponibles auprès du secrétariat de la Direction Générale et consultables sur l intranet et la GED Aircorsica. 1.3 Champ d application du FRMS Aircorsica exploite un réseau de lignes régionales et européennes en vols réguliers et en vols saisonnalisés desservant les grandes villes françaises et les métropoles européennes. Ce réseau de lignes s articule autour du concept de «point à point». Ceci se traduit par une exploitation basée sur les critères suivants :

7 Page 7 - Fréquence - Obligations de Service Public - Forte saisonnalité Ce modèle économique nécessite donc de recourir aux repos réduits. Afin de maintenir un niveau de sécurité équivalent à celui prescrit par les réglementations internationales et nationales, Aircorsica a décidé de mettre en œuvre un FRMS qui s applique à l ensemble de ses opérations aériennes comme spécifié dans le chapitre FRMS du présent manuel. 1.4 Références réglementaires Safety Management Manual (SMM) Doc 9859 AN/474 3 ème edition 8 Mai Arrêté du 22 décembre 2008 relatif à la mise en œuvre des systèmes de gestion de sécurité pour les entreprises de transport aérien public et les organismes de maintenance. Instruction du 22 décembre 2008 relative à la prise en application de l arrêté du 22 décembre 2008 relatif à la mise en œuvre des systèmes de gestion de sécurité pour les entreprises de transport aérien public et les organismes de maintenance. Arrêté du 17 aout 2007 relatif aux comptes rendus d évènements et d incidents d aviation civile DGAC/DCS guide de mise en œuvre des systèmes de gestion de sécurité, par les entreprises de transport aérien public et les organismes de maintenance, Révision 2 du 15 novembre Arrêté du 25 mars 2008 relatif aux dispositions à prendre par l Autorité en vue de la mise en œuvre des dispositions relatives aux temps de vol et aux exigences en matière de repos des équipages de la sous-partie Q de son annexe III (EU-OPS). Instruction du 25 mars 2008 prise en application des dispositions relatives aux limitations des temps de vol et aux exigences en matière de repos des équipages de la sous-partie Q de l annexe III (EU- OPS)du règlement (CEE) n 3922/91 modifié relatif à l harmonisation des règles techniques et de procédures administratives dans le domaine de l aviation civile, ainsi qu en application de l arrêté du 25 mars 2008 pris en application dudit règlement et relatif aux dispositions à prendre par l autorité en vue de la mise en œuvre desdites dispositions. Arrêté du 20 mai 2011 relatif à la mise en œuvre de système de gestion de la sécurité pour les organismes de formation des pilotes. OSAC, P Guide de mise en place des systèmes de gestion de la Sécurité-Maintien de Navigabilité. Règlement (UE) n 965/2012 de la COMMISSION du 05 octobre 2012 déterminant les exigences techniques et les procédures administratives applicables aux opérations aériennes conformément au règlement (CE)n 216/2008 du Parlement européen et du Conseil. Règlement (UE) n 83/2014 DU 29 Janvier 2014 fixant les règles d emploi PN à compter du 18 Février Définitions et abréviations Définitions «Accident» : un évènement lié à la préparation ou à l utilisation de l avion, au cours duquel l avion subit des dommages ou une rupture structurale, où une personne est grièvement ou

8 Page 8 mortellement blessée. Dans ce cadre, ne sont pris en compte que les évènements se déroulant dans la Zone d Evolution Contrôlée et résultant du contact direct avec une partie quelconque de l avion, y compris les éléments qui s en seraient détachés. «Assurance de la sécurité» : Ensemble de mesures programmées et systématiques nécessaires pour démontrer de manière adéquate qu un produit, un service, une organisation ou un système offre un niveau de sécurité acceptable ou tolérable. «Atténuation» : mesures tendant à éliminer les dangers potentiels ou à réduire la probabilité ou la sévérité du risque. «Barrière» : tout moyen pouvant prévenir l apparition d un évènement ou protéger de ses conséquences. «Cartographie des risques» : Processus d identification, de hiérarchisation et d évaluation des risques permettant de les positionner sur des échelles afin de les traiter. «Danger» : toute condition, élément, évènement ou circonstance susceptible d engendrer un accident ou un incident grave. «Menace» : évènements ou erreurs qui surviennent indépendamment des actions de l équipage de conduite (environnementales, organisationnelles) «Erreur» : actions ou non-actions de l équipage qui conduisent à un écart par rapport aux attentes et aux intentions initiales de l équipage ou de l organisation «Etat Non Sûr ENS» : Etat réel ou potentiel qui affecte au moins une des barrières existantes, qu elle soit de maîtrise, de récupération ou de mitigation. «Evènement Indésirable EI» : évènement non souhaité au regard des services attendus, se situant juste avant l accident. Il se caractérise par la défaillance de toutes les barrières de maîtrise associées, que cette défaillance ait ou non entraîné un risque réel. Un EI peut-être de nature technique, procédurale ou humaine. «Evènement Ultime EU» : Est un accident ou incident grave au sens de l annexe 13 de l OACI. «Gestion des risques» : la gestion des risques consiste à identifier, analyser les risques puis à les éliminer ou les atténuer jusqu à un niveau acceptable ou tolérable. «Gravité» : Caractérisation des impacts sur la sécurité. «Probabilité» : Dénombrement des occurrences par rapport à une population. Il peut aussi caractériser une estimation de la vraisemblance d un évènement basée sur un jugement d expert. «Risque» : Mesure de la combinaison de deux facteurs, la probabilité totale ou la fréquence d occurrence d une conséquence induite par un danger et la gravité de cette conséquence. «Safety Issue» : Danger repéré dans le cadre de l Analyse des Vols. «Scénarios de risques» : une méthode permettant d identifier et de classer les risques grâce à l application créative d évènements probabilistes et de leurs conséquences. «Sécurité» : situation dans laquelle les risques de lésions corporelles ou de dommages matériels sont limités à un niveau acceptable et maintenus à ce niveau ou à un niveau inférieur par un processus continu d identification des dangers et de gestion des risques. «Sévérité» : les effets possibles d un évènement ou condition de danger, en tenant compte de la situation envisageable la plus défavorable. «Système de Management de la Sécurité» : la dénomination française est le «SMS» pour Système de gestion de la Sécurité. Aircorsica, en tant que détenteur d un CTA, d un agrément

9 Page 9 PART 145, Agrément ATO et Part 147 a fait le choix de n avoir qu un seul système de sécurité, comme le demande la réglementation, et de la sorte, adopte un management global de la sécurité appelé Système de Management de la Sécurité SMS. «Système» : Combinaison d éléments physiques, de procédures et de moyens humains, organisés dans le but de remplir une fonction Abréviations ASR : Air Safety Report ACP : Action Corrective Préventive ATO : Approved Training Organisation BEA : Bureau d Enquêtes et d Analyses BSV : Bulletin de Sécurité des Vols BAV : Bureau d analyse -sécurité des vols BE : Bureau d études (Opérations aériennes) CCO : Centre de Contrôle des opérations CDB : Commandant de Bord CODIR : Comité de Direction CO-SMS : Coordinateur SMS CRC : Compte Rendu Cabine CRE : Compte Rendu Equipage CREM : Compte Rendu Exploitation Maintenance CRM : Cockpit Resource Management CTA : Certificat de Transport Aérien CS : Comité Sécurité (Safety Committee) C-SMS : Correspondant SMS DOA : Direction des Opérations Aériennes DSAC : Direction de la Sécurité Aviation Civile DT : Direction Technique DR : Dirigeant Responsable EI : Evènement indésirable ENS : Etat Non Sûr ES : Evènement Significatif EU : Evènement Ultime ERP : Plan de Crise AIUTU GED : Gestion Electronique de la Documentation GT-SGS : Safety Action Group (SAG) GT-SGS-RF : Safety Action Group Risque Fatigue (FSAG) FH : Facteurs Humains IOSA : IATA Operational Safety Audit M-SC : Manuel de la Surveillance de la Conformité M-SGO : Manuel du Système de Gestion de l Organisation M-SGS : Manuel du Système de Gestion de la Sécurité (M-SMS) OCV : Organisme de contrôle en vol

10 Page 10 OSAC : Organisme pour la sécurité de l Aviation Civile OSV : Officier Sécurité des Vols PEL : Logiciel «Performance en Ligne» PN : Personnel Navigant PNC : Personnel Navigant Commercial PNT : Personnel Navigant Technique PSE : Programme de Sécurité de l Etat RDE : Responsable Désigné Entretien RIT : Rapport Incident Technique SAV : Système Analyse des Vols SGS : Système de Gestion de la Sécurité (SMS) SGS-RF : Système de Gestion du Risque Fatigue (FRMS) RSC : Responsable de la Surveillance de la Conformité RDFE : Responsable Désigné Formation des Equipages RDOA : Responsable Désigné des Opération Aériennes RDOS : Responsable Désigné des Opération au Sol REX : Retour d Expérience RPC : Responsable Plan de Crise RSGS : Responsable Système de Gestion de la Sécurité RSUR : Responsable Sureté SRB : Revue de sécurité (Safety Review Board)

11 Page Evolutions Les évolutions du Manuel SMS ont pour origine une demande de toute entité d Aircorsica ou une modification réglementaire. Toute évolution doit faire l objet d une validation avant sa diffusion par le RSGS/RC et le DR. Les mises à jour sont à la charge du RSGS. Le RSC s assure de la conformité réglementaire du présent manuel au moins une fois par an. 2 POLITIQUE DE SECURITE ET ORGANISATION 2.1 Engagement du Dirigeant Responsable Le Dirigeant Responsable (DR) est le Président du directoire d Aircorsica. Le DR détient la responsabilité globale du SMS et à ce titre, il est chargé d établir et de maintenir un SMS efficace. Le Dirigeant Responsable a la responsabilité finale de toutes les questions relatives à la sécurité. Cet engagement garantit la contribution des différents acteurs, la disponibilité de ressources et une structure organisationnelle et fonctionnelle favorisant l amélioration globale et continue du SMS (Annexe 1) ainsi que l amélioration du FRMS (Annexe 1Bis) Le Dirigeant Responsable fixe les objectifs de sécurité de l entreprise au travers de son engagement de politique générale de sécurité. Le DR demande à ce que cet engagement soit complété par un engagement équivalent signé du Comité exécutif(directoire) et des Responsables désignés (RD) garantissant les principes établis de la Culture «Juste» et «Positive» pour garantir une politique managériale juste et équitable ( ni injustement punitive, ni laxiste), encourager les retours du terrain, promouvoir les bonnes pratiques, procéder à une analyse équitable, et évaluer les impacts sécurité liés aux changements, à tous les échelons de l entreprise Les Responsables Désignés de l entreprise affirment au travers de cet engagement la prééminence de la sécurité, comme un impératif avant tout. (Annexe 3) Afin de promouvoir une culture positive de sécurité au travers de l ensemble des activités opérationnelles, Chaque direction garantit l équilibre et l équité dans la gestion et le traitement des évènements liés à la sécurité : recherche équitable des responsabilités de la structure, de l organisation et le cas échéant des individus.elle encourage la communication systématique et sans délais des compte rendus d évènements ou retours d expériences qui constituent la base indispensable d une gestion proactive de la sécurité. Le DR s assure de la cohérence de la politique sécurité de l entreprise en tant que détenteur de plusieurs agréments. Cette politique est diffusée à l ensemble du personnel d Aircorsica et revue périodiquement afin de l ajuster en permanence à la structure et l activité de l entreprise et aux nouveaux objectifs de sécurité définis. L engagement dûment signé figure dans le Manuel du Système de Gestion de l Organisation (M-SGO) La politique de gestion du Risque Fatigue mise en œuvre à Aircorsica s inscrit dans le cadre général de la politique sécurité de l entreprise. Le Dirigeant Responsable définit la politique sécurité en terme de risque fatigue. Elle est diffusée à l ensemble du personnel navigant ainsi qu au personnel en charge de la planification PN (programmation et élaboration) et de la régulation PN.

12 Page 12 La politique sécurité «Risque Fatigue»est revue périodiquement, afin de s assurer qu elle reste en adéquation avec les changements opérationnels. 2.2 Organisation Le Système de Gestion de la Sécurité Le SMS mis en œuvre par Aircorsica est une organisation structurée du management de la sécurité regroupant les domaines des Opérations Sol, des Opérations Vol, de la Maintenance, du Bureau Sécurité des Vols, de la Sureté et l ATO. Le SMS procède d une politique, de responsabilités définies et de procédures permettant une gestion intégrée des problématiques liées à la sécurité des vols. Le SMS intègre les programmes relatifs à la collecte et à l analyse d informations de sécurité, à la gestion du risque fatigue et aux comptes rendus d évènements. L organisation générale règlementaire du système de gestion et la chaîne de responsabilité figure dans le Manuel du Système de Gestion de l Organisation Pilotage du SMS Le pilotage du SMS repose sur des instances de gouvernance et de pilotage en boucle longue et des instances de pilotage en boucle courte. Les instances, tels que la Revue de Sécurité (Safety Review Board), les Comités de Sécurité (Safety Committee), le GT-SGS (Safety Action Group) et GT-SGS-RF (FSAG) composés des RD et de leurs correspondants SMS, experts métiers pour chacun des secteurs relatif au SMS, du Bureau Sécurité des Vols, sont des instances dites de «boucle longue.» Un calendrier est fixé chaque début d année pour 12 mois et adressé aux membres des réunions. Le SMS s appuie aussi sur les instances de boucles courtes correspondant aux réunions Métiers des secteurs, qui par le biais de leurs correspondants SMS garantissent la remontée les informations ayant un impact sur la sécurité. Le Dirigeant Responsable a nommé un Responsable SMS (RSGS) qui anime et coordonne l ensemble des interfaces transverses. Missions/rôle : La Revue de Sécurité (Safety Review Board) La Revue de Sécurité est l instance au plus haut niveau de gouvernance du SMS. Le RSGS anime et coordonne la réunion. Elle a pour rôle : - Confirmer la Politique Sécurité du DR - Etablir les objectifs globaux - Apprécier l atteinte des objectifs - Analyser les causes de la dégradation de la performance et ses conséquences et mettre en place des mesures de suppression ou de réduction des risques

13 Page 13 - Faire évoluer les orientations en fonction du résultat atteint - Valider l allocation des ressources (Annexe Partie budgétaire de la Revue de Sécurité) Président de la Revue de Sécurité : La Revue de Sécurité est dirigée par le Dirigeant Responsable. Membres de la Revue de Sécurité : Les membres permanents sont : - Le Dirigeant Responsable Aircorsica - Le Responsable Centre de Formation - Les Responsables Désignés, le responsable de la Sureté, le responsable de la Cellule de Crise - L Officier de la Sécurité des Vols - Les chefs de Secteur - Les correspondants SMS et FRMS - Le RSGS et le RSC et les RQ - Le HT de l ATO Réunion/Ordre du jour : La Revue de Sécurité se réunit une fois par an. Le RSGS est chargé de préparer et d organiser la revue. L ordre du jour est validé par le Dirigeant Responsable sur proposition du RSGS. Le compte rendu est archivé par le CO.SGS (GED SMS et PEL Main courante-) Le Comité de Sécurité Corporate (Corporate Safety Committee) Missions/rôle : Le Comité de sécurité corporate est une instance de pilotage du SMS en charge d assister le Dirigeant Responsable dans le domaine de la sécurité. Le comité de Sécurité est tout particulièrement chargé de : - Proposer au DR la politique de sécurité - Fixer les niveaux de sécurité dans les activités opérationnelles - Valider les activités de gestion des risques - Valider les mesures d atténuation proposées par le GT-SGS dans le cadre du processus gestion des risques - Décider des mesures à mettre en œuvre proposées par le GT-SGS suite à l évaluation initiale d un risque lors du processus gestion des risques. - Assurer une surveillance continue : du niveau de performance sécurité des activités opérationnelles, au regard de la politique sécurité et des objectifs définis. de la mise en œuvre de plan d actions lorsque le niveau de performance est dégradé De la mise en œuvre effective et dans les délais appropriés de chaque action de sécurité lié à un évènement, ou danger identifié. De l efficacité des processus SMS et FRMS

14 Page 14 - Veiller à ce que les ressources suffisantes soient allouées en termes de fonctionnement du SMS et de réalisation des objectifs de performance. - Valider les méthodes de promotion de la sécurité - Donner les orientations au GT-SGS. Président du CS : Le CS est dirigé par le Dirigeant Responsable. Membres du CS : Les membres permanents du CS sont : - Le Dirigeant Responsable Aircorsica - Le Responsable Centre de Formation - Les chefs de Secteur - Les Responsables Désignés - L Officier Sécurité des Vols - Les Correspondants SMS et FRMS - Le RSGS, le RSC et les RQ - Les directeurs fonctionnels (DF, DRH, DCOM peuvent être sollicités lors du Comité de Direction suite aux mesures prises et ou proposées en CS. Réunion/Ordre du jour : Le Comité de Sécurité Corporate se réunit six fois par an. Le RSGS est chargé de préparer et d organiser les CS. L ordre du jour du CS est validé par le Dirigeant Responsable sur proposition du RSGS et comprend au minimum : - L analyse des indicateurs de performances sécurité et des écarts par rapport aux objectifs fixés - Le point des actions non soldées - La mesure de l efficacité des processus SMS - Annuellement, la définition des objectifs de sécurité pour l année N+1 - La mesure de la performance du Risque Fatigue - Le point des non conformités règlementaires ayant un impact sur la sécurité des vols. Le Comité de Sécurité peut se réunir pour tout évènement ou risque identifié ayant un impact important sur la sécurité. Compte rendu de réunion : Un compte rendu est réalisé à l issue de la réunion par le RSGS. Celui-ci constitue un document de suivi et est diffusé aux membres du CS, du GT-SGS (SAG). La restitution pour l ensemble du personnel est réalisée au travers de communications à la charge des RD et/ou SMS Corporate si sujets transverses.le compte rendu du CS est archivé par le CO.SGS (GED SMS- et PEL Main courante), charge aux responsables des secteurs de diffuser les enseignements et/ou recommandations. Ces comités de sécurité corporate s appuient sur les «Comité de pôle SMS», réunions décentralisées d étapes (Réunions POLE SMS programmées chaque début année par RSGS).

15 Page 15 - Pole SMS FLIGHT : RD, RDOA, OSV, RDFE, Bureau Sécurité des vols, Responsable Pédagogique ATO, CSMS CAB, C BSV PNC, CSMS OA,RQO et RSMS ( 6 réunions par an) - Pole SMS GROUND : RDOS, adj. DOS, C SMS SOL, cadres SOL,RQO et RSMS (1 réunion mensuelle) - Pole SMS MNT : RDE, C SMS OGMN, et cadres MNT, RQT et RSMS (1 réunion mensuelle) - Pole FSAG (FRMS) : OSV, Responsables Cadre production PN, Planification PN, CSFRMS, C SGS OA, C BSV PNC, RQO, RSGS, DRH (2 réunions au moins par an) Dans ce cadre, les missions des «Pôle SMS» sont les suivantes: - Assurer la gestion des risques et des dangers identifiés dans leurs secteurs - Confirmer les classements des évènements (exposition au risque et criticité) - Confirmer les plans d actions et de maîtrise des risques - Mettre en place un programme de prévention proactif des risques identifiés incluant le management du risque fatigue - Assurer la promotion de la culture et de la politique de sécurité de la compagnie par le retour des informations pour l amélioration de la conscience des risques liés à leurs activités. Une planification est établie par le RSGS en début de chaque année et les créneaux sont réservés dans les calendriers des acteurs concernés Le groupe d action pour la sécurité : le GT-SGS (SAG) Missions/Rôle : Le GT-SGS rapporte au CS et est tout particulièrement chargé de : - Mettre en œuvre le processus de gestion des risques : identifier les dangers et les risques, analyser les risques, établir et proposer le cas échéant des mesures d atténuation au CS et entretenir la cartographie des risques. - Identifier les dangers issus des demandes d actions correctives suite aux non conformités règlementaires. - Surveiller le niveau de sécurité des domaines opérationnels. - Evaluer au travers d audits le fonctionnement SMS et mettre en œuvre les actions d amélioration continue du fonctionnement du SMS. - Proposer, mesurer, vérifier l implémentation dans les délais fixés et suivre l efficacité des actions sécurité. - Proposer la méthode de promotion de la sécurité. - Réaliser, avec le support des activités concernées, les enquêtes relatives à des évènements Sécurité et les études de changement. - Mettre en œuvre le processus gestion du changement - Mesurer et s assurer de la sensibilisation et l implication de tout le personnel en matière de sécurité - Conseiller l entreprise pour la formation sécurité du personnel.

16 Page 16 Membres du GT-SGS : Le GT-SGS est composé de managers et d experts sécurité dans leur domaine respectif. Les membres sont : - Le Responsable SMS, le coordinateur SMS, l assistante SMS. - Les Correspondants SMS des secteurs - le Bureau Sécurité des Vols - l Officier Sécurité des Vols - Les RQ Réunion/Ordre du jour : Le GT-SGS se réunit une fois par mois. Il peut se réunir, sur demande motivée du Dirigeant Responsable ou du RSGS, pout tout évènement ou risque identifié ayant des conséquences sur la sécurité. L ordre du jour de la réunion est établi par le RSGS. Les membres du GT-SGS peuvent soumettre au RSGS des points susceptibles de figurer à l ordre du jour. Les points à l ordre du jour sont : - L examen et l analyse par le modèle (ES/ENS/EI) et, Classement du niveau de risque - L analyse des causes contributrices d une dégradation de la performance et la proposition de mesures d atténuation des risques. - L examen des non conformités règlementaires ayant un impact sur la sécurité. - L examen des plans d actions entrepris, leurs avancements et leur efficacité - L examen des études de gestion des risques menées : identification de nouveaux dangers et EI, calibration des EI et évaluation des risques. - Un point sur les analyses sécurité et les études de changement en cours - Une analyse de niveau de sécurité de l entreprise par rapport au niveau de sécurité défini par le CS - L examen des indicateurs au regard des objectifs définis par le CS et de leur cohérence par rapport aux actions diverses mises en œuvre - Divers Compte rendu de réunion : Un compte rendu est réalisé au travers de l outil PEL par la création d ACP ou de plans d actions (PEL- ACP et ou Main courante) validés en GT SGS. Cela constitue le processus de suivi. Il est accessible aux membres du CS, du GT-SGS, du FSAG, charge aux responsables des secteurs de diffuser les enseignements et/ou recommandations Le bureau d analyse sécurité des vols (BASV) Le Bureau de sécurité des vols est mandaté par le Dirigeant Responsable, pour mettre en œuvre et gérer la politique de prévention des accidents et Sécurité des vols(flight). Il est placé sous la responsabilité de l Officier de Sécurité des Vols qui supervise les activités du SADV et travaille en liaison fonctionnelle avec les services opérationnels de la compagnie. L organigramme du Bureau de Sécurité des vols figure en annexe 2.

17 Page Pilotage du Fatigue Risk Management System (FRMS) Le FRMS est intégré au SMS, et son pilotage est basé sur les mêmes principes que le SGS et placé sous la responsabilité de l Officier de Sécurité des Vols. Comme pour le SMS, le FRMS repose sur les instances des Comité de Sécurité, sur le Groupe d Action pour la Sécurité Fatigue (F-SAG) et sur le GT-SGS. Le groupe d action «Risque Fatigue» : le GT-SGS-RF / F-SAG Missions/Rôle : Le F-SAG est représentatif du personnel de gestion et du personnel opérationnel et à ce titre responsable de la coordination de toutes les activités relatives à la gestion du risque fatigue. Il rapporte au CS et est tout particulièrement chargé de : - Développer, mettre en œuvre et surveiller le processus d identification des dangers liés à la fatigue - Remonter les informations susceptibles d améliorer l analyse du ressenti des PN au risque fatigue. - Procéder à l évaluation du niveau de risque pour chaque danger identifié lié à la fatigue - Développer, mettre en œuvre et surveiller les mesures de contrôle et stratégies d atténuation des risques acceptées par le CS dans le cadre du processus gestion des risques. - En coopération avec les membres du GT SGS développer, mettre en œuvre et surveiller le processus FRMS, basé sur des indicateurs de performance et des objectifs - Participer avec le RDFE à la conception des formations fatigue (objectifs, contenu, etc.) - Développer et tenir à jour la documentation FRMS - Traiter les rapports des personnels navigants relatifs à la fatigue - Réaliser avec le support des activités concernées, les enquêtes relatives à des événements sécurité pour lesquels un risque fatigue a été identifié - Emettre des recommandations au CS pour améliorer le fonctionnement du FRMS - Promouvoir le FRMS Membres du F-SAG : Le F SAG est composé de managers, d experts métiers dans leur domaine respectif. Ils partagent tous la responsabilité de la réduction du risque et de l amélioration de la sécurité. Les membres sont : - L Officier de Sécurité des vols : Pilote du processus FRMS) - Les Correspondants SMS et FRMS - Le cadre -manager de la Production PN - Les experts métiers planification / post planification/ régulation et outil ROCADE - Les Responsables des cellules CRM (si possible) - Le Correspondant BASV PNC - Le RSGS - Le RQO - La DRH

18 Page 18 Réunion/ordre du jour : Le F-SAG se réunit au moins deux fois par an. Il peut se réunir, sur demande motivée du Dirigeant Responsable ou du Responsable Désigné Opérations Aériennes ou de l OSV, pour tout évènement ou risque dont la fatigue a été identifiée comme ayant eu des conséquences sur la sécurité. L ordre du jour de la réunion est établi par l OSV. Les membres du F-SAG peuvent soumettre à l Officier de Sécurité des Vols ou son représentant des points susceptibles de figurer à l ordre du jour. Les points à l ordre du jour sont : - Revoir le processus de gestion des risques et d atténuation - Surveiller les symptômes comportementaux - Contrôler les évènements relatifs à la fatigue Revue des rapports et des REX fatigue des équipages Revue des évènements sécurité (ASR, CRE, FDM, audits ) - Analyser les tendances des indicateurs de performance «Fatigue» - Faire un point sur l efficacité des mesures de défense et d atténuation mises en œuvre - Examiner le nouveau programme des vols (deux fois par an, à chaque changement de programme des vols été/hiver) et les périodes de forte saisonnalité Compte rendu de réunion : Un compte rendu est réalisé à l issue de la réunion par le RSGS. Celui-ci constitue un document de suivi et un rapport à destination du CS. Il est diffusé aux membres du CS, du GT SGS du F SAG Il est archivé dans la documentation SMS par le CO.SGS (GED SMS- et PEL Main courante) Coordination avec l ATO Le système de Management de la Sécurité de l ATO s intègre dans le SMS mis en place au niveau de la compagnie Aircorsica ; l ATO possède aussi une documentation propre qui couvre les activités de toutes les entités qui interviennent directement ou indirectement dans la mise en forme des formations délivrées par l ATO Aircorsica. La politique de management des risques de l ATO fait partie de celle mise en place au niveau Corporate par Aircorsica. Les fonctionnalités propres aux activités opérationnelles de l ATO et de l opérateur SIMU font l objet de manuels spécifiques. (Annexe 4) Fonctionnellement, la coordination avec l ATO d Aircorsica est assurée par la présence des dirigeants de l ATO aux instances communes avec d autres entités opérationnelles. Ainsi le POLE SMS FLIGHT composé des entités opérationnelles présente la particularité d avoir une «structure double». Il comporte une séquence RDFE et une séquence RDOA en présence du responsable pédagogique de l ATO.

19 Page Responsabilités en matière de sécurité Le Dirigeant Responsable Aircorsica Le Dirigeant Responsable est le Président du Directoire d Aircorsica et représente la plus haute autorité en matière de sécurité sur le plan de la règlementation du transport aérien et à ce titre l ultime responsable, rendant ainsi compte auprès du Conseil de Surveillance. Président du Directoire, composé de deux membres, chargés de définir la stratégie de la compagnie, le DR dirige, coordonne et garantit sur le plan opérationnel l ensemble des activités et capacités d actions de la compagnie. Il garantit l allocation des ressources nécessaires au bon accomplissement des activités des Responsables Désignés sur lesquels il s appuie pour assurer la continuité de la supervision. Il est donc le responsable de toutes les questions relatives à la sécurité, en termes de cohérence, de mise en œuvre et de tenue du SMS et du FRMS. Il fournit les ressources humaines et financières pour garantir le bon fonctionnement du SMS global Le Responsable du centre de formation Le Responsable du centre de formation est en charge de la mise en œuvre de la politique Sécurité au sein de l organisation et décline le SMS en s appuyant sur les processus corporate pour garantir l amélioration continue de la sécurité pour les activités concernées. En tant que membre du Comité de Sécurité, il participe au processus de gestion des risques Le Responsable Système de Gestion de la Sécurité Le Directeur de la Sécurité est le responsable du SMS (RSGS au sens de la règlementation). Dans le cadre de ses fonctions et en tant qu unique point focal du SMS, il coordonne, administre et gère le SMS dans l ensemble de l entreprise. Il coordonne la promotion de la sécurité. Le RSGS s assure que les entités qui ont la responsabilité de mettre en œuvre le SMS organisent les structures qu elles jugent adaptées à leur domaine de compétences afin, notamment de : - Déployer la démarche ainsi que la politique sécurité au sein de leurs entités respectives - S assurer de l efficacité des actions de sécurité - S assurer de la sensibilisation et l implication de tout le personnel en matière de sécurité - Participer à la veille des évènements liés à la Sécurité des vols - Assurer les tâches liées à la gestion des risques : recueil, traitement, enregistrement des évènements, études de sécurité, enquêtes internes - Proposer et mettre en œuvre la promotion de la sécurité en s appuyant sur les organisations internes. Le RSGS rend compte au Dirigeant Responsable et propose les grandes lignes de la politique sécurité des vols de l entreprise, en cohérence avec ses orientations stratégiques et son objectif de réduction des risques aériens.

20 Page 20 Il s appuie sur un réseau de Correspondants SMS dans chaque entité, sur le Bureau Sécurité des vols qui conduit le programme de sécurité des vols et prévention des accidents, sur l OSV, les correspondants BSV et la Direction de la Qualité pour la Surveillance de la Conformité Règlementaire. A ce titre, il est tout particulièrement chargé de : - Conseiller le Dirigeant Responsable en termes de politique de sécurité et d objectifs de sécurité - S assurer de la mise en œuvre effective de la politique et des objectifs de sécurité définis par le CS - Elaborer et mettre à jour les procédures relatives au fonctionnement du SMS - S assurer que la documentation sécurité soit à jour - Fournir des rapports d activité du SMS et FRMS (performance, gestion des risques, etc.) au Dirigeant Responsable et aux autres membres du CS - Encadrer les activités de gestion des risques en élaborant des méthodes d analyse et outils, en mettant à jour la cartographie des risques - S assurer que des mesures sont définies en réponse aux évènements sécurité détectés lors du maintien de la sécurité en relation avec les Responsables Désignés - S assurer de l initiation et du suivi des enquêtes sécurité SMS - Mettre en œuvre l activité de promotion de la sécurité - Coordonner et valider les communications sécurité - S assurer que la formation sécurité est mise en œuvre et répond aux standards - Préparer et organiser la tenue des Comités de Sécurité, des GT-SGS, des F-SAG, et de la Revue de Sécurité - S assurer de la coordination du SMS Aircorsica et ceux des tiers Dans le cadre de ses responsabilités relatives au SMS, L Officier de la sécurité des Vols est chargé de mettre en œuvre le FRMS pour le compte du Dirigeant Responsable. Il s appuie sur le correspondant SGS RF et sur le SMS à qui il délègue la charge de coordonner le développement, l administration, et la gestion du FRMS. Il a la responsabilité de s assurer que les tâches et fonctions liées à la mise en œuvre du FRMS sont correctement réalisées et rend compte au Dirigeant Responsable de l amélioration de la performance SGS RF Les Responsables Désignés Le Responsable Désigné Opérations Aériennes - RDOA Par délégation du Dirigeant Responsable, le Responsable Désigné Opérations Aériennes est en charge de la mise en œuvre du SMS ainsi que du maintien de la sécurité au sein de sa direction. Ainsi, il : - Garantit le niveau de sécurité défini par le Dirigeant Responsable au niveau des opérations vol - Suit et contrôle l application des référentiels en matière de sécurité - Veille à l application de la procédure gestion de changement concernant sa direction - Encourage la remontée d informations ayant un impact sur la sécurité des vols - Met à disposition les compétences et les ressources nécessaires de sa direction pour le bon fonctionnement du SMS

21 Page 21 - S assure de la transmission au RSGS de toute information pertinente nécessaire à l accomplissement de ses tâches - Décide et fait mettre en œuvre les actions préventives et correctives sécurité relevant de sa direction - Assure la promotion de la politique de sécurité auprès du personnel de sa direction - Etablit les objectifs de sécurité et les standards de performance en matière de sécurité En tant que membre du Comité de Sécurité, il participe au processus de gestion des risques. Dans le cadre du FRMS, le Responsable Désigné Opérations Aériennes est tout particulièrement chargé de : - S assurer que, pour tous les vols, les outils de planification et de régulation des équipages vérifiant les limitations des temps de vol et de service, et les temps de repos sont programmés conformément aux règles Aircorsica et règlements en vigueur - S assurer que les vols sont planifiés de manière à pouvoir être effectués durant le temps de service de vol admissible, compte tenu du temps nécessaire à la préparation et à la réalisation de ces vols - Mettre à disposition des équipages qualifiés permettant la réalisation efficace des plannings qui minimisent le risque fatigue - S assurer que les plannings PN sont diffusés suffisamment tôt afin que les PN puissent organiser à l avance leurs périodes de repos - Favoriser un environnement qui contribue aux retours d information sur les dangers et incidents relatifs à la fatigue - S assurer de la mise en œuvre les formations «Fatigue» (initiale et maintien des compétences) pour l ensemble des personnels navigants. - Mettre en œuvre des formations «Fatigue» (initiale et maintien des compétences) pour l ensemble des personnels de planification, de logistique et régulation PN - S assurer que les risques liés à la fatigue sont gérés conformément aux référentiels en vigueur - S assurer que les données individuelles relatives à chaque membre d équipage (i.e. temps de vol, service et période de repos) sont conservées pendant la période de deux ans - S assurer que les rapports relatifs aux périodes de service en vol et de repos réduits sont conservés pendant une période de deux ans Le Responsable Désigné Entretien - RDE Par Délégation du Dirigeant Responsable, le Directeur de la Maintenance est le Responsable Désigné Entretien. Il est en charge de la mise en œuvre du SMS et du maintien de la sécurité au sein de sa direction. Ainsi, il : - Garantit le niveau de sécurité défini par le Dirigeant Responsable - Suit et contrôle l application des référentiels en matière de sécurité dans le cadre de l entretien des avions - Encourage la remontée d informations ayant un impact sur la sécurité des vols - Veille à l application de la procédure gestion de changement concernant sa direction - Met à disposition les compétences et ressources nécessaires de sa direction pour le bon fonctionnement du SMS

22 Page 22 - S assure de la transmission au RSGS de toute information pertinente nécessaire à l accomplissement de ses tâches - Décide et fait mettre en œuvre les actions préventives et correctives sécurité relevant de sa direction - S assure que les personnels de sa direction ont suivi les formations sécurité - Assure la promotion de la politique de sécurité auprès du personnel de sa direction - Etablit les objectifs et les standards de performance en matière de sécurité En tant que membre du comité de Sécurité, il participe au processus de gestion des risques Le Responsable Désigné Opérations au Sol RDOS/RSUR/RC Par Délégation du Dirigeant Responsable, le Responsable Désigné Opérations au Sol est en charge de la mise en œuvre du SMS et du maintien de la sécurité sur le périmètre des Opérations Sol, de la Sureté et de la gestion de Crise. Ainsi sur les périmètres désignés, il : - Garantit le niveau de sécurité défini par le Dirigeant Responsable (escales desservies par les vols XK) - Suit et contrôle l application des référentiels en matière de sécurité. - Veille à l application de la procédure gestion de changement - Met à disposition les compétences et les ressources nécessaires pour le bon fonctionnement du SMS - Encourage la remontée d informations ayant un impact sur la sécurité des vols - S assure de la transmission au RSMS de toute information pertinente nécessaire à l accomplissement de leurs tâches - Décide et fait mettre en œuvre les actions préventives et correctives sécurité. - S assure que les personnels ont suivi les formations sécurité. - Assure la promotion de la politique de sécurité auprès du personnel - Etablit les objectifs de sécurité et les standards de performance en matière de sécurité En tant que membre du Comité de sécurité, il participe au processus de gestion des risques Le Responsable Désigné Formation des Equipages - RDFE Le Responsable Désigné formation des équipages adapte, si besoin, les formations des équipages en fonction des données sécurité (analyse SMS ou analyse des vols). Il s assure que l ensemble du Personnel Navigant a reçu une formation sécurité nécessaire à l accomplissement de ses tâches. Il encourage la remontée d informations ayant un impact sur la sécurité des vols. Le Responsable Désigné Formation des Equipages est chargé de la mise en œuvre des formations «Fatigue» pour l ensemble des personnels navigants. En tant que membre du Comité de Sécurité, il participe au processus de gestion des risques.

23 Page Les correspondants SMS Les correspondants SMS sont chargés d assurer la mise en œuvre des activités SMS respectivement dans leur direction en coordination avec les pôles SMS (Copie des attributions et missions dans le manuel des annexes). Les correspondants SMS ont pour missions, dans leur direction opérationnelle respective, de - Encourager et contribuer au processus de remontées d informations dans leurs activités quotidiennes - Collecter les évènements, les enregistrer, les classer, les cartographier en s appuyant sur la cartographie des risques et la matrice de risque qui figure dans le manuel des annexes. - Assurer la promotion de la sécurité - Communiquer au sein de leur direction sur les évènements sécurité (flash, mémo, etc.) - S assurer du maintien de la sécurité (veille day to day), procéder à toute analyse en cas d évènement (enquête sécurité) concernant leur direction et proposer toute mesure corrective à leur Responsable Désigné - Mettre en œuvre le processus gestion du changement, pour tout changement relevant uniquement de leur direction - Surveiller les indicateurs de sécurité de leur direction et remonter au Responsable Désigné toute évolution des indicateurs, procéder à une analyse détaillée et proposer des recommandations. - Surveiller la mise en place effective des actions sécurité correctives et évaluer leurs effets - Faire remonter au RD toute information pertinente nécessaire à l accomplissement de ses tâches - Promouvoir les enseignements et retours d expérience du SMS auprès de leurs équipes L Officier Sécurité des Vols L Officier de Sécurité des Vols (OSV)est le responsable du Bureau d Analyse Sécurité des vols (BASV) et est le responsable du FRMS.. Il est placé sous l autorité hiérarchique directe du Dirigeant Responsable auquel il rend compte. Pour les questions de sécurité, l OSV a un accès direct au Dirigeant Responsable et aux Directions appropriées. Il est autorisé à procéder à des audits de sécurité sur tout aspect des opérations. Il est également autorisé à mener ou à participer à une enquête sur un incident ou un accident. Il jouit d une indépendance totale dans l exercice de sa mission. Il doit recevoir l entière coopération des divers directions ou responsables de l entreprise dans le cadre de ses investigations. L OSV s appuie sur des Correspondants Bureau d Analyse Sécurité des Vols (un par secteur) pour mener et approfondir ses réflexions en termes d analyses et de prévention des accidents quand cela est nécessaire. Ces Correspondants peuvent être des Instructeurs de la compagnie. Dans ce cas, la priorité de leur fonction d instructeur est clairement définie par le DOA. Les Correspondants SV sont désignés par le Dirigeant Responsable sur proposition de l OSV. (Organigramme BASV/Interface SMS dans le manuel des annexes) Dans le cadre de l Analyse des Vols et s ils doivent être concernés par l étude de REX, ils sont de facto soumis à la Charte de Confidentialité en vigueur qu ils auront préalablement signée.

24 Page 24 Les Correspondants BASV PNT (Secteur Airbus et ATR) sont des PNT de la Compagnie. Le Correspondant BASV PNC est obligatoirement un RDC de la Compagnie. L OSV remplit sa fonction au Bureau d Analyse Sécurité des Vols par période de 12 mois renouvelable. L OSV bénéficie de jours administratifs (4 jours minimum par mois + réunions programmées). Un préavis de 3 mois de la part de la Direction ou de la part des intéressés est nécessaire pour mettre fin prématurément aux fonctions de l OSV et de ses Correspondants SV. L OSV s appuie sur un Correspondant SMS Vol pour les missions Analyses de vol, Analyse Sécurité, interface avec le SMS pour enrichir le processus gestion du risque. Ce C.SMS VOL peut intervenir sur des missions transverses à la demande du RDOA, du RDFE et l OSV. L OSV est en lien direct avec le RDFE pour établir et adapter les formations en relation avec les actions du SMS et peut participer aux réunions Instructeurs. L OSV interface avec le RSGS et s appuie sur la fonction Support et Outils du SMS pour compléter le processus d Amélioration de la Sécurité. L OSV est responsable du Programme d Analyse des Vol (Annexe 7) et de la procédure Gestion du Risque fatigue (Annexe14 M-SMS). Il doit en particulier détecter et analyser tout danger latent ou qui pourrait affecter la sécurité de l exploitation des avions de la compagnie. Il doit également maintenir la conscience des dangers chez les navigants, assurer l information sur les risques latents ou immédiats dans les délais les plus courts à la DOA, aux services et autres directions concernées. Enfin, il doit pouvoir vérifier que les mesures correctives décidées ont bien été réceptionnées et effectuées. Pour cette tâche, il peut s appuyer notamment sur le travail effectué par le SMS pour le traitement des Evénements Indésirables, de la réalisation des actions correctives adoptées et de leur efficacité contrôlée en programme de surveillance par la Direction du Suivi de la Conformité. L OSV est le garant du respect de la confidentialité absolue de toute information qui dévoilerait l identité d un équipage dans le cadre de l analyse des vols ou du suivi Risque Fatigue Seul l OSV est habilité à lever l anonymat d un équipage. Aucune information émanant du BSV ou du BAV ne peut servir pour des fins disciplinaires ou d évaluation de compétence individuelle. En tant que membre du Comité de Sécurité, il participe au processus de gestion des risques Il rend compte au Dirigeant Responsable de manière régulière soit au moins 1 fois par mois Les personnels de la planification et régulation des équipages Dans le cadre du FRMS, les personnels de planification et régulation des équipages participent au processus de la production et régulation PN. Et à ce titre, ils sont chargés : - De construire les rotations en fonction du programme défini, en respectant les règles d emploi et le FRMS - D analyser la criticité des activités pouvant impacter la Sécurité des vols

25 Page 25 - De publier les plannings PN dans un délai suffisant, afin que les PN puissent planifier à l avance des périodes de repos - De suivre et de réguler toutes les activités des PN en respectant les règles d emploi et les indicateurs de veille et de performance du risque fatigue définis (Procédure de gestion du Risque Fatigue Annexe 14) - De contrôler la légalité de tous les plannings en cours de réalisation et de chaque nouvelle planification affectée au PN - De remonter toute information utile à l amélioration de la gestion du risque fatigue - De conserver sous format informatique, pendant une période de deux ans les données individuelles relatives à chaque membre d équipage (i.e. temps de vol, service et période de repos) - De conserver sous format informatique, pendant une période de deux ans les rapports relatifs aux périodes de service en vol et de repos réduits Les membres d équipage Dans le cadre du SMS ; les membres d équipages sont tenus de reporter tout évènement et tout écart ayant un impact sur la sécurité en utilisant tous les moyens et supports mis à leur disposition y compris pendant leurs activités de formations et par leur retour d expérience pour contribuer ainsi à l amélioration continue de la sécurité Dans le cadre du FRMS, les membres d équipage sont tenus de : - Ne pas exercer de fonctions à bord d un avion, s ils savent qu ils sont fatigués ou estiment être fatigués, ou s ils ne se sentent pas en état (blessures, prise de médicaments ou autres causes similaires) au point que le vol puisse être mis en danger - Ne pas exercer de fonctions sous influence de substances psychotropes ou alcools) - Faire un usage optimal des possibilités et des installations mises à leurs dispositions pour le repos et d organiser et d utiliser ces périodes de repos à bon escient - S assurer dès réception de leur planning qu ils sont aptes à réaliser leurs activités. - Déclarer à leur responsable tout risque potentiel, s il éprouve des symptômes liés à la fatigue - Reporter les évènements dont ils estiment que la fatigue a pu contribuer à ceux-ci - Respecter la politique Aircorsica de gestion du risque fatigue L ensemble du personnel - L ensemble du personnel Aircorsica en charge des tâches opérationnelles doit : - Exercer ses tâches dans le strict respect de la réglementation en vigueur - Respecter la politique de sécurité définie par l entreprise - Pratiquer la transparence en notifiant tous événements liés à la sécurité - Coopérer si nécessaire aux enquêtes de sécurité en fournissant toute information factuelle et suggestion d amélioration - Faire remonter au SMS toute information pertinente à l accomplissement de ses tâches - Prendre connaissance des enseignements de sécurité diffusés et en tenir compte

26 Page Les instances de pilotage «Boucle courte» La réunion hebdomadaire CCO/DT valide les irrégularités d exploitation et challenge les évènements significatifs retenus par les instances MNT et Opérations aériennes. Cette réunion valide les boucles d actions correctives immédiates prises tout au long de l exploitation et les codes retard associés. Tout évènement relatif à la sécurité est retenu par le CO- SMS présent et rapporté au GT- SMS Les réunions Métiers hebdomadaires au sein des Directions traitent des évènements rencontrés en exploitation, de la classification des évènements significatifs qui sont reportés au SMS par les correspondants SMS et/ou acteurs opérationnels et enregistrés dans la base PEL Les réunions mensuelles de la DOA, réunions instructeurs des secteurs, réunions OPS VOL, commission PN, traitent des sujets relatifs aux exigences règlementaires, des exigences compagnie et les sujets et ou évènements relatifs à la sécurité sont rapportés au SMS par les Correspondants SMS, OSV et ou chefs de secteurs La réunion mensuelle du COMEX : RD, correspondants SMS, RCO, RQT et autres contributeurs à la demande si nécessaire A l issue de ces réunions métiers, chaque correspondant SMS, chaque RC et/ou RD peut, auprès des instances SMS, remonter un constat, rapport, écart ayant un impact sur la sécurité des vols et apporter les mesures appropriées pour l amélioration de a conformité et de la sécurité des Opérations. 2.4 Coordination de la planification des interventions d urgence : ERP (Plan de crise AIUTU) Aircorsica met en œuvre un dispositif de crise qui s applique à l ensemble de l entreprise. Ce plan est sous la responsabilité du RDOS, disponible auprès de tous les responsables concernés.ce dispositif de crise peut être mis en œuvre : - En cas d incident ou d acte illicite survenant à un avion Aircorsica - Lors d évènements survenant en exploitation : grève, crise sanitaire, crise environnementale, difficultés d exploitation, cendres volcaniques, etc. - Lors d incidents techniques significatifs survenant dans le cadre de l exploitation et de situations de crise liées à tout évènement technique ayant un impact significatif sur l exploitation La gestion de crise repose sur : - Une structure organisationnelle de permanence permettant la mise en œuvre du dispositif crise AIUTU, qui s appuie sur : Un manuel Plan de Crise, des procédures et des documents associés Une structure logistique : bureaux, moyens informatiques de communication Des responsabilités dans chaque direction clairement définies

27 Page 27 Des personnels formés et entraînés - Une structure opérationnelle de permanence (CCO) permettant de gérer les crises d exploitation et une structure technique (PCT) permettant de gérer celles liées à des évènements techniques, qui s appuient sur : Des procédures de gestion de crise Une structure logique : le plateau opérationnel et ses moyens Des responsabilités clairement définies Des personnels formés et entrainés Lors de la mise en en œuvre du plan de crise, le Dirigeant Responsable ainsi que la plupart des Responsables Désignés participent de façon active à la gestion de la crise. Afin de faciliter et d évaluer le retour à l activité normale de l entreprise, le processus «gestion du risque» peut être mis en œuvre afin d évaluer les risques potentiels liés à la reprise de l activité. Ensuite, le processus «enquête sécurité» peut-être mis en œuvre suivant la nature de l évènement. 2.5 Documentation SMS Structure de la documentation sécurité La documentation SMS est constituée : - Du présent manuel M-SGS (SMS-M) et de ses annexes, celui-ci est un manuel transverse à l ensemble des activités d Aircorsica à statut réglementaire, qui contient la politique sécurité de l entreprise, les objectifs, les processus clés ainsi que les responsabilités individuelles en matière de sécurité. Le RSGS est responsable de la révision et de la mise à disposition du Manuel SMS et des annexes associées en consultation (GED SMS, et auprès du bureau SGS). A chaque modification, une version complète de manuel est éditée et contient l objet de la révision. - Du logiciel de gestion des risques PEL (Performance En Ligne), dans lequel sont enregistrés et archivés L ensemble des évènements L ensemble des ES/ENS/EI identifiés Les fiches de risque Les données pour les analyses de tendance sécurité, ainsi que pour la sensibilisation à la sécurité Les informations de référence et de contrôle permettant la mesure de l analyse des risques et la gestion des conséquences - Des études de sécurité et de changement réalisées - De l ensemble des comptes rendus des réunions SMS (RS, CS, GT-SGS (SAG), GT SGS RF (F-SAG) La documentation FRMS s intègre dans la documentation SMS. Elle se compose du présent manuel, de la procédure Gestion du risque Fatigue associée (Annexe 14), du manuel d exploitation, des

28 Page 28 programmes de formation et des enregistrements suivis par la DPN, les données relatives aux programmes des vols et aux déviations significatives ainsi que les raisons de ces déviations Les processus clés en matière de système de gestion Pour en garantir un fonctionnement efficace, le SMS s appuie sur : - Des processus de management : Une organisation et des instances spécifiques à chaque entité opérationnelle, dont le pilotage est assuré par le Responsable Désigné concerné et fonctionne sur le principe de subsidiarité. Un principe de transversalité du SMS, considéré par les secteurs comme une entité transverse et invitée permanente avec accès à toutes les informations. Des procédures et notes d organisation citées en annexe dans ce manuel qui constituent l épine dorsale du SMS. - Un processus d amélioration qui s appuie: un logiciel participatif, transverse PERFORMANCE EN LIGNE (PEL) que tous les métiers opérationnels et fonctions supports utilisent pour collecter, enregistrer, analyser et conduire les activités en matière de gestion de la sécurité. Des fonctionnalités sont ainsi assurées à travers l outil : Remonter les évènements et en assurer l accès transverse tout en respectant la politique de confidentialité Partager et analyser de manière transverse des évènements et anomalies détectées, ainsi que les rapports et recommandations d améliorations de la sécurité Gérer les plans d actions Gérer les tableaux de bord de performance Cartographier les risques Peser les risques Archiver les données - Les supports et outils composés de tous les documents nécessaires aux Correspondants SMS et RD dans le cadre de leurs activités SMS sont disponibles dans la GED : Le manuel SMS : Le répertoire des dangers par secteurs : La cartographie des risques corporate : La matrice des risques corporate : La fiche d analyse de sécurité corporate : Les procédures associées : Les annexes (L ensemble de ces outils sont disponibles sous la GED SMS)

29 Page Un processus d échanges sur des sujets impactant la Sécurité des vols par le biais de participations du SMS et SV à des réseaux SV, Bench Mark Compagnies, et coopération avec les Autorités dont les acteurs sont les RD, les experts Métiers, les correspondants SMS dans leurs secteurs Gestion des données SMS et de leurs enregistrements La gestion des données SMS permet de traduire les données opérationnelles en termes d incident sécurité, en informations liées aux dangers. Ces données, analysées et restituées dans leur contexte, sont tracées dans le logiciel PEL. L exploitation de ces connaissances sur les dangers identifiés permet d assurer le maintien de la sécurité. Le RSGS est en charge de l administration et de la mise à jour de la documentation sécurité. Dans le processus gestion du risque, le Coordinateur SGS et/ou les Correspondants SGS procèdent à la mise à jour des données dans le logiciel PEL. Le manuel et l ensemble des procédures SMS sont disponibles dans le répertoire GED SMS. 2.6 Culture Juste et Positive de la Sécurité Une des responsabilités premières de l encadrement Aircorsica est de déployer une culture juste et positive de la sécurité. Cette culture relève du niveau le plus élevé de la direction et se décline vers l ensemble du personnel avec engagement et encouragement.

30 Page 30 La culture de sécurité de Aircorsica repose sur : - La mise en œuvre d une politique et des procédures de sécurité - Des pratiques de sécurité positives favorisant le partage et le retour d expérience - La responsabilité individuelle en matière de sécurité - Une communication permettant la diffusion des informations relatives à la sécurité - Des formations à la sécurité La charte non punitive de Retour d Expérience participe étroitement à cette culture et encourage les remontées spontanées d évènements. Les signatures de la charte figurent en annexe. Et un kit pour les managers est à leur disposition sur la GED. 3 GESTION DES RISQUES 3.1 Les principes de la gestion de risque Ces trois étapes sont déclinées selon une combinaison cyclique d approches réactives, proactives et prédictives. Le processus de gestion du risque est mis en œuvre lors de : - La mise en place du SMS, et réitéré à intervalle régulier pendant les instances de pilotage et de gouvernance du SMS.

31 Page 31 - La détection initiale d un nouveau danger lors du maintien de la sécurité. - Les échanges de communication et/ou de consultation avec les parties tierces et ou autorités compétentes (Informations, Recommandations, Service Bulletins, Best practices, Standards de l industrie ) - Un changement dans les opérations vol ou sol ou de maintenance, d organisation ou de personnel ayant des responsabilités de sécurité (gestion du changement). 3.2 Collecte et classification des données Le SMS mis en œuvre est interfacé avec l ensemble des programmes ou systèmes déjà requis relatifs à la collecte et à l analyse d informations de sécurité. Le recueil des données sécurité issues de ces programmes ou systèmes permet de mettre en œuvre le processus «Gestion du risque» Le Système d Analyse des Vols SAV (Principe PRO ACTIF) Le programme d analyse des vols constitue un élément contributif important du SMS (Procédure SGS PG 002). Dans ce cadre, le SAV est principalement chargé de collecter les données de vol, de déployer un processus d analyse statistique, de réaliser des études de cas, et d apporter une expertise au SMS sur les comptes rendus d évènements. Le BASV transmet au SMS les remontées d évènements classés en ES, ENS et EI contribuant au mode proactif du processus de gestion du risque Le système d analyse des vols applique le principe de la Culture juste et positive Les comptes rendus d évènements Traitement interne des comptes rendus d évènements Les comptes- rendus d évènements (ASR/CRE/CRC) ainsi que les contrôles externes (OCV/SANA/SAFA ) font l objet d un traitement (Réception, Analyse et Actions) dont les modalités sont décrites dans le MANEX A. L ensemble de ces supports est traité au fur et à mesure, par les entités concernées. Les évènements enregistrés et classés SMS par les entités sont revus lors de la réunion GT SGS(SAG) et lors des réunions Métiers de chaque entité. Les comptes rendus d évènements de maintenance concernant un défaut significatif découvert lors d entretien et réparation de l aéronef (RIT/CREM) font l objet d un traitement (Réception, Analyse et Action) dont les modalités sont décrites dans les procédures de maintenance (MOE et MGN). L ensemble des comptes rendus est traité au fur et à mesure par la maintenance et un récapitulatif a lieu lors de la réunion Métiers Maintenance en présence du RDE et des correspondants SMS MNT. Les évènements enregistrés et classés SMS par les entités sont revus lors de la réunion GT SGS(SAG) et lors des réunions Métiers de chaque entité.

32 Page 32 Les comptes rendus d évènements concernant les activités du centre de formation (ATO et PART 147) font l objet d un traitement (Réception, Analyse et Action) dont les modalités sont inscrites dans le manuel ATO et sont traitées au fur et à mesure par les responsables des activités. Les évènements classés SMS par les entités sont revus lors du Comité de sécurité et lors des réunions Métiers de chaque entité. Les comptes rendus d évènements concernant les activités en escale, ou relatives aux marchandises dangereuses, à la Sureté (GRH, incident MD, incident sureté) font l objet d un traitement (Réception, Analyse et Action) dont les modalités sont inscrites dans le manuel des procédures Sol et sont traitées au fur et à mesure par les responsables des activités et un récapitulatif a lieu lors de la réunion Métier Sol. Les évènements classés SMS par les entités sont revus lors de la réunion GT SGS(SAG) et lors des réunions Métiers de chaque entité. Les rapports relatifs aux limitations de temps de vol et de service et retours d expériences liés au Risque Fatigue font l objet d un traitement (Réception, Analyse et Action) dont les modalités sont décrites dans les procédures relatives au FRMS (et Manex A). L ensemble des rapports est traité au fur et à mesure par le BASV et l Officier de sécurité des vols. Une revue de l ensemble des rapports a lieu lors des réunions GT SGS RF (F-SAG). Les évènements classés SMS par les entités sont des instances SMS et lors des réunions Métiers de chaque entité. Lors de la réunion transverse GT SGS (SAG), chaque correspondant SMS fait une présentation des évènements et/ou dangers identifiés et devant faire l objet d un traitement transverse et coordonné du SMS, apporte des éléments d expertise facilitant les analyses SECURITE transverse et rapporte les analyses sécurité traités en boucle métier au GTSGS(SAG) La notification des évènements à l Autorité (Arrêté du 17 Aout 2007 liste et procédures) Deux cas sont à considérer : l évènement s est produit ou est constaté sur un avion en exploitation ou lors d un entretien programmé. - un compte rendu à l Autorité pout tout incident en vol, au sol qui a menacé ou qui aurait pu menacer la sécurité du vol, concernant les opérations en vol, au sol et les éléments techniques de l aéronef. La notification vers l Autorité, de défauts techniques significatifs affectant la sécurité et/ou en rapport avec les codifications définies par l Autorité et découverts lors d entretien et réparation de l aéronef, est définie dans les manuels respectifs : MOE chapitre 2.18 et MGN chapitre 1.8 et Procédure TECH 011/COM La notification vers l Autorité, d évènements en vol significatifs affectant la sécurité et/ou en rapport avec les codifications définies par l Autorité est définie dans le manuel A INC La notification vers l Autorité, d évènements en assistance escale significatifs affectant la sécurité et/ou en rapport avec les codifications définies par l Autorité est réalisée par le secteur Sol disposant de 72 heures pour la transmettre à l Autorité. Le RSGS et l Officier de sécurité des vols sont destinataires internes de la notification.

33 Page La notification des évènements aux autres contributeurs de la sécurité (aéroports, soustraitants) Lorsqu un évènement sécurité survenu sur un avion Aircorsica, une notification est émis par le RSGS ou les Correspondants SMS vers le ou les contributeurs concernés. - ATC : Déclaration de fiche de notification évènement (FNE) - Gestionnaire Aéroport : retour information ou FNE - Sous-traitant en escale : GRH ou équivalent - Compagne aérienne affrétée : ASR CSR ou équivalent Les retours d Expérience spontanés ou REX Le SMS met à la disposition des agents plusieurs outils de reporting et laisse toute latitude aux agents pour utiliser ceux qui leur semblent le plus adaptés à leur organisation. Chaque retour d expérience porté à la connaissance du SMS (via les correspondants SMS ou directement à la fonction SMS fait l objet d un enregistrement (PEL) et d une analyse garantissant la confidentialité du rapport. Ces canaux de reporting, favorisent la confiance et les échanges et doivent être encouragés par les managers dans leurs fonctions opérationnels. Les supports formalisés sont disponibles dans la GED ou via AIRCORSICASAFETY.COM. 3.3 L analyse et le traitement des évènements sécurité et les enquêtes sécurité SMS internes L analyse et le traitement des évènements sécurité sont réalisés dans le cadre de la surveillance quotidienne des opérations aériennes, des opérations d assistance en escale et de maintenance d Aircorsica au sein des directions opérationnelles, puis partagés lors des réunions Métiers, des réunions et du GT SGS(SAG) Si le rédacteur demande une réponse, les Responsables et/ou Correspondants SMS des Entités et ont la charge de la transmettre. Pendant le GT SGS (SAG), il est procédé à une revue des évènements sécurité du mois concernant l ensemble des directions. L objectif principal est d assurer une information transversale des évènements sécurité les plus pertinents, de les classifier (EU/EI/ES/ENS) et de proposer à la (les) direction(s) concernée(s) la mise en œuvre d actions au regard de l appréciation du risque et/ou la classification de l évènement. Si un évènement sécurité est classifié, il peut donner lieu à une analyse, à une enquête, à des actions, et/ou la mise en œuvre du processus «Gestion du risque» en cas d identification d un nouveau danger. (Procédure Evaluation du risque SMS PG-001/ Procédure Enquête interne SMS PG 003) L ensemble des évènements sécurité faisant l objet de mesures(acp) est suivi par le RSGS et les Correspondants SMS au travers d un fichier disponible sous PEL. Une revue des actions, en regard avec leur butée est effectuée lors de la réunion GTSGS(SAG). Les enquêtes sécurité sont réalisées en transverse pour les évènements classés «Incident» : procédure dans le manuel es annexes. Pour les autres évènements les RD et leurs correspondants SMS Métiers ont la charge de

34 Page 34 mener ces enquêtes et de partager en Comité de sécurité leurs recommandations afin de statuer sur leur mise en œuvre de manière coordonnée 3.4 Le processus de gestion du risque Le processus de gestion des risques se décompose en quatre étapes : - Identification des dangers - Analyse du risque - Evaluation du risque - Contrôle et atténuation du risque L identification des dangers Cette première étape consiste, à partir de l analyse de l activité d Aircorsica, des informations issues de la collecte des données, des changements et des données d accidentologie, à identifier l ensemble des dangers afin de déterminer ce que l on ne veut pas voir se produire (Evènement Indésirable). L identification des dangers et de ses composantes est réalisée par les GT SGS (SAG) en combinant des méthodes prédictives, réactives, et proactives. Un danger est «une énergie potentielle» qui reste à l état latent tant qu un élément déclencheur (Etat non sûr ou menace) n est pas constaté. Les différentes sources d identification des dangers sont : Source Interne : Les rapports d évènements : ASR, CRE, CRC, GHR, RIT, CREM, des diverses entités Les enquêtes internes sur des ES menés par les services internes de la compagnie Les enquêtes de sécurité menées par le BEA L analyse des vols Les REX Les REX Fatigue Les REX ATO Les sondages Les audits de conformité et les audits opérationnels internes et externes Les contrôles de qualification type contrôles en ligne et maintiens de compétences constituent une source importante d information sur la capacité des personnels à répondre à une menace ou à gérer ses erreurs Les remontées d information pendant les visites ou check maintenance Le journal de bord CCO et SOL Les comptes rendus de réunions

35 Page 35 Source Externe : Les contrôles OCV, SAFA, Les rapports, publications (BEA-DGAC-EASA-OACI ) Les publications des fondations, associations (Flight Safety F fondation ) Les échanges avec d autres compagnies et ou Autorités. Les conférences, Safety meeting, Safety Day En matière de remontées spontanées d informations, le rôle des managers est primordial. Ils doivent être personnellement impliqués dans l établissement d un climat de confiance et de promotion du Retour d Expérience. Les instructeurs, les managers sont les «communicants» du système de gestion de la sécurité. Afin de maintenir la connaissance des dangers et de pouvoir s y référer, chaque entité identifie, enregistre et tient à jour les dangers auxquels elle est confrontée ou qu elle peut générer dans le processus global de la sécurité «REALISER UN VOL». Par exemple : - Pour les opérations SOL : le danger «Masse et Centrage erronée» et «Arrimage de charge non sécurisée» - Pour la maintenance : le danger «Feu fumée» lié à la probabilité de défaillances des systèmes avion pouvant révéler le danger «Feu Fumée» - Pour les opérations aériennes : Perte de contrôle par action Equipage L analyse du risque La cartographie des accidents La description des familles d accidents en opérations constitue la première démarche de la définition d un modèle de sécurité. Ces familles se rapprochent des standards de l industrie (Taxonomies IATA, OACI et PSE) : FAMILLE DES EVENEMENTS REDOUTES 1 CFIT CFIT 2 PERTE DE CONTRÔLE EN VOL LOCI 3 COLLISION EN VOL MAC 4 COLLISION AU SOL COG 5 SORTIE DE PISTE RWYE 6 DOMMAGE OU BLESSURES EN VOL IDIF 7 DOMMAGE OU BLESSURES AU SOL IDOG 8 FEUX FIRE 9 EXPLOSION EXPL

36 Page 36 (Extrait Revue de sécurité 2014) Les modèles d analyse du risque L analyse du risque a pour objectif, à partir du danger et de l Evènement Ultime déterminés, d identifier l Evènement Indésirable et représenter l enchaînement conduisant à l Evènement Ultime. Cette analyse permet d identifier les fonctions de sécurité qui protègent contre l apparition d un EI et d un EU, et d identifier les Etats Non Sûrs qui sont susceptibles d affecter les fonctions de sécurité. L analyse du risque s appuie sur la méthode développée du BOW TIE qui se déploiera en chez Air Corsica.

37 Page 37 Et déclinée dans une construction BOW TIE : L ensemble des dangers identifiés est référencé sous la forme de cartographie des risques comprenant le répertoire des déclencheurs classé en quatre familles : facteurs humains, facteurs techniques, facteurs règlementaires, facteurs environnementaux. Ces cartographies permettent de classifier (EU/EI/ES/ENS) les évènements sécurité survenus lors de l exploitation ou de l entretien des avions. Un évènement Indésirable est un état caractérisé par la défaillance de toutes les barrières de maîtrise associées, que ces défaillances aient entraîné ou non un risque réel. Il représente la perte de maîtrise d au moins une des fonctions de sécurité suivantes : - Pilotabilité de l avion - Séparation vis-à-vis des obstacles ou autres aéronefs - Innocuité vis-à-vis de l environnement - Intégrité de l avion au sol - Stabilité de l avion au sol - Viabilité au sol de l accès à l intérieur de l avion ou l extérieur de l avion Une cartographie des 66 évènements indésirables est établie et complétée en fonction de nouveaux dangers répertoriés. (Annexe 5)

38 Page Evaluation des risques et acceptabilité L évaluation des risques consiste, à partir de matrices de risques qui intègrent des données de fréquence, d efficacité et de gravité, à évaluer de façon qualitative ou quantitative le risque identifié afin de déterminer son acceptabilité. L acceptabilité du risque est déterminée à partir de la matrice «Acceptabilité du risque» qui comporte une échelle d acceptabilité à cinq niveaux (Accepter (ACCEPT) / Surveiller(MONITOR) / S assurer (SECURE) / Améliorer(IMPROVE) / Stopper(STOP)). Cette matrice permet de déterminer la mise en œuvre ou non des mesures d atténuation ou de contrôle. La matrice de risque est utilisée pour le classement des évènements et les risques. La Matrice de risque Etape 1 : Maîtrise Etape 2 : Récupération La Fréquence de l ENS est : Fréquente Raisonnablement probable Moyenne Peu probable Extrêmement improbable L ENS produit l EI : Jamais Improbable Rare Souvent Toujours La probabilité de l EI est : Fréquente Raisonnablement probable Moyenne Peu probable Extrêmement improbable L EI produit l accident : Jamais Improbable Rare Souvent Toujours MITIGATION Etape 3 : Consolidation Corporate 5 Stop 4 Improve 3 Secure 2 Monitor 1 Accept