Nouveautés dans la prise en charge de l hépatite C La prise en charge en pratique. Dr Vallet-Pichard Hépatologie Hôpital Cochin

Transcription

1 Nouveautés dans la prise en charge de l hépatite C La prise en charge en pratique Dr Vallet-Pichard Hépatologie Hôpital Cochin

2 Traitement de l hépatite C Effets indésirables PEG Interféron Ribavirine

3 Traitement de l hépatite C Effets indésirables Telaprévir PEG Interféron Ribavirine Rash Anémie

4 Traitement de l hépatite C Effets indésirables Telaprévir PEG Interféron Ribavirine Bocéprevir Eruption cutanée Anémie Anémie Dysgueusie

5 Traitement de l hépatite C Effets indésirables Telaprévir PEG Interféron Ribavirine Bocéprevir Rash Anémie Arrêts des traitements 9 à 20% Anémie Dysgueusie McHutchison JG et al, N Engl J Med 2009;360(18): Hézode C et al, N Engl J Med 2009;360(18):

6 Evènements indésirables les plus fréquents liés au traitement par bocéprévir : Essai Respond2 Evènements indésirables (%) Bras 1 (PR48) n=80 Bras 2 (RGT) n=162 Bras 3 (BOC/PR48) n=161 Fatigue Céphalées Nausée Frissons Syndrome pseudo grippal Myalgie Fièvre Anémie Insomnie Dyspnée Prurit Perte d appétit Alopécie Asthénie Toux Diarrhée Arthralgie Irritabilité Bacon et al. AASLD 2010; LB-4

7 REALIZE: EI les plus fréquents survenant chez 25% de patients (Télaprévir) TVR/Pbo phase Eruption cutanée Fièvre Prurit Nausée Insomnie Syndrome grippal T12/PR48 T12(DS)/PR48 Pbo/PR48 Cépahalée Fatigue Diarrhée Toux Asthénie Troubles Anorectaux Anémie Incidence (%) Foster et al; APASL 20117

8 Anémie au cours du traitement par bocéprevir : Résultats de SPRINT-2 Incidence et sévérité de l anémie augmente avec la combinaison boceprevir en comparaison avec traitement standard Hb <10 à 8.5 g/dl Hb <8.5 g/dl Patients (%) BOC RGT BOC44/ PR48 Controle BOC RGT BOC44/ PR48 Controle BOC RGT: boceprevir response-guided therapy; BOC44/PR48: 4-week PR lead-in followed by boceprevir/pr triple therapy for 44 weeks Poordad F, et al. Hepatology 2010;52(Suppl.):402A

9 Anémie au cours du traitement par Telaprevir: Essai ADVANCE Hémoglobine <10 g/dl Hémoglobine <8.5 g/dl Patients (%) EPO: non autorisée T12/PR Contrôle T12/PR Contrôle Jacobson IM, et al. Hepatology 2010;52(Suppl.):427A

10 Prise en charge de l anémie Telaprevir Essais phase 2 et 3 Boceprevir Essais phase 3 Réduction dose Ribavirine 22% 19 22% EPO interdit 41 46% Transfusions Rare (1.6%) --- Arrêt Telaprevir seul: 3% Tout traitement: 0.9% 0 3% 1. Data on file: TVR/DoF/January2011/EMEA01 2. Poordad F, et al. Hepatology 2010;52(Suppl.):402A 3. Bacon BR, et al. Hepatology 2010;52(Suppl.):430A

11 Algorithme d utilisation de l érythropoïetine pour le traitement de l anémie Hémoglobine : < 10g/dL Débuter Néoréocormon U sc/sem pour maintenir Hb> 10 et < 12 g/dl Si Hb augmente de 1 g/dl en 1 semaine ou 2 g/dl en 1 mois Réduire de 50% Suspendre si Hb> 12g/dL Réintroduire EPO si Hb < 10 g/dl Augmenter la dose de Néoréocormon à U sc/s si hémoglobine n augmente pas de 1 g/dl après 4 s En l absence de réponse après 4 semaines arrêter le Néorecormon Adapter les doses de Néorecormon de façon à maintenir Hb> 10 g/dl et ajuster doses de ribavirine si échec

12 Résumé des caractéristiques des rash au télaprévir dans les essais contrôlés de phases 2 et 3 Incidence du rash (%) Incidence du rash (%) > 90% des rash sont considérés comme mineurs ou modérés (N=1346) caractéristiques: (N=764) Typiquement prurigineux et eczématiforme, intéressant une SC <30% Progression du rash est rare (8%) Délai d apparition du rash: Approximativement, 50% des rash débutent dans les 4 premières semaines Mais un rash peut survenir à n importe quel moment pendant le traitement Reported within a special search category Materials/Drugs/AntiviralDrugsAdvisoryCommittee/UCM pdf; TVR/DoF/January2011/EMEA01

13 Classification de lésions cutanées Grade de sévérité des éruptions cutanées Type d éruption Grade 1 (légère) Grade 2 (modérée) Grade 3 (sévère) Localisée associée ou non à un prurit Diffuse 50% de la surface corporelle > 50% de la surface corporelle ou Ulcérations superficielles muqueuses Signes de gravité cutanéo-muqueux (bulles, cocardes ) DRESS syndrome Grade 4 (mise en jeu du pronostic vital) Eruption bulleuse généralisée, Syndrome de Stevens Johnson, Nécrolyse épidermique toxique (NET, Lyell) = SCARS

14 Évaluation de la surface corporelle atteinte 1 paume de main= 1% 9% 9% 1% Ant 18% Post 18% 9% Adulte Surface Bras 9% Tête 9% 18% 18% Cou 1% Jambe 18% Face ant tronc 18% Face post tronc 18% Hettiaratchy S, et al. BMJ 2004;329:101 3

15 Évaluation générale du patient Recherche de critères de gravité - Altération de l état général - Fièvre - Asthénie, anorexie - Adénopathies périphériques - Tolérance hémodynamique: TA, pouls - Œdème de la face - Atteinte des muqueuses: examen des 5 muqueuses - Hyperéosinophilie - Cytolyse hépatique

16 Quand adresser au dermatologue Grade 1 Traitement local Rash Grade 2 Traitement local et avis dermatologue dans les 7 jours et surveillance GESTION PAR HEPATOLOGUE POSSIBLE Data on file: TVR/DoF/ January2011/EMEA01

17 Erup%on cutanée de grade 1

18 Erup%on cutanée de grade 2 Viral-like eruption Pas de lésions muqueuses Pas de vésicules, pas de bulles Pas de fièvre Pas d adénopathies Le traitement doit être maintenu 1- adresser le pa=ent au dermatologue 2- avec un courrier, lui expliquant l importance de maintenir le traitement 3- prescrip=on d un traitement symptoma=que: - Dermocor=coïdes - an=histaminiques Le pa=ent doit être réévalué pour vérifier l absence de signes de gravité associés

19 Erup%on cutanée de grade 2 Eczema-like eruption

20 Quand adresser au dermatologue GESTION PAR DERMATOLOGUE OBLIGATOIRE Rash Grade 3 Avis dermatologue dans les 24 heures SCARs Hospitalisation en dermatologie en urgence Data on file: TVR/DoF/ January2011/EMEA01

21 Erup%on cutanée de grade 3 Le télaprévir doit être interrompu

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23 Quand arrêter le télaprévir Tout arrêt est définitif Grade 1 Pas d interruption Telaprevir Rash Data on file: TVR/DoF/ January2011/EMEA01

24 Quand arrêter le télaprévir Tout arrêt est définitf Grade 1 Pas d interruption Telaprevir Rash Grade 2 Pas d interruption Arrêt si progression des lésions Arrêt ribavirine si absence d amélioration à J7 malgré arrêt télaprévir Data on file: TVR/DoF/ January2011/EMEA01

25 Quand arrêter le télaprévir Tout arrêt est définitf Grade 1 Pas d interruption Telaprevir Rash Grade 2 Grade 3 Pas d interruption Arrêt si progression des lésions Arrêt ribavirine si absence d amélioration à J7 malgré arrêt télaprévir Arrêt immédiat Télaprévir Arrêt ribavirine si absence d amélioration à J7 malgré arrêt télaprévir Data on file: TVR/DoF/ January2011/EMEA01

26 Quand arrêter le télaprévir Tout arrêt du Telaprevir est définitif Grade 1 Pas d interruption du Telaprevir Rash Grade 2 Grade 3 Pas d interruption Arrêt si progression des lésions Arrêt ribavirine si absence d amélioration à J7 malgré arrêt télaprévir Arrêt immédiat Télaprévir Arrêt ribavirine si absence d amélioration à J7 malgré arrêt télaprévir Grade 4 Arrêt définitif de tout traitement Data on file: TVR/DoF/ January2011/EMEA01

27 RESEAU DERMATOLOGUE Définir AVANT la mise en route du traitement le parcours de soin avec le dermatologue référent Communiquer au patient et au médecin traitant les coordonnées du dermatologue référent et du centre de référence des urgences dermatologiques (nuit et WE) Site internet :

28 En pratique Systématiquement AVANT le début du traitement: -Application d un émollient à partir des plis des articulations -savon surgras En l absence de critères de gravité: (Grade 1 et 2) -Dermocorticoïdes (niveau 1 et 2) à posologie progressivement décroissante -Emollient -Anti-H1 si besoin -Bains d avoine pour le prurit

29 Conclusion Anémie Télaprévir et bocéprévir Atteinte cutanée Télaprévir Utilisation de l EPO +++ Surveillance rapprochée de la NFS surtout en début de traitement Diminution des doses de ribavirine? Dans la majorité des cas peu sévère, gérable avec un traitement adapté, permettant la poursuite du traitement Ne pas méconnaître les rares formes graves nécessitant un arrêt immédiat du traitement