Bénéfices associés aux traitements des hépatites virales

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1 Bénéfices associés aux traitements des hépatites virales

2 Hépatites virales chroniques Maladies chroniques du foie dont la cause est curable Indication du traitement = Maladies Chroniques du Foie Actives et fibrosantes Histologiquement prouvées Marqueurs de la réplication virale Objectif du traitement Suppression durable de la multiplication virale! Arrêt de la multiplication virale a-t-il un bénéfice Clinique? Histologique? Sur la qualité de vie?

3 Réduction de la morbi-mortalité

4 Groupe IFN 53/103! Ag HBe 10/53! Ag HBs 51/53! ALAT normales à M12 Groupe contrôle 7/53! AgHBe 0/7! AgHBs Contrôle / IFN < séroconversion HBe < séroconversion HBs < clairance ADN VHB < normalisation ALAT p<0,005

5 Complications groupe IFN 16/103: ascite, ictère, EH, RVO 6 décès 2 TH 15/16 = Ag HBe + survie sans complication Complications groupe contrôle 13/53 4 décès 1 TH Tous Ag HBe + Séroconversion HBe!! survie!! survie sans complication p<0,05 survie

6 Traitement (par IFN) chez patients porteur Cirrhose peu évoluée (child( A) Hépatopathie chronique virale 1-Augmenter la clairance de l antigène HBe 2-Diminuer Risque d évolution vers la cirrhose Complications liées à cirrhose Mortalité Taux de transplantation hépatique

7 But: Traitement améliore malades peu sévères! fibroses évoluées et cirrhoses sévères? Critères d inclusion: Ishak score " patients (suivis sur 5 ans) randomisation 436: lamivudine 215: placebo

8 Lamivudine vs placebo Progression de la maladie ILA, RVO-RVCT, CHC,! 2 points CP,insuffisance rénale, décès 3,4% vs 8,8% p=0,02! 2 points du score Child-Pugh 7,8% vs 17,5% p=0,001 Carcinome hépato-cellulaire 3,9% vs 7,4% p=0,047 2 IR, 5 hémorragies 0 ILA, 0 décès (autre cause)

9 Traitement (par lamivudine) chez patients porteurs d une fibrose avancée ou d une d cirrhose Retarde progression clinique de la maladie # de 50% risque de décompensation sur 36 mois # de 50% risque de CHC sur 36 mois Survenue de mutants YMDD # efficacité du traitement MAIS ne l annule pas

10 AFP! + 4,2 ng/ml! + 20,6 ng/ml CHC! 2/45 IFN!17/45 PBO 5 décès: groupe PBO! 2 CHC p=0,002 p=0, ans + 6 ans CHC! 12/45 IFN! 33/45 PBO Mortalité! 5/45 IFN! 26/45 PBO p<0,001 p=0,003 Nishiguchi et al, Lancet,

11 Bénéfices cliniques des traitements anti-viraux Ralentir la progression de l hépatite chronique vers la cirrhose Diminuer le risque de survenue de complications Prévention CHC +++ Diminuer la mortalité

12 Amélioration histologique

13 But fibrose et cirrhose sont dites «irréversibles» cas décrits de réversibilité! éradication de la cause de l hépatopathie 63 patients avec 3 PBH 17% cirrhose Bonis et al, NEJM, 2000 Evaluation selon l index d activité histologique

14 Evolution de la fibrose à 3,5 ans 60% patients! amélioration 30% patients! stables 10% patients! progression ( tous anciens mutants YMDD) 19/63: fibrose sévère 12/19! amélioration à M24 4/19! aggravation, dont 1! cirrhose 11/63: cirrhose 8/11! disparition de la cirrhose

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16 Traitement (par lamivudine) au long cours # activité nécrotico-inflammatoire Freiner la progression de la fibrose 80% d amélioration chez non mutants 50% d amélioration chez mutants Réversibilité de la cirrhose dans 70% des cas

17 IFN peg + Ribavirine Réversibilité de la cirrhose dans 50% cas Amélioration histologique dans 75% cas Seulement 8% d aggravation histologique

18 Fibrose Amélioration = 20% Stable = 65% Aggravation = 15% Impact sur fibrose 153 patients cirrhose! 75 patients avec réversibilité 1/3 réponse virologique soutenue 1/3 jeunes Tous sous IFN peg + Ribavirine Moins d aggravation de la fibrose si réponse virologique soutenue 7% répondeurs 17% rechuteurs 21% non répondeurs

19 Bénéfices histologiques des traitements anti-viraux Prévenir l aggravation de la fibrose hépatique Améliorer la fibrose hépatique Obtenir une régression de la cirrhose hépatique

20 Bénéfices sur les manifestations extra-hépatiques

21 1-Cryoglobulinémies mixtes et VHC 55-90% des VHC Amélioration chez répondeurs uniquement Clinique: cutanée +++, articulaire Biologique: disparition de la cryoglobulinémie, # IgM et IgG Réapparition de la symptomatologie chez rechuteurs Cacoub et al, GCB, 2002 Misiani et al, NEJM, 1994

22 2-Néphropathies Glomérulaires Néphropathies Glomérulaires membrano-prolifératives = glomérulonéphrites cryoglobulinéliques! effet identique du traitement Néphropathies Glomérulaires extra-membraneuse Lien douteux avec VHC 3-Porphyrie cutannée tardive, Auto-anticorps, Syndrome sec Pas d effet bénéfique du traitement 4-Asthénie 5-Lymphoproliférations malignes,vascularite, thrombopénies AI, arthralgiesmyalgies, prurit Lien douteux avec VHC

23 Amélioration de la qualité de vie

24 Porteurs d une hépatopathie chronique virale Diminution significative de la qualité de vie Avec ou sans cirrhose Diminution plus importante que dans d autres maladies chroniques (DID,HTA, ) Amélioration significative de la qualité de vie chez répondeurs soutenus Arguments ++ pour traiter Malades réfractaires Malades lésions histologiques minimes Bonkovsky et al, HEPATOLOGY, 1999 Desmora et al, GCB, 2003

25 Composante physique Composante psychique # significative de QV p<0,01 Peu de différence si cirrhose HVC / sains Différence significative entre répondeurs et non répondeurs soutenus sur 5/8 paramètres répondeurs / non répondeurs Bonkovsky et al, HEPATOLOGY, 1999

26 Bénéfices des traitements anti-viraux sur la qualité de vie Améliorer le retentissement physique de la maladie Améliorer le retentissement psychique de la maladie Retour à un état de santé exempt de maladie

27 Bénéfices associés aux traitements des hépatites virales Diminuer le risque de survenue de complications CHC +++ Diminuer la mortalité liée à l hépatopathie chronique Ralentir la progression de la fibrose Voire l améliorer (régression de la cirrhose) Améliorer la qualité de vie