Imprimé de demande de subvention

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1 CCAS de Vimoutiers Imprimé de demande de subvention Cet imprimé est à remplir dans le cas d une demande de Subvention exceptionnelle pour la mise en œuvre d un projet ou action spécifique 1- RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS DE L ASSOCIATION NOM DE L ASSOCIATION (En toutes lettres) : SIGLE : Objet social de l association : Adresse du siège social :.. Code postal :.. Commune :.. Téléphone :. Courriel :. Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association : IDENTIFICATION DU REPRESENTANT LEGAL DE L ASSOCIATION Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : IDENTIFICATION DE LA PERSONNE CHARGEE DU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Nom : Prénom : Fonction : Téléphone :. Courriel : 4- VIE DE L ASSOCIATION Membre du bureau PRENOM - NOM Président (e) Vice-Président (e) Trésorier (ière) Secrétaire Date de la dernière réunion de l assemblée générale de l association :..

2 5- DESCRIPTION DU PROJET Intitulé du projet : Présentation détaillée de l action Les éléments suivants devront figurer impérativement dans votre demande : lieu, éléments de faisabilité du projet, nature et portée de la participation des bénéficiaires, ressources humaines mobilisées, résultats attendus, mesures prises pour viabiliser le projet, mode d évaluation envisagées, suites envisagées )

3 6- OBJECTIFS DU PROJET ET IMPACT DE CELUI-CI Dans le cadre de l organisation d une manifestation, préciser le public cible et le nombre de personnes susceptibles de venir. Dans le cadre d une demande d investissement, motiver votre demande. 7- INTERVENANTS ET/OU PARTENAIRES

4 8- MOYENS A METTRE EN ŒUVRE Préciser (locaux, matériel, personnel ) 9- EVALUATION DE REUSSITE Résultats attendus (nombre de participants, rayonnement local, partenariat )

5 10- FINANCEMENT DU PROJET Selon le type de projet, le versement de la subvention correspondante pourra être fractionné en fonction de son avancement, afin de contrôler la bonne réalisation des objectifs définis. DEPENSES RECETTES Postes de dépenses Montant TTC Sources de recettes Montant TTC Acquis (A) ou en cours (EC) TOTAL TOTAL L'association sollicite une subvention de Joindre les justificatifs des partenariats financiers annoncés Le budget prévisionnel devra impérativement être signé par le ou la Président(e) Le plan de financement devra être équilibré en dépenses et en recettes

6 11- ATTESTATION SUR L HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le mandataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e) (Nom Prénom),.. représentant(e) légal(e) de l association, - Certifie que l association est régulièrement déclarée ; - Certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; - M engage sans réserve à reverser le montant de la subvention à la collectivité me l ayant octroyée dans l éventualité où celle-ci ne serait pas utilisée conformément à l objet déclaré dans la présente demande. - Demande de subvention exceptionnelle de :.. ; - Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou postal suivant i : Nom du titulaire du compte :. Banque ou centre :.. Domiciliation : Code banque/etablissement Gode guichet Numéro de compte Clé RIB/RIP Fait, le à. Signature ATTENTION Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues au code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. i Fournir un RIB